王 瑩， 吳少敏， 許少瑩， 黃健強， 馬貴洲， 蔡志雄

（汕頭市中心醫(yī)院 1心血管內科，2康復醫(yī)學科，廣東汕頭515031）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦茄装Y反應相關性疾病，炎癥細胞、炎癥介質和血脂代謝等因素參與動脈斑塊形成、破裂、血栓形成［1］。絕經后女性冠心病發(fā)病率逐年上升，50 歲以后女性的冠心病發(fā)病率與男性幾乎相等，男性占55%，女性占45%；65 歲后的女性冠心病發(fā)病率已超過男性［2-3］。絕經后女性冠心病患者預后較差，死亡率高，是冠心病的特殊人群［3-4］。在現(xiàn)行指南中，要求冠心病患者需要嚴格控制低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的水平，確實取得良好的效果，但在臨床中我們觀察到:雖然LDL-C 是冠心病的獨立危險因素，但在絕經后女性冠心病患者中，存在不少LDL-C 水平正常卻合并嚴重冠狀動脈病變的病例。因此我們考慮會有其他因素參與了LDL-C 水平正常絕經后女性冠心病的發(fā)生和發(fā)展。炎癥反應過程中的重要成員單核細胞［5］和血脂代謝過程中的另一個重要成員高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）［6］是否與 LDL-C 水平正常的絕經后女性冠狀動脈的嚴重病變和短期預后有關，目前相關的研究甚少。單核細胞/HDL-C 比值（monocyte to HDL-C ratio，MHR）是指血漿單核細胞計數(shù)（109/L）與血清HDL-C水平（mmol/L）的比值。近來有研究指出，MHR 是炎癥氧化應激的指標［7］和冠狀動脈病變程度的獨立預測因子［8-9］，與冠狀動脈的病變嚴重程度［8］、慢血流［10］和無復流［11］密切相關。因此本研究將分析MHR 與LDL-C 水平正常的絕經后女性冠狀動脈病變程度和短期預后的相關性。

材 料 和 方 法

1 一般資料

入組標準:2014 年 12 月～2017 年 12 月在汕頭市中心醫(yī)院接受冠狀動脈造影術并被診斷為冠心病的180 例絕經后（自然停經時間≥1 年）女性患者，并且LDL-C≤130 mg/dL，未接受調脂藥物治療。排除標準:心臟瓣膜病，先天性心臟病，心肌病，心肌炎，心包炎，主動脈瘤，主動脈夾層，肺源性心臟病，川崎病；甲狀腺功能異常、垂體功能異常及垂體病變，傳染性疾病，炎癥、活動性結核病，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，自身免疫性疾病，嚴重肝功能異常，肝硬化，新發(fā)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作；遺傳疾病導致閉經，已接受子宮切除手術，已接受單側或雙側卵巢切除術；需接受雌激素、孕酮、睪酮或糖皮質激素治療。

病例分組:根據MHR 的水平分為3 組，切點是0.28 和 0.43。低 MHR 組:MHR＜0.28；中 MHR 組:0.28≤MHR≤0.43；高MHR 組:MHR＞0.43。本研究是回顧性研究，采集既往住院病歷資料，難以獲取患者知情同意，對患者診斷、治療和預后均無干預措施，在保證不泄露患者個人隱私和不影響患者后續(xù)診斷治療的前提下，本研究方案經汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會批準知情同意豁免。

2 患者臨床資料的采集

收集患者一般臨床資料:年齡、絕經時間、血壓、心率、病史、服用藥物的時間及劑量、吸煙史、飲酒史、家族史等。采集患者的住院天數(shù)、全因死亡率、心血管疾病死亡率、室性心律失常發(fā)生率、緩慢型心律失常發(fā)生率、急性心源性肺水腫發(fā)生率、心源性休克發(fā)生率等數(shù)據。采集患者入院首次血單核細胞計數(shù)和HDL-C檢查結果。采集患者住院期間心電圖和超聲心動圖檢查結果。

3 患者冠狀動脈血管造影資料采集

采集患者住院病歷和影像系統(tǒng)的冠狀動脈造影檢查結果，左冠狀動脈投照4 個體位，右冠狀動脈投照2 個體位，應用SYNTAX 積分系統(tǒng)［Calculator version 2.11:four-year outcomes 軟件（http://www.syntaxscore.com）評分］對冠狀動脈進行積分計算。SYNTAX 積分系統(tǒng)根據冠狀動脈的優(yōu)勢型、病變數(shù)、每個病變累及的節(jié)段、完全閉塞、三叉病變、分叉病變、動脈開口病變、嚴重扭曲、病變長度＞20 mm、嚴重鈣化、血栓和彌漫性病變/小血管病變節(jié)段數(shù)進行評分，分為:低危者＜22 分，中危者 23～32 分，高危者＞33分。

4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（mean±SD）表示，定性資料以頻率表示，符合正態(tài)性分布和方差齊性者，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間均數(shù)兩兩比較采用LSD-t檢驗。不符合正態(tài)性分布和方差不齊者，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni 法。采用Pearson 相關分析和校正年齡的相關分析來評估MHR 與SYNTAX 積分Ⅰ的相關性。多重線性回歸分析（逐步法）的因變量為SYNTAX 積分I，自變量為年齡、MHR、糖化血紅蛋白和血肌酐，建立回歸模型，分析MHR 與LDL-C 水平正常的絕經后女性患者冠狀動脈SYNTAX 積分I 的關系。采用多因素兩分類logistic 回歸分析評估LDL-C 水平正常的絕經后女性冠心病患者住院期間發(fā)生急性心源性肺水腫的獨立危險因素。logistic 回歸分析:因變量為急性心源性肺水腫（不發(fā)生:0；發(fā)生:1），納入的協(xié)變量為年齡、高血壓（無:0；有:1）、糖尿?。o:0；有:1）、MHR 和血肌酐。采用向前逐步回歸模型構建logistic 回歸模型。計算優(yōu)勢比（odds ratio，OR）和 95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 基本資料

入組的180 例絕經后女性冠心病患者中，低MHR 組54 例［年齡為（65.70±9.61）歲］，中MHR 組55 例［年齡為（67.85±8.01）歲］，高MHR 組71 例［年齡為（70.55±8.01）歲］，高 MHR 組的年齡高于低MHR 組（P=0.005）。高 MHR 組急性心肌梗死 42 例（59.2%），其中急性ST 段抬高型心肌梗死29 例（40.8%），發(fā)生率高于低MHR 組（12 例，22.2%）和中MHR 組（18 例，32.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。高MHR 組的SYNTAX 積分Ⅰ（25.2±12.0）高于低 MHR 組（16.4±13.0）和中 MHR 組（18.8±10.6），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。3 組的高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、LDL-C、血肌酐、空腹血糖和糖化血紅蛋白A1c（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高MHR 組左室射血分數(shù)（57.85%±13.21%）低 于 低 MHR 組（64.48%±9.59%）和 中 MHR 組（62.72%±8.99%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006）。高MHR 組短軸縮短分數(shù)低于低MHR 組（P=0.007）。見表1。

高 MHR 組的住院天數(shù)（11.16±6.97）高于低MHR 組（6.46±3.73）和中 MHR 組（8.60±4.02），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。高MHR 組住院 7 d 內急性心源性肺水腫發(fā)生率（16 例，22.5%）高于低MHR 組（2例，3.7%）和中MHR 組（2例，3.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。3 組的全因死亡率、心血管死亡率、室性心動過速/心室顫動發(fā)生率、竇性停搏發(fā)生率和心源性休克發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學顯著性（P＞0.05）。見表2。

3 MHR與SYNTAX積分Ⅰ的相關和回歸分析

MHR 與 SYNTAX 積分Ⅰ的 Pearson 相關系數(shù)r=0.196（P=0.008）；校正年齡后，MHR 與SYNTAX 積分Ⅰ的相關系數(shù)r=0.183（P=0.014），說明MHR 與SYNTAX 積分Ⅰ呈正相關關系。線性回歸分析結果提示SYNTAX 積分Ⅰ受MHR 水平和年齡的影響（F=7.631，P=0.001），即冠狀動脈病變嚴重程度與MHR和年齡相關。見表3。

4 LDL-C 水平正常的絕經后女性冠心病患者發(fā)生急性心源性肺水腫相關因素的logistic回歸分析

多因素二分類logistic 回歸分析顯示，LDL-C 水平正常的絕經后女性冠心病患者發(fā)生急性心源性肺水腫的獨立危險因素包括MHR（OR:7.910，95%CI:2.268～27.589，P=0.001）和 血 清 肌 酐（OR:1.017，95%CI:1.005～1.029，P=0.006）；回歸方程:logit（P）=-5.426+2.068XMHR+0.017X肌酐（χ2=33.803，P＜0.001），見表4。

討 論

本研究結果表明，在LDL-C 水平正常的絕經后女性冠心病患者中，高MHR 組的SYNTAX 積分Ⅰ高于低MHR 組和中MHR 組；相關分析提示MHR 與冠狀動脈SYNTAX 積分Ⅰ呈正相關；線性回歸分析提示MHR 是冠狀動脈嚴重程度的獨立預測因子；MHR 與LDL-C 水平正常的絕經后女性冠心病患者心功能密切相關，高MHR 組的左室射血分數(shù)低于低MHR 組和中 MHR 組；logistic 回歸分析顯示 MHR 是住院7 d內發(fā)生急性心源性肺水腫的獨立預測因子。

表1 LDL-C水平正常的絕經后女性冠心病患者MHR各組基本臨床資料、血液實驗室檢查結果和超聲心動圖檢查結果Table 1.Clinical characteristics，laboratory parameters and echocardiographyic parameters of the postmenopausal women with coronary atherosclerotic heart diseases and normal LDL-C level in the three MHR groups

單核細胞起源于骨髓，成熟后進入外周血，停留數(shù)天后遷移到周圍組織中，構成單核-巨噬細胞系統(tǒng)，參與機體的促炎、抗炎、促膠原沉積、促血管新生等不同作用，參與了冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展的過程［11-12］。單核細胞計數(shù)升高與急性心肌梗死患者冠狀動脈粥樣斑塊的進展密切相關［13］。血循環(huán)中單核細胞計數(shù)是急性心肌梗死的獨立危險因素［14］。

HDL-C 是冠心病及其主要心血管事件的強相關因子，有促進膽固醇轉運和調節(jié)炎癥的作用［6］。在LDL-C 低于 60 mg/dL 的患者中，HDL-C 與冠狀動脈風險呈負相關［15］。既往研究表明，絕經后女性血清HDL-C 水平和HDL-C/總膽固醇比值隨著雌二醇的降低而降低［16］，冠心病的危險性進一步增加。HDL通過與巨噬細胞相互作用而轉運膽固醇，并通過抑制CD11b 的活性影響單核細胞的促炎作用，還可以抑制 LDL-C 的氧化［6］。低 HDL-C 水平合并糖尿病是發(fā)生心力衰竭的風險［17］。

表2 LDL-C水平正常的絕經后女性冠心病患者MHR各組7 d短期臨床預后的比較Table 2.Seven-day short-term outcome of the postmenopausal women with coronary atherosclerotic heart diseases and normal LDL-C level in the three MHR groups

表3 LDL-C水平正常的絕經后女性冠心病患者MHR與SYNTAX積分Ⅰ的回歸模型參數(shù)估計結果Table 3.Parameter estimation of regression model for MHR and SYNTAX Score Ⅰin the postmenopausal women with coronary artery diseases and normal LDL-C level（n=180）

表4 LDL-C水平正常的絕經后女性冠心病患者住院7 d內發(fā)生急性心源性肺水腫的多因素兩分類logistic回歸分析模型Table 4.Multivariate logistic regression model for acute cardiogenic pulmonary edema within 7 d during admission in the postmenopausal women with coronary artery diseases and normal LDL-C level（n=180）

MHR 是一個與增強炎癥和氧化應激相關的因子［7］。新近研究指出，MHR 可獨立預測冠狀動脈嚴重病變（SYNTAX 積分Ⅰ≥23 分）［8］，這一預測價值同樣適用于絕經后女性冠心病患者［18］。MHR 與冠狀動脈慢血流和急性心肌梗死冠狀動脈介入手術后冠狀動脈無復流均密切相關［7，10］。MHR 可獨立預測穩(wěn)定型冠心病和急性心肌梗死的住院死亡率、長期死亡率和主要心血管事件發(fā)生［19-20］。在本研究中，我們關注的重點是LDL-C 水平正常的絕經后女性冠心病患者這一特定人群，研究結果顯示MHR 與冠狀動脈SYNTAX 積分Ⅰ呈正相關，是冠狀動脈嚴重程度的獨立預測因子；同時MHR 是住院7 d 內發(fā)生急性心源性肺水腫的獨立預測因子。冠心病是左心功能不全、充血性心力衰竭和急性心源性肺水腫的主要原因，冠心病的嚴重表現(xiàn)和長期預后與左心室功能有關。嚴重的冠狀動脈病變可導致心力衰竭和急性心源性肺水腫。對左心室功能和急性心源性肺水腫的預測對預測冠心病預后有重要意義。此外，MHR 是一項容易獲取的臨床血液學檢查數(shù)據，具有費用較低和檢測手段較簡便的特點。

綜上所述，LDL-C 水平正常的絕經后女性冠心病患者的MHR 與冠狀動脈SYNTAX 積分Ⅰ呈正相關，是冠狀動脈嚴重程度的獨立預測因子；同時MHR 是住院7 d 內發(fā)生急性心源性肺水腫的獨立預測因子。