張孟婕 劉 冰 陳天明 曾躍萍 徐 新 鄭胡鏞 黑明燕 李牧寒 王壯壯 孫 藝 劉 鋼

腰椎穿刺(簡稱腰穿)術是兒童疾病診治中常見的一項操作，用于檢查腦脊液的性質、測定顱內壓力等，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經系統(tǒng)疾病有重要意義。腰穿有可能造成穿刺部位的出血，而凝血功能的維持需要依賴血液內PLT數(shù)量與功能、血漿內各種凝血/抑凝因子以及血管/毛細血管壁的完整性，其中任何一方面發(fā)生異常，均可造成臨床上的凝血功能異常[1]。凝血功能異常常見的疾病包括免疫性PLT減少癥，血友病及其他凝血因子缺乏性疾病，急、慢性白血病，淋巴瘤等。鑒于有硬膜下或硬膜外血腫形成的風險，通常不建議對正處于活動性出血、有嚴重PLT減少癥患者在未糾正基礎異常的情況下行腰穿[2]，故凝血功能異常是兒童腰穿的相對禁忌證。然而，對于不同程度的凝血功能異?；純罕仨毿醒r，凝血功能需要滿足的理想水平仍存在爭議。本文回顧性收集首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(我院)行腰穿患兒的臨床資料，了解有出血風險患兒腰穿后局部血腫的發(fā)生情況。

1 方法

1.1 研究設計 病例系列報告?；仡櫺允占邮苓^腰穿且存在相對禁忌證中的凝血功能異常(主要指有出血風險)的住院患兒的病歷，以腰穿后3 d內發(fā)生穿刺部位血腫為觀察指標，考察有出血風險時行腰穿的安全性。

1.2 納入標準 同時滿足以下各項：①住院病案首頁有腰穿記錄；②出院診斷中包含以下1個或多個凝血功能異常的ICD-10編碼的疾病：C91～C92白血病相關診斷，C82～C84淋巴瘤相關診斷，D66～D68凝血缺陷及血友病相關診斷，D69 PLT減少、紫癜相關診斷，P61新生兒PLT減少相關診斷；③腰穿術前7 d內行PLT和凝血功能檢查。

1.3 排除標準 入院至出院時間≤24 h病歷。需要說明的是，①24 h內出入院病歷只有腰穿當日的病程記錄，無法從病程記錄中獲得腰穿1 d后的腰穿并發(fā)癥；②我院血液腫瘤中心大部分患兒，入院目的為復查及調整治療方案，常于24 h內出院。

1.4 相關定義

1.4.1 凝血功能異常 下述任何一項指標超過正常值范圍為凝血功能異常。①PLT正常值：(100～400)×109·L-1；②凝血酶原時間(PT)正常值：9.4～12.5 s；③部分凝血活酶時間(APTT)正常值：25.1～38.4 s；④國際標準化比值(INR)正常值：0.8～1.2；⑤纖維蛋白原(FIB)水平正常值：2～4 g·L-1；⑥抗凝酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性正常值：83%～128%。

1.4.2 出血風險綜合指標 ①有出血表現(xiàn)的癥狀和體征(如：皮膚瘀點瘀斑、消化道出血、顱內出血、球結膜出血等)；②腰穿前3 d內接受過抗凝治療，或輸過PLT或血漿；③PLT、FIB低于正常值下限，PT、APTT、AT-Ⅲ和INR高于正常值上限。符合①或②，合并③為有出血風險。

1.4.3 穿刺部位血腫 明確由于腰穿造成的穿刺相應部位發(fā)生的脊髓血腫(包括硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下)。

1.5 腰穿常規(guī)操作規(guī)范 患兒在病房治療室，取左側臥位于治療臺上，常規(guī)消毒鋪巾，取腰3～4椎間隙為穿刺點，右手持腰穿針垂直皮膚進針，2層突破感后，拔出針芯，見清亮腦脊液流出，壓力不高，留取適量腦脊液送檢查，針芯復位，拔出穿刺針，予無菌敷料包扎，送回病房，去枕平臥0.5 h。腰穿后4 h及之后3 d每日常規(guī)早晚交班時觀察腰穿部位是否有局部血腫。

1.6 腰穿的適應證[3]①懷疑各種中樞神經系統(tǒng)感染性疾病；②需要鞘內注射藥物；③中樞神經系統(tǒng)血管性疾?。虎茱B內占位性病變或測量開放壓力；⑤脊椎病變或神經變性病。

1.7 腰穿的禁忌證[4-6]

1.7.1 絕對禁忌證 有顱內壓升高表現(xiàn)：意識水平降低(Glasgow昏迷量表評分<9或下降≥3)，相對心動過緩和高血壓，呼吸功能不全，局灶性神經系統(tǒng)體征(異常姿勢，偏癱，瞳孔雙側不等、擴張或反應不良，視神經乳頭水腫，異常的“娃娃眼”運動)。

1.8 截取指標 ①年齡(入院日期-出生日期)；②性別；③腰穿術前最后1次病歷記錄的出血風險綜合指標；④出院第1診斷(本文以此作為基礎疾病)；⑤腰穿前適應證和禁忌證。

1.9 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以份數(shù)及例數(shù)表示。

2 結果

2.1 一般情況 2014年1月1日至2019年7月30日我院出院病歷病案首頁有腰穿記錄的病歷10 750份，出院診斷包含C91～C92、C82～C84、D66～D68、D69和P61的ICD-10編碼中1個或多個疾病的病歷742份，來自于血液腫瘤病房618份、新生兒內科病房36份、NICU 29份、感染病房23份、PICU 9份、呼吸科病房7份、神經內科病房4份、消化病房4份、風濕免疫病房和中醫(yī)科病房各1份、住院期間轉科10份，均于腰穿術前行PLT和凝血功能檢查，排除24 h出院病歷496份，最終232例患兒246份病歷的370例次腰穿記錄進入本文分析。

232例患兒中，男145例(62.5%)，女87例，年齡4 h至17歲8個月，中位年齡為3歲，新生兒59例(25.4%)、～1歲30例(12.9%)、～7歲87例(37.5%)、～18歲56例(24.1%)。

246份病歷中，基礎疾病(按ICD-10國際分類統(tǒng)計)：某些傳染病和寄生蟲疾病11份；起源于圍生期的某些情況44份；腫瘤132份；血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患3份；內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病5份；神經系統(tǒng)疾病34份；循環(huán)系統(tǒng)疾病2份；呼吸系統(tǒng)疾病4份；消化系統(tǒng)疾病6份；肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病2份；先天性畸形、變形和染色體異常1份；癥狀、體征、臨床和實驗室檢查的異常發(fā)現(xiàn)，不可歸類2份。

370例次腰穿中，男241例次，女129例次。懷疑各種中樞神經系統(tǒng)感染性疾病209例次(56.5%)，需要鞘內注射藥物142例次(38.4%)，中樞神經系統(tǒng)血管性疾病14例次(3.8%)，顱內占位性病變或測量開放壓力4例次(1.1%)，脊椎病變或神經變性2例次(0.5%)。需要說明的是，有1例次腰穿既是懷疑中樞神經系統(tǒng)感染性疾病又是顱內占位性病變或測量開放壓力。

不存在腰穿絕對禁忌證而行腰穿的病例。

2.2 腰穿前出血風險綜合指標

2.2.1 腰穿前有出血表現(xiàn) 37例次(10.0%)，其中皮膚瘀點、瘀斑33例次，消化道出血4例次，顱內出血2例次，球結膜出血1例次。

2.2.2 腰穿前3 d內抗凝或輸血治療 抗凝治療4例次，其中1例次使用肝素，3例次使用低分子肝素；8例次腰穿前3 d內輸PLT；11例次輸血漿。

2.2.3 實驗室指標 ①PLT低于正常值下限122例次，其中32例次<40×109·L-1，2例次<10×109·L-1；②PT延長高于正常值上限104例次；③APTT延長高于正常值上限156例次; ④INR高于正常值上限54例次，其中36例次1.2～1.5，14例次～1.9，4例次>1.9；⑤FIB低于正常值下限117例次；⑥AT-Ⅲ高于正常值上限26例次。

2.2.4 腰穿前出血風險綜合指標 表1顯示，有出血表現(xiàn)/抗凝和輸PLT輸血史且實驗室6項指標中任意指標指示出血風險，PLT[1～97(53±30)]×109·L-1、PT 13～24.8(15.7±3.4) s、APTT 40.4～157.9(60.2±20.2) s、INR 1.21～2.11(1.53±0.34)、FIB 0.68～1.99(1.34±0.40) g·L-1、AT-Ⅲ [130～158.6(144.3±11.7)%]，無患兒行腰穿后發(fā)生穿刺部位血腫。

表1 患兒的實驗室出血風險指標

2.3 腰穿后穿刺局部血腫 370例次腰穿后3 d內穿刺局部均未發(fā)生血腫。1例出生6 d，因新生兒化膿性腦膜炎住院，皮膚有出血點及瘀斑，腰穿前4 d的PT 10.9 s，APTT 50.2 s，INR 0.96，F(xiàn)IB 1.08 g·L-1；腰穿當天PLT 34×109·L-1，第1次腰穿后穿刺局部有瘀斑，腰穿后3 d內消退；4 d后行第2次腰穿，腰穿前1 d的PLT 143×109·L-1，腰穿后穿刺局部有瘀斑，3 d內消退。

3 討論

腰穿是兒童疾病診治中常見的一項有創(chuàng)操作，凝血功能異常是腰穿的禁忌證。對存在嚴重凝血功能異常的患兒進行腰穿，可能引發(fā)脊髓血腫。對PLT≥40×109·L-1者進行腰穿是安全的[7]，對于血友病的患兒，盡量糾正凝血功能異常[8]，更低PLT及異常的凝血功能指標進行腰穿可能是安全的, 但缺乏證據(jù)。有文獻總結了1966至1998年64例腰穿后發(fā)生脊髓血腫的病例，其中存在出血風險50例，包括應用肝素、阿司匹林等抗凝藥物及PLT降低等，其中凝血異常指標中PLT最低為1.5×109·L-1(凝血異常沒有具體數(shù)據(jù))，明確脊髓血腫病例大多接受了手術治療，其中報告預后的病例中15例沒有或僅有輕度殘疾，10例有嚴重殘疾，16例死亡[9]。脊髓血腫引起嚴重神經功能障礙的一般預后差，也有脊髓血腫預后良好的報道[9-11]。

存在出血風險的患兒在其疾病診療過程中需要進行腰穿時，其操作安全與否常存在爭議，爭議主要集中在對出血指標及出血風險的判斷及認識上。兒童行腰穿時PLT或凝血檢查數(shù)值的安全性證據(jù)有限，來自美國血庫協(xié)會2015年臨床指導方針建議，對于PLT<50×109·L-1的患者進行腰穿前預防性PLT輸注，同時該協(xié)會承認這是基于非常低質量的證據(jù)[12]。另外有文獻指出凝血功能異常的患者，需要做腰穿時INR應<1.5[7]。本研究顯示，即使患兒有出血表現(xiàn)或抗凝藥物應用史，且實驗室PLT、PT、APTT、INR、FIB、 AT-Ⅲ這6項指標中任意指標提示存在有出血風險，腰穿后3 d內無1例發(fā)生穿刺部位血腫。

Howard等[13]報告對958例急性淋巴細胞白血病患兒行5 223次腰穿，29例PLT≤10×109·L-1，170例PLT(11～20)×109·L-1, 742例(21～50)×109·L-1，均未發(fā)生脊髓血腫等嚴重并發(fā)癥，也有文獻報道沒有出血風險的兒童在診斷性腰穿后出現(xiàn)了硬脊膜外血腫。

本研究中PLT≤10×109·L-1共3例，PLT最低值是1×109·L-1，INR最大為2.54，腰穿后均未發(fā)生血腫，其中1例PLT是1×109·L-1的患兒為新生兒PLT減少性紫癜，為明確是否存在顱內感染行腰穿，其APTT 48 s，其余實驗室出血風險指標無異常，腰穿前3 d內未輸注PLT、血漿、FIB，腰穿后3 d內未發(fā)生血腫。本研究中PT 最大值29.8 s、APTT 最大值157.9 s、FIB 最小值0.35 g·L-1、 AT-Ⅲ最大值200.9%，腰穿后均未發(fā)生血腫。

存在出血表現(xiàn)、腰穿前有抗凝藥物應用史或實驗室出血指標異常，進行腰穿后發(fā)生血腫風險極低。