郇通，周虹，李巧云

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是一種具有骨骼肌分化傾向的原始間葉性肉瘤，屬于惡性軟組織腫瘤中常見疾病，尤其是在青少年人群，特別是15歲以下兒童中為最為常見的惡性軟組織肉瘤之一。根據(jù)腫瘤的臨床特點、組織學(xué)形態(tài)及分子遺傳學(xué)特征，分為胚胎性橫紋肌肉瘤（ERMS）、實體型腺泡狀橫紋肌肉瘤（ARMS）、多形性橫紋肌肉瘤及其他特殊類型。其中，ARMS往往預(yù)后更差。本文報道1例發(fā)生于肛門的ARMS，復(fù)習(xí)組織形態(tài)學(xué)及免疫組化特點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻以幫助鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本例為女性，21歲。因“發(fā)現(xiàn)肛旁腫物半月余”于2018年9月收治本院，無疼痛、便血、發(fā)熱、畏寒等。查體：肛周觸及腫塊，最長徑約4cm，活動度欠佳，質(zhì)地硬。B超提示肛周不均質(zhì)回聲團，大小 4.0cm×3.5cm×2.5cm，首先考慮“炎性包塊”。行肛周腫塊切除術(shù)，術(shù)中見腫塊位于肛門直腸左后方，大小約5.0cm×4.0cm×5.0cm，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬，邊界尚清，與肛門括約肌密切相關(guān)，深度達肛提肌水平。術(shù)后病理診斷：肛門實體型為主的ARMS，后行肛周腫物擴大切除術(shù)，術(shù)后行VAC方案定期化療12次，隨訪20個月患者一般情況尚可。

1.2 方法 標本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定24小時后多部位2～3mm厚度取材。經(jīng)常規(guī)石蠟包埋后，4μm切片并行HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法。 檢測一抗為：MyoD1、Desmin、ALK、Vimentin、CgA、CK、Cam5.2、Syn、LCA、CD3、CD20、HMB45、Melan-A、S-100、Myosin、CD99、Ki-67，抗體試劑盒均來自DAKO公司。判讀結(jié)果參考試劑盒說明。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 送檢標本為灰紅色不規(guī)則組織一塊，大小4.0cm×4.0cm×3.0cm，切面肉質(zhì)感、灰白、質(zhì)中。

2.2 鏡檢 腫瘤細胞以實性片狀、巢團狀分布為主（圖1A），部分區(qū)域呈腺泡狀結(jié)構(gòu)（圖1B）?？梢娔[瘤細胞穿插于肌間生長和脂肪浸潤。實性區(qū)域腫瘤細胞呈圓形、卵圓形及多邊形，核漿比例增大，間質(zhì)見纖維血管分隔。腺泡狀結(jié)構(gòu)區(qū)域，腫瘤細胞胞漿透明或淡染，部分細胞核大深染，核分裂象多見，瘤巨細胞可見（圖1C）。未見明確的胞質(zhì)嗜酸性的橫紋肌母細胞。

2.3 免疫組化 Desmin、MyoD1、ALK彌漫強陽性 ，Vimentin 陽 性 ，CgA 散 在 少 許 陽 性 ，CK、Cam5.2、Syn、LCA、CD3、CD20、HMB45、Melan-A、S-100、Myosin、CD99 均為陰性，Ki-67 增值指數(shù) 30%（圖2）。特殊染色PAS散在陽性。

3 討論

3.1 臨床與病理特征 ARMS多發(fā)生于青少年（10-25歲），約占RMS的 31%，發(fā)病率在 RMS亞型中居第二。男：女比例1.2～1.3：1，男性發(fā)生率略高。需要注意的是，ARMS也可發(fā)生于成人，甚至在45歲以上中老年患者也可見到[1]。成人與兒童、青少年相比預(yù)后更差[2]。腫瘤發(fā)生部位以四肢深部軟組織多見，其次為頭頸部、軀干、盆腔和腹膜后。腫塊大多生長迅速，與骨骼肌密切相關(guān)。肉眼觀察，腫瘤與周圍界限不清，切面肉質(zhì)感，灰白或灰紅色，質(zhì)地中等。腫瘤大小平均7cm，可伴有出血、壞死。本例為女性，發(fā)病年齡為21歲，符合常見發(fā)病年齡。但本例腫瘤發(fā)生于肛門，屬于較少見部位。臨床初步診斷因缺乏觀察手段容易漏診和誤診，需結(jié)合病理診斷。本例鏡下為大片實性區(qū)域，腫瘤細胞呈圓形、卵圓形，有纖維血管分隔。部分區(qū)域呈典型的腺泡狀結(jié)構(gòu)，以透明細胞或嗜酸性淡染細胞為主。最終診斷為實體型為主的ARMS。ARMS免疫組化特點為表達肌源性標記物：Desmin、MyoD1及Myosin和Myogenin陽性，部分患者還可表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記（CD56、CgA）[1]，本例CgA 也呈現(xiàn)少許陽性表達。

圖1 腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。 1A：腫瘤呈實體巢團狀區(qū)域（HE×100）；1B：腫瘤呈腺泡狀區(qū)域（HE×200）；1C：腫瘤部分區(qū)域可見核分裂像及瘤巨細胞（HE×400）。

圖2 免疫組化表現(xiàn)。 2A：Desmin 陽性（En Vision×400）；2B：MyoD1 陽性（En Vision×200）；2C：ALK 強陽性（En Vision×200）；2D：CgA 散在陽性（En Vision×400）。

3.2 鑒別診斷 本例ARMS鏡下特點為圓形、卵圓形及多邊形腫瘤細胞，以實性片狀、巢團狀結(jié)構(gòu)為主，伴纖維血管分隔。主要需與“小圓藍”類腫瘤[EWing/pPNET、神經(jīng)母細胞瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細胞瘤（DSRCT）及小細胞癌]和淋巴瘤相鑒別。部分腫瘤細胞嗜酸性淡染或透明細胞樣，呈腺泡狀結(jié)構(gòu)。這一組織學(xué)特點需與透明細胞肉瘤（CCS）、腺泡狀軟組織肉瘤（ASPS）相鑒別。另外，由于發(fā)生于肛門，部分區(qū)域細胞異型性大，核不規(guī)則，核分裂象多見，需與無色素性惡性黑色素瘤鑒別。另外，本病主要與以下疾病進行鑒別：（1）EWing/pPNET EWing/pPNET。鏡下形態(tài)除與ARMS相似的細胞形態(tài)及結(jié)構(gòu)外，Homer-Wright菊形團結(jié)構(gòu)常見，另外在少數(shù)腫瘤中也可呈現(xiàn)器官樣結(jié)構(gòu)、腺泡狀結(jié)構(gòu)、血管瘤樣結(jié)構(gòu)等。除形態(tài)特點外，EWing/pPNET也常發(fā)生于青少年，但發(fā)生部位往往在脊柱旁、胸壁、臀部、大腿上方、肩部和上肢等。免疫組化特點：常表達Vimentin和CD99。細胞遺傳學(xué)異常：t（11：22）（q24；q12）易位產(chǎn)生的 EWS/FLI-1融合蛋白檢測率高達85%，具有診斷價值[3]。（2）神經(jīng)母細胞瘤。神經(jīng)母細胞瘤從發(fā)病年齡上看，常發(fā)生于嬰幼兒，85%患者發(fā)生在5歲之前。部分患者具有家族病史，屬于常染色體顯性遺傳。常見發(fā)病部位位于腹膜后/腎上腺髓質(zhì)、腹腔、胸腔/縱隔等。形態(tài)上根據(jù)分化程度分為未分化、低分化和分化型三種。其中未分化和低分化形態(tài)與ARMS類似，但瘤細胞胞核染色質(zhì)往往呈粉塵狀。部分區(qū)域可見神經(jīng)纖維網(wǎng)和（或）Homer-Wright菊形團。免疫組化瘤細胞表達NSE、CgA、Syn、CD56等神經(jīng)內(nèi)分泌標記，呈彌漫強陽性表達。本例中CgA出現(xiàn)散在陽性特點，但Syn表達陰性。ARMS部分病例神經(jīng)內(nèi)分泌標記可表達陽性，因此，對于神經(jīng)內(nèi)分泌陽性的類似鏡下特點的軟組織腫瘤需要確定是否為ARMS。神經(jīng)母細胞瘤常見MYCN基因擴增、TrkA（酪氨酸激酶）過表達。MYCN擴增與患者預(yù)后呈負相關(guān)[4]，而TrkA過表達與預(yù)后呈正相關(guān)[5]。（3）DSRCT。常發(fā)生于腹腔和盆腔的高度惡性小圓細胞腫瘤，青少年和兒童多見。鏡下見小圓形瘤細胞呈巢狀分布，被纖維結(jié)締組織分隔。因其具有多向分化，免疫組化表達多種分化方向的標記物。上皮性標記CK、EMA，間葉成分標記波形蛋白（vimentin）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、肌源性標記desmin，上述標記物均可表達。其中desmin陽性表達特點與ARMS相比，前者通常為核周點狀分布而后者為核陽性，具有特異性診斷價值。細胞遺傳學(xué)特點大部分 DSRCT 患者常有 t（11：22）（p13；q12）易位，EWS-WT1 融合基因的表達[6]。（4）CCS。為一種具有色素細胞分化的軟組織腫瘤。多發(fā)生于青年人，好發(fā)于四肢末端，常見于足、踝關(guān)節(jié)，腫瘤細胞多呈透明細胞樣，巢狀、片狀分布，與ARMS相比，部分區(qū)域細胞可有色素顆粒。免疫組化與惡性黑色素瘤表達類似：S-100、HMB45、MalenA彌漫陽性。大多數(shù)CCS 患者存在 t（12：22）（q13；q12）易位，產(chǎn)生 EWSATF1 融合基因蛋白表達陽性[7]。（5）ASPS。好發(fā)于青少年，年齡中位數(shù)為25歲。腫瘤多位于四肢、軀干，尤其是大腿和臀部。鏡下特點：瘤細胞排列成器官樣或腺泡狀結(jié)構(gòu)，瘤細胞胞質(zhì)多嗜酸性，也可透亮淡染。胞質(zhì)內(nèi)?？梢娞卣餍缘哪褪艿矸勖傅尼槧?、棒狀結(jié)晶物。免疫組化表達TFE3，也可表達 desmin，MyoD1（胞質(zhì)染色陽性），但不表達myogenin。特殊染色PAS陽性。ASPS常見der（17）t（X：17）（p11.2；q25）的突變，產(chǎn)生 ASPL-TFE3 基因融合，具有較高的特異性和診斷價值[8]。

綜上，免疫組化及基因檢測對于鑒別診斷幫助較大（表 1）。一線抗體首選 CK（AE1/AE3）、Vimentin，然后根據(jù)一線抗體表達情況進行二線抗體的選擇，詳見表2。最終為形態(tài)學(xué)觀察提供診斷思路。

3.3 細胞和分子遺傳學(xué)特點 80%ARMS可發(fā)生融合基因突變，其中 60%發(fā)生 t（2：13）（q35；q14）的突變，造成PAX3-FOX01融合基因形成；另外20%發(fā)生 t（1：13）（q36；q14）的突變，造成 PAX7-FOX01融合基因形成[9]。PAX3基因和PAX7基因同屬于PAX基因家族，PAX基因家族具有編碼MyonD和myogenin轉(zhuǎn)錄因子的功能。因此，在ARMS患者中幾乎全部可以檢測到MyonD或者myogenin的蛋白表達。正常生理狀態(tài)下，PAX3及PAX7基因在骨骼肌分化初期會表達，隨著分化的成熟，其表達程度在下降。而FOX01基因具有編碼促進生長發(fā)育及組織分化成熟的轉(zhuǎn)錄因子的能力。PAX3/PAX7-FOX01融合基因蛋白除了兼有上述各個基因作用外，還可以通過調(diào)控相關(guān)mRNA，抑制DNA甲基化，進而促進細胞增殖、轉(zhuǎn)錄因子的高表達以及造成多倍體形態(tài)[10]。多種經(jīng)典的腫瘤通路在ARMS中同樣存在作用。研究發(fā)現(xiàn)，PI3K-AKT信號通路通過活化信號蛋白AKT發(fā)揮其磷酸化功能，進而通過磷酸化修飾多種酶、轉(zhuǎn)錄因子等調(diào)節(jié)細胞分化和增殖。約有40%的ARMS患者存在PI3K-AKT信號通路的持續(xù)激活[11]。另有研究表明，Hedgehog信號通路可以通過Hedgehog蛋白與該信號通路中的PTCH跨膜蛋白相結(jié)合，然后激活SMOH跨膜蛋白，進而通過一系列細胞內(nèi)的復(fù)雜磷酸化等修飾過程，最終使細胞增殖失去抑制，促進腫瘤發(fā)生、發(fā)展[12]。

表1 ARMS鑒別診斷要點

表2 抗體選擇在ARMS鑒別診斷中的應(yīng)用

3.4 生物學(xué)行為、治療及預(yù)后 研究報道，PAX7-FOX01融合基因患者預(yù)后往往優(yōu)于PAX3-FOX01基因患者，前者4年生存率可達77%，后者僅55%。此外后者常發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，以骨髓轉(zhuǎn)移多見[13]。ARMS往往采用綜合治療，針對原發(fā)灶的手術(shù)根治、病灶部位的局部放療及隨后的系統(tǒng)化療是常規(guī)治療手段?；熕幬铿F(xiàn)階段主要采用VAC方案（長春新堿、達托霉素及環(huán)磷酰胺）。通過研究該疾病的分子生物學(xué)發(fā)生機制，為臨床靶向治療提供了更多依據(jù)。在ARMS融合基因患者中，存在DNA被抑制甲基化的現(xiàn)象。基于此，DNA甲基轉(zhuǎn)移酶和組蛋白去乙?；敢种苿┛梢杂米鬏o助治療[14]。此外，臨床實驗報道，在患有ARMS的小鼠模型中，給予二甲雙胍、維甲酸及塞來昔布（Celecoxib）治療可有效緩解甚至抑制ARMS腫瘤生長速度[15]。針對PI3K-AKT信號通路在ARMS發(fā)生、發(fā)展中的作用，在腫瘤細胞系及患病動物模型中，AKT相關(guān)抑制劑（PKC412等）顯示出較強的抑制腫瘤生長的作用[16]。ALK（間變性淋巴瘤激酶）在肺癌、乳腺癌、神經(jīng)母細胞瘤等多種腫瘤中呈高表達，ALK抑制劑克唑替尼已經(jīng)在非小細胞肺癌治療中取得不錯的療效。在ARMS患者中ALK也存在高表達現(xiàn)象，并且ALK表達陽性的患者往往預(yù)后更差[17]。通過對ARMS分子機制的研究，不但有利于揭開疾病發(fā)生、發(fā)展的秘密，而且可以針對性用藥，為緩解或治療該疾病提供巨大幫助。