新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的評估要點和預見性護理的專家共識工作組

海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會第一屆新生兒專業(yè)委員會新生兒護理與護理管理學組

成熟的皮膚屏障能最大程度地減少液體和電解質(zhì)的流失，防止感染及有毒物質(zhì)的吸收并支持體溫調(diào)節(jié)。妊娠24周后，胎兒皮膚呈現(xiàn)紅色、皺紋、發(fā)亮和透明的狀態(tài)，角質(zhì)層只有1或2層，皮膚彈性纖維稀疏，真皮和表皮的連接較弱，半橋粒和固著性原纖維很少[1-3]。這些因素均會導致新生兒尤其是早產(chǎn)兒的皮膚生理異常，包括表皮水分流失增加、微生物的入侵以及潛在毒素的吸收，一旦皮膚損傷，易發(fā)生感染和敗血癥，輕則導致永久性瘢痕和功能異常，重則死亡[4]。國內(nèi)和國外新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率分別為15.1%[5]和16.5%[6]。有研究報告，胎齡<30周或出生體重<1 500 g的新生兒發(fā)生鼻部破損的風險最高，發(fā)生率20%～100%[7]。因此，制定《新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的評估要點與預見性護理的專家共識》(簡稱：共識)，可為新生兒科護士提供直接參考的預防方法，做到預見性護理，同時可根據(jù)新生兒的出生體重、疾病嚴重程度進行針對性的護理，保證新生兒皮膚的完整性。

1 共識的產(chǎn)生過程

1.1 專家組和工作組 專家組：NICU工作年限3～30(平均14.9)年的護士，名單見文后附錄。工作組：復旦大學附屬兒科醫(yī)院護理部(胡曉靜、楊童玲、呂天嬋、季福婷、李麗玲、王麗、袁皓)和臨床指南制作和評價中心(張崇凡、王瑞)。

1.2 共識啟動 2019年10月15日。在上海召開了共識面對面啟動會，①就共識的方法進行培訓；②討論并形成了共識總體要關(guān)注的8個維度，即醫(yī)源性皮膚損傷的評估工具、沐浴、尿布皮炎、醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷(MARSI)、醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(MDRPI)、外科術(shù)后和造口相關(guān)皮膚損傷、靜脈外滲、中心靜脈留置；③建立了共識微信群。

1.3 利益沖突聲明 專家組成員基于對共識話題感興趣，愿意接受工作組的邀請，參加共識推薦意見的討論，并簽署書面利益沖突聲明。在參加共識討論和形成推薦意見環(huán)節(jié)中表達的觀點，①與共識中可能涉及的產(chǎn)品及其相關(guān)公司不存在利益沖突；②不受任何學術(shù)派別的影響；③在充分討論基礎(chǔ)上愿意考慮向多數(shù)專家的共識做出妥協(xié)。

1.4 文獻準備 ～2020 年4月 9日。根據(jù)8個維度專家組分別建立8個綜述組撰寫相關(guān)綜述，共檢索到65篇與新生兒醫(yī)源性皮膚損傷相關(guān)的綜述、論著、指南和共識文獻，追溯65篇的重要參考文獻206篇。工作組系統(tǒng)地閱讀了這些文獻，并匯總了8個綜述的內(nèi)容，編寫了共識綜述的基礎(chǔ)文件(共識第1稿)。

1.5 建立共識維度和條目 ～2020 年5月 7日。工作組集中討論了共識第1稿，形成8個維度29個條目和55個子條目為共識第2稿，以此函審和基于函審問題的微信群討論。

1.6 函審征求意見 第1～3輪函審(2020年5月18～20日，5月30日至6月1日，6月14～15日)，每輪向?qū)＜医M專家發(fā)函審，均得到回復，工作組部分成員基于每輪函審(包括微信群討論)提出的修改意見整理共識第3～5稿，3輪提出的修改意見從80、36、2條遞減，支持意見從1 654、1 724、1 756條遞增。

1.7 共識撰稿 2020年6月16日～30日，基于3輪函審達成一致結(jié)果，工作組中沒有參與共識第1～5稿的成員，根據(jù)共識第5稿提煉和歸納形成共識第6稿，供工作組集體討論，并再次征求專家組意見。

2 相關(guān)概念

2.1 醫(yī)源性皮膚損傷 參考文獻[8，9]，工作組給出定義如下：新生兒住院期間有創(chuàng)性的操作、藥物輸入和固定粘膠移除等，期望診斷與治療效果的同時可能伴隨與皮膚疾病無關(guān)的皮膚損傷風險。

2.2 尿布皮炎 也稱尿布疹。常見于新生兒尿布或紙尿褲覆蓋區(qū)域的刺激性接觸性皮炎，通常發(fā)生于直接接觸尿布或紙尿褲的皮膚表面，由尿液、糞便的長時間刺激或肥皂、清洗液的殘留所致[10]。

2.3 MARSI 醫(yī)用粘膠被移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)>30 min的紅斑，伴或不伴水泡、糜爛，或撕裂等皮膚異常[11]。

2.4 MDRPI 為了診斷和治療而有計劃地使用醫(yī)療器械，由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷[12]。

2.5 藥物外滲 輸液過程中由于多種原因致使輸入的藥液或液體滲出、外滲至正常血管通路以外的周圍組織中。表現(xiàn)為肢體腫脹、發(fā)白，局部皮膚損傷、壞死，滲漏導致皮下組織鈣化等[10]。

2.6 清潔切口 無炎癥；手術(shù)未進入消化道、呼吸道、泌尿生殖道，完全縫合的切口或只在需要時放置閉合式引流的切口[13]。

2.7 清潔污染切口 通過腔道與外界相通的組織或器官的擇期手術(shù)切口，手術(shù)涉及消化道、呼吸道、泌尿生殖道，但無內(nèi)容物溢出的切口[13]。

2.8 污染切口 完全暴露或較長時間暴露于外界的組織或器官的手術(shù)切口，手術(shù)過程中有空腔器官內(nèi)容物溢出污染的切口；手術(shù)時患兒為急性炎癥期但無膿性分泌物的切口[13]。

3 醫(yī)源性皮膚損傷評估要點

3.1 評估頻率 至少每天或每班從頭到腳全面評估皮膚[14]。識別常見、短暫的良性皮膚狀況(粟粒疹、紅斑)是評估的基本要求。

3.2 評估工具 工作組向?qū)＜医M提供了5個評估工具：①新生兒皮膚風險評估量表[15](NSRAS)，②新生兒皮膚狀況評分表[16](NSCS)，③新生兒/嬰兒Braden-Q量表[17]，④新生兒皮膚組織活力風險評估工具[18]，⑤MARSI風險評估量表[19]。專家組推薦新生兒/嬰兒Braden-Q量表作為新生兒的皮膚風險的評估工具。

3.3 危險因素評估 可能包括但不限于以下內(nèi)容：早產(chǎn)兒；皮膚環(huán)境；水腫；脫水；使用升壓藥；臨床需要使用各種導管及其裝置(鼻胃管或口胃管、血管通路及其裝置、無創(chuàng)正壓通氣、高頻通氣)；手術(shù)傷口或胃腸造口；血氧飽和度探頭；心電監(jiān)護，長程腦電圖監(jiān)測[14,16,20]；去除黏性物質(zhì)；局部溫度高(如：經(jīng)皮檢測CO2的探頭、氧飽和度探頭、輻射)；亞低溫冰毯；摩擦(皮膚與織物或暖箱、光療箱的有機玻璃之間的摩擦)；尿布接觸；長時間體位固定；感染等[14]。

4 預見性皮膚護理的目標和環(huán)境要求

4.1 皮膚護理的目標[14]①維持皮膚的完整性，即確保完整的皮膚屏障功能，盡量最小化各類醫(yī)療操作刺激，以減少顯性或隱性的皮膚損傷；②加速皮膚成熟的速度。

4.2 環(huán)境要求 新生兒室的環(huán)境溫度為24～26 ℃，濕度55%～65%[14]。早產(chǎn)兒需要使用具有控溫、控濕功能的暖箱。體重<1 500 g的早產(chǎn)兒出生后10 min內(nèi)開始用塑料袋包裹，防止體溫過低[21]。

5 沐浴預見性護理要點

5.1 正常新生兒沐浴 ①新生兒沐浴會導致體溫過低、呼吸窘迫、生命體征不穩(wěn)定、耗氧量增加等，生后6 h內(nèi)不沐浴[14,22]，第1次沐浴應(yīng)在溫度和心肺狀況保持穩(wěn)定2～4 h后；②盆浴沐浴[23]，將嬰兒不包括頭、頸部的整個身體放入清水中，如果皮膚破裂，應(yīng)使用無菌水；③沐浴時環(huán)境溫度26～28 ℃；④水溫計監(jiān)測水溫并維持38～40 ℃；⑤新生兒出生時皮膚的pH值接近中性，并在生命的最初幾天變?yōu)樗嵝?pH 5.4～5.9)[24]，即“酸膜”，使用pH 5.5的沐浴液比清水能更有效地防止水分流失；⑥2 d沐浴1次，特殊情況下可增加或減少沐浴頻次；⑦每次沐浴5～10 min[14]。

無證據(jù)表明推遲到臍帶脫落沐浴可防止臍帶感染或加速臍帶干燥的時間[23,25]。

5.2 早產(chǎn)兒擦浴和沐浴 ①體重<2 000 g但生命體征平穩(wěn)的早產(chǎn)兒可選擇擦??；②早產(chǎn)兒的擦浴和沐浴有條件時盡量選擇無菌水，無條件可選擇清水，早產(chǎn)兒要花幾周的時間才能形成“酸膜”，忌用pH偏堿性的肥皂等清潔劑擦浴和沐浴[26]。

5.3 去除胎脂 胎脂具有重要的作用，如水合、溫度調(diào)節(jié)、保護皮膚免于細菌感染和促進傷口愈合。出生后6 h內(nèi)(第1次沐浴前)無特殊原因不必刻意去除胎脂[14，22]。

6 尿布皮炎預見性護理要點

6.1 保持臀部皮膚清潔和干爽 ①每次換尿布時清潔臀部皮膚，用柔軟的布蘸清潔的溫水或用不含酒精和洗滌劑的濕巾清潔[27]；②換尿布時要確認臀部皮膚干爽，每1～3 h更換1次高吸收性尿布或按需更換；③臀部表面如有干燥的糞便，用濕紙巾難以擦除時，可用中性潔膚液清洗皮膚表面[28]；④可以根據(jù)條件選擇性使用液體敷料、潤膚劑、軟膏類的具有屏障作用的護膚產(chǎn)品[27]；⑤腹瀉增加了糞便和尿液與皮膚接觸的頻率和時間，因此，一方面要查找大便異常的病因并治療，另一方面按需或每小時更換尿布，并進行臀部皮膚清洗，保持干爽。

6.2 促進皮膚成熟 葵花籽油有促進角質(zhì)層成熟和改善皮膚屏障功能的作用[29]。

7 MARSI的預見性護理要點

醫(yī)用粘膠的使用會造成潛在的皮膚損傷，適時和正確選擇評估工具對預見性防止醫(yī)用粘膠造成潛在的皮膚損傷有益處。

7.1 選擇醫(yī)用粘膠 根據(jù)預期用途、解剖位置和皮膚環(huán)境選擇醫(yī)用粘膠產(chǎn)品[14]。如：血管通路固定選擇透明的聚乙烯敷料[30]；面部使用醫(yī)用粘膠時，與標準丙烯酸酯粘膠產(chǎn)品相比，適宜選擇含有硅酮的粘膠產(chǎn)品[31]；水腫的皮膚環(huán)境選擇延展性好的粘膠產(chǎn)品[30]。避免使用黏附力過強的粘膠產(chǎn)品。

7.2 醫(yī)用粘膠使用前 保持皮膚清潔和干爽；選擇不含酒精的皮膚隔離保護劑，在皮膚和敷貼之間形成一層保護面，減少MARSI的風險；固定各種導管和插管前使用水膠體敷料貼于固定部位[32]；體重<1 500 g的早產(chǎn)兒血管通路建立后、使用聚乙烯透明敷貼前，有條件時應(yīng)在皮膚表面涂無菌皮膚保護膜[32]。

7.3 醫(yī)用粘膠的粘貼原則 ①無張力粘貼法；②順著皮膚的紋理粘貼；③需要在關(guān)節(jié)附近粘貼時，關(guān)節(jié)屈伸不受限[28]。

7.4 去除醫(yī)用粘膠的方法 采用180°平行去除敷貼、膠布、水膠體敷料[33]。有條件可考慮使用醫(yī)用粘膠去除劑，持續(xù)濕潤粘貼區(qū)域皮膚表面，以最大限度減輕患兒疼痛感，減少由移除粘膠所導致的皮膚損傷[34]。

8 MDRPI的預見性護理要點

各種探頭和管路固定處常是新生兒發(fā)生MDRPI需要預見性護理的關(guān)注部位。

MDRPI原則上可以通過以下措施預防：①選擇合適的器械尺寸和危害較小的材料，②定期評估器械下方和邊緣的皮膚，③定期重新放置使用設(shè)備，④使用材料保護設(shè)備下方的皮膚等[35]。

8.1 胃管 ①可經(jīng)鼻或經(jīng)口置入胃管；②不影響通氣情況下盡量選擇經(jīng)鼻胃管，考慮利于經(jīng)口喂養(yǎng)情況下盡量選擇經(jīng)鼻胃管；③經(jīng)鼻置入胃管時，選擇的胃管管徑應(yīng)適合新生兒鼻孔大小，胃管與鼻孔內(nèi)黏膜間留有間隙；④如圖1A所示，固定胃管時使用水膠體敷料墊在胃管下，避免膠布直接固定于新生兒皮膚表面[36]；⑤每次置入胃管時確保不對鼻或口周皮膚形成潛在的壓迫風險；⑥按照胃管廠家的使用說明進行更換，一般胃管每3～5 d更換1次；⑦每次更換胃管時應(yīng)更改胃管固定的位置[37]。

8.2 無創(chuàng)呼吸支持 ①行無創(chuàng)通氣時，首先準備無創(chuàng)呼吸支持頭帽鼻塞套包，根據(jù)標準測量工具測量頭圍及鼻部大小，并選擇與其型號匹配的帽子及鼻塞或鼻罩[7]；②鼻部、人中及面部兩頰貼水膠體敷料[7，32]；③帽子前沿蓋在眉毛上方，并包住雙耳及全部后腦勺；④帽子佩戴于正中位置，固定架位于頭正中位；⑤圖1B所示，發(fā)生器2根細管正確卡在固定架內(nèi)，固定架貼片扣在排氣螺紋管上，固定松緊適宜；⑥鼻塞與鼻孔內(nèi)黏膜留有間隙[38]，避免將鼻塞的壺腹部全部塞入鼻腔；⑦鼻罩與鼻塞交替使用，特別是出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒[7]；⑧每2～4 h取下鼻塞或鼻罩，用潤膚油按摩鼻部皮膚。

8.3 氣管插管 ①氣管插管分為經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管，有條件宜選擇經(jīng)口氣管插管；②每4～6 h評估氣管插管下方及周圍皮膚的完整性、皮膚顏色和皮膚張力[39]，出生體重和胎齡越小，越容易發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，可縮短評估間隔時間[5]；③經(jīng)鼻氣管插管固定前可用水膠體敷料或泡沫敷料貼于鼻部，固定經(jīng)鼻氣管插管膠布時，注意氣管插管連接端位置方向朝向下肢，避免氣管插管上翹而壓迫鼻部，呼吸機應(yīng)放置于暖箱外靠近患兒腳部的位置[40]；④有條件可使用氣管插管固定支架固定經(jīng)口氣管插管，降低氣管插管對口唇部的壓力，并提高氣管插管末端位置的穩(wěn)定性[41]。

8.4 氣管切開 ①泡沫敷料可使外套管與皮膚不直接接觸，并吸收氣管分泌物的浸漬；②如圖1C所示，在泡沫敷料一邊剪開至中心位置，沿中心點剪一個小三角形，便于安置外套管；③使用柔軟有彈性的固定帶固定氣管切開的外套管[40]；④每2～4 h檢查氣管切開處周圍及頸部的皮膚[40]。

8.5 引流管[42]①泡沫敷料使引流管與皮膚不直接接觸，并吸收引流管分泌物的浸漬；②在泡沫敷料一邊剪開至中心位置，沿中心點剪一小三角形，便于安置引流管；③如圖1D所示，引流管在皮膚的出口處周圍用泡沫敷料進行皮膚的保護，再用彈性柔棉寬膠帶將引流管固定于泡沫敷料上。

圖1 常見導管的預防醫(yī)源性皮膚損傷的固定方法

8.6 血管通路 ①固定血管通路導管時，有條件可用無菌皮膚保護膜涂抹于皮膚表面進行保護[43]；②采用無張力粘貼法行血管通路導管固定[44]；③外周靜脈留置針的肝素帽或無針輸液接頭處下方需墊水膠體敷料防止壓力性損傷[35，36]。

8.7 經(jīng)皮血氧飽和度探頭[45]在手掌或腳掌，有條件時選擇一次性經(jīng)皮血氧飽和度探頭(配有海綿墊或不損傷皮膚的布類材質(zhì)綁帶)監(jiān)測血氧飽和度，每2～4 h更換位置；當經(jīng)皮血氧飽和度探頭外露金屬導絲或有損壞時應(yīng)立即更換。

8.8 雙面光療箱 進行光療時的足后跟、肘部等部位需要用泡沫敷料或者水膠體敷料進行保護，防止蹭傷。

9 外科術(shù)后傷口、造口相關(guān)皮膚損傷的預見性護理要點

9.1 外科術(shù)后傷口 ①傷口評估與觀察[13]：術(shù)后3～5 d內(nèi)每4～6 h(換尿布和交接班時)觀察傷口敷料有無滲血或血腫、滲液或異味；當傷口分泌物多或傷口有紅腫時，需增加傷口觀察的頻次。②傷口護理[13]：應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則；患兒術(shù)后蘇醒后，呈上半身抬高15～30°的體位，盡可能予側(cè)臥位及屈曲位，可使用安撫奶嘴或給予鳥巢包裹避免患兒哭吵，以降低腹部張力，減輕疼痛。

清潔切口：一般于術(shù)后2～3 d打開敷料(可選擇無菌紗布、水膠體敷料或泡沫敷料)，消毒切口后，更換敷料重新包扎，如無異常情況，至術(shù)后7 d左右再更換敷料。

清潔污染切口：術(shù)后2～3 d打開敷料，傷口分泌物多，敷料潮濕時需立即更換，此后每隔2 d清洗切口并更換敷料重新包扎，直至傷口愈合。

污染切口：術(shù)后第1 d開始更換敷料，更換次數(shù)根據(jù)切口分泌物來決定，保證敷料不濕透為宜。

需要預防感染時，內(nèi)敷料可預防性使用含銀敷料，外敷料選擇無菌紗布。如果患兒傷口皮損面積較大，滲出多，建議使用負壓引流裝置。保證營養(yǎng)的供給，及時糾正低蛋白血癥，既是治療，也是術(shù)后傷口相關(guān)皮膚損傷的預見性護理的選項。

9.2 外科造口

9.2.1 造口袋更換流程 ①建議使用粘膠去除噴劑對固定造口袋敷料噴灑，然后輕柔地從上到下移去舊的造口袋；②生理鹽水清潔造口及其周圍皮膚；③測量造口大小并裁剪底盤開口，底盤開口比造口大1～2 mm[46]；④將造口護膚粉均勻涂灑在造口周圍皮膚上，將多余的浮粉掃去；⑤造口周圍皮膚上涂擦/噴皮膚保護膜(注意用棉簽遮擋造口)；⑥待干燥后，可在造口周圍涂抹防漏膏，防漏膏寬度不超過0.5 cm，避免防漏膏使用過多影響造口袋的粘貼[47]；⑦以造口為中心由內(nèi)向外粘貼造口袋，手指沿著底盤由內(nèi)至外圈按壓底盤，使之更好的貼緊皮膚；⑧粘貼后再以空心手掌捂住溫熱底盤1～3 min[46]。

9.2.2 造口袋更換時間 一件式造口袋原則上3 d更換1次，造口袋有滲漏需及時更換[46]。

10 靜脈外滲的預見性護理要點

臨床上發(fā)生中心靜脈外滲事件少見，外周靜脈外滲常見。①選擇粗直的靜脈進行穿刺置管[10，48]；②血管位置：盡量避免將血管通路裝置放置在難以固定的區(qū)域，例如關(guān)節(jié)處[10，48]；③藥物理化性質(zhì)：外周靜脈血管通路應(yīng)使用盡可能接近生理滲透濃度的藥物；靜脈營養(yǎng)液的糖濃度應(yīng)≤12.5%，滲透濃度<900 mOsm·L-1，藥物pH值5～9[31]；④留置時間：當出現(xiàn)滴速減慢或不滴、局部有滲出、穿刺點周圍皮膚有發(fā)紅等臨床指征時需更換[31]。

11 中心靜脈留置的預見性護理要點[10，48]

開展新生兒中心靜脈置管的醫(yī)院或科室應(yīng)成立中心靜脈置管小組，由經(jīng)過專業(yè)培訓、具有穿刺資質(zhì)的醫(yī)護人員組成，并建立中心靜脈置管規(guī)范化操作和維護流程。

11.1 靜脈炎預見性護理要點 ①在中心靜脈置管部位上方皮膚、沿血管走向貼水膠體敷料；②使用靜脈輸液過濾器。含脂肪乳劑的藥液輸注使用1.2 μm孔徑的靜脈輸液過濾器，不含脂肪乳劑的藥液輸注使用0.2 μm孔徑的靜脈輸液過濾器[31]。

11.2 皮膚損傷預見性護理要點 ①粘貼敷貼前，充分待干，有條件時使用無菌保護膜保護皮膚[44]；②按需更換敷貼，避免頻繁更換而損傷皮膚；③更換敷貼時，用生理鹽水棉簽浸濕敷貼后，由四周向中心緩慢輕柔揭開[34]。