張琴霞，張海福，呂群

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015）

無肌病性皮肌炎（ADM）是一種結(jié)締組織病，而間質(zhì)性肺病（ILD）是其常見的肺部并發(fā)癥。目前，以間質(zhì)性肺病為首發(fā)表現(xiàn)的無肌病性皮肌炎報道在國內(nèi)相對少見，易誤診漏診。本文報道1例，并對相關(guān)文獻進行歸納分析，以提高對該病的認識。

1 病例介紹

患者 女，66歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰、氣促5個月，加重伴額部及眶周紅斑3天”于2019年3月就診。5個月前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，伴活動后胸悶氣促，外院查胸部CT示：兩肺下葉間質(zhì)性病變，診斷為“間質(zhì)性肺病”，當(dāng)時未予特殊治療。近3天來氣急加重，伴咳嗽咳痰，以干咳為主，同時出現(xiàn)雙側(cè)額部及眶周紅斑（圖1A），雙手十指關(guān)節(jié)紅腫（圖1B），無瘙癢，無頸部及四肢肌無力。既往體健，曾于石棉廠工作20余年，退休3年；否認吸煙及飲酒史。體格檢查：體溫36.4℃，心率86次/min，呼吸 19次/min，血壓 143/87mmHg。神清，口唇無紫紺，雙側(cè)額部及眶周紅斑，雙手十指關(guān)節(jié)紅腫，壓之不褪，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及velcro啰音，心律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫，無杵狀指，四肢肌力及肌張力正常。實驗室檢查：白細胞4.20×109/L，中性粒細胞百分數(shù)73.6%，SCRP＜5.00mg/L；血凝常規(guī)、大小便常規(guī)未見異常；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶無殊；透明質(zhì)酸418.00ng/mL（正常值＜100ng/mL）；癌胚抗原（CEA）4.16ng/mL（正常值＜5.00ng/mL），糖類抗原 153 35.40U/mL（正常值＜31.30U/mL）； IgE 150.00IU/mL （正常值＜100IU/mL）；抗中性粒細胞胞漿抗體、自身抗體及抗可溶性抗原抗體均無殊；肌電圖未見異常，無肌源性改變；肺功能示彌散功能明顯下降。胸部CT示：雙肺間質(zhì)性肺炎，牽拉性支氣管擴張，雙側(cè)胸膜增厚 （圖2A）。特發(fā)性炎性肌病譜結(jié)果示：抗MDA5抗體陽性。為進一步明確間質(zhì)性肺炎的病理類型，在全麻下預(yù)置球囊后行支氣管鏡下冷凍肺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：左下葉外基底段肺組織慢性炎癥伴間質(zhì)纖維增生明顯，淋巴、漿細胞浸潤（圖3）。最終診斷為無肌病性皮肌炎伴間質(zhì)性肺?。ˋDM-ILD）。住院期間予甲基強龍針40mg，1次/d；他克莫司2mg，2次/d；環(huán)磷酰胺 0.4g，1次/2周，以及免疫球蛋白注射，患者氣促及咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。出院后予乙酰半胱氨酸 400mg，3次/d；他克莫司2mg，2 次/d；甲基強的松龍 16mg，2 次/d；環(huán)磷酰胺0.4g，1次/2周；口服治療。1個月后皮疹逐漸消退，復(fù)查胸部CT示雙下肺基底段磨玻璃影滲出較前有所吸收（圖2B）。末次（2020年3月10日）CT復(fù)查示雙肺間質(zhì)性病變較前明顯改善（圖2C）。

2 討論

皮肌炎（DM）是指原因不明的彌漫性特發(fā)性炎性肌病，多發(fā)于女性。而臨床無肌病性皮肌炎（CADM）是其中一種特殊亞型，約占DM的20%，臨床以皮膚損害為主，表現(xiàn)為向陽征、Gottron征、背部披肩征、頸前“V”字征、甲周紅斑等，皮膚病變發(fā)生后2年內(nèi)可無近端肌肉受累表現(xiàn)，并且病程初期實驗室檢查、肌電圖和肌肉活檢均無異?；蛑挥休p微異常[1]。CADM常伴有多臟器損傷和腫瘤，其中呼吸系統(tǒng)受累以間質(zhì)性肺?。↖LD）最為常見，與其他炎性肌病相比，CADM患者發(fā)生ILD的風(fēng)險更高，發(fā)生率約為10%～50%[2]。合并有ILD的CADM患者往往預(yù)后較差，其中位生存期為10.2個月，6個月存活率僅為40.8%[3]。該患者存在典型的向陽征、Gottron征等皮膚病變，無肌無力、肌痛表現(xiàn)，肌電圖、肌酶等未見異常，ADM診斷明確。

圖1 無肌病性皮肌炎合并間質(zhì)性肺病典型皮膚損害。1A：雙側(cè)額部及眶周紅斑（向陽征）；1B：雙手十指關(guān)節(jié)紅腫，壓之不褪（Gottron征）。

圖2 歷次CT檢查肺部表現(xiàn)。2A：2019年3月25日雙肺間質(zhì)性肺炎，牽拉性支氣管擴張，雙側(cè)胸膜增厚；2B：治療1個月后（2019年4月29日），雙下肺基底段磨玻璃影滲出較前有所吸收；2C：治療1年后（2020年3月10日），雙肺間質(zhì)性病變較前明顯改善。

圖3 支氣管鏡下冷凍肺活檢術(shù)病理結(jié)果。3A：支氣管鏡下冷凍肺活檢術(shù)后樣本大體觀。3B：病理結(jié)果示：左下葉外基底段肺組織慢性炎癥伴間質(zhì)纖維增生，淋巴、漿細胞浸潤。 （HE×100）

DM-ILD最常見的組織學(xué)類型為非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP），占活檢確診病例的60%～80%，HRCT顯示雙下肺及胸膜下分布為主的對稱性磨玻璃影，網(wǎng)狀陰影和牽拉性支氣管或細支氣管擴張，很少或無蜂窩形成[4]。本例以咳嗽咳痰伴氣促為首發(fā)表現(xiàn)，胸部影像學(xué)提示間質(zhì)性肺炎，需進一步明確其具體病因。肺活檢是診斷ILD的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于鑒別特發(fā)性與繼發(fā)性ILD以及感染、腫瘤和過敏等疾病。經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢術(shù)作為診斷彌漫性肺疾病的一項新技術(shù)，對ILD的病因診斷率達80%[5]，是明確本例病理類型的最佳選擇，以便早期以最佳治療進行方案。本例肺活檢病理診斷為NSIP，結(jié)合胸部影像學(xué)及抗MDA5抗體陽性，故診斷為ADM-ILD。值得注意的是，經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管肺泡灌洗和活檢以及冷凍肺活檢等操作均可能導(dǎo)致ILD急性加重[6]，目前學(xué)界對于ADM-ILD的肺活檢技術(shù)仍存在爭議。

抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（MDA5）抗體被認為是ADM的特異性抗體，不僅與皮膚病變的發(fā)生有關(guān)，而且可通過引起肺血管內(nèi)皮損傷及促纖維化細胞因子表達增加而增大ILD的發(fā)生風(fēng)險[7]?？筂DA5抗體陽性的ADM患者大多病情危重，因為該類患者更易發(fā)展為快速進展型間質(zhì)性肺?。≧P-ILD），在短期內(nèi)迅速發(fā)展為難以糾正的呼吸衰竭，預(yù)后極差。有報道稱伴有RP-ILD的CADM患者死亡率高達45%～60%[8]。研究表明，抗MDA5抗體診斷DM/ADM-ILD與DM/ADM RP-ILD的靈敏性分別為47%與83%[9]，這提示抗MDA5抗體可作為診斷與預(yù)測ILD發(fā)生的良好指標(biāo)，尤其是RP-ILD。

以非特異性肺部病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，后出現(xiàn)皮膚損害的患者，需要考慮ADM-ILD的可能。應(yīng)盡早完善免疫學(xué)檢查、肌炎相關(guān)抗體等檢查，以指導(dǎo)診治。而對于確診肌炎的患者在進行初步評估和隨訪時，均應(yīng)常規(guī)進行ILD的篩查，至少進行1次胸部X線和肺功能檢查，高度警惕并發(fā)RP-ILD。