李瑞周 羅麗霞 蘇詠梅

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行氣管插管屬于處理困難氣道的主要常見方式，該方式容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，常見并發(fā)癥包括嗆咳、心律失常等［1，2］；對(duì)于行清醒氣管插管患者而言，其成功關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于如何獲得患者的良好配合與充分進(jìn)行表面麻醉；就目前而言，在臨床中較為普遍的麻醉方式為口咽表面麻醉，但是該種麻醉方式的相關(guān)并發(fā)癥較高，患者的耐受性極差［3］。本文選取100 例進(jìn)行清醒氣管插管的全麻患者，分析超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺在該患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月本院100 例進(jìn)行清醒氣管插管的全麻患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各50 例。對(duì)照組患者中男30 例，女20 例；年齡35～55 歲，平均年齡(45.55±5.65)歲；ASAⅠ級(jí)患者40 例，Ⅱ級(jí)患者10 例。研究組患者中男31 例，女19 例；年齡34～56 歲，平均年齡(45.67±6.43)歲；ASAⅠ級(jí)患者41 例，Ⅱ級(jí)患者9 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①自主呼吸停止，需要建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣治療；②呼吸衰竭，無(wú)法滿足機(jī)體的通氣和氧供需要；③不能自主清除上呼吸道分泌物；④經(jīng)倫理委員會(huì)審核與同意；⑤患者及其家屬知情此次研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①喉頭水腫、急性喉炎、嚴(yán)重凝血功能障礙、升主動(dòng)脈瘤；②精神疾病史；③顱底骨折為經(jīng)鼻氣管插管禁忌證。

1.2 方法 所有患者在手術(shù)前均禁食禁水，不用藥處理；患者取平臥位并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，給予面罩吸氧，開放靜脈后應(yīng)用0.2 mg 阿托品(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172)［5］。

對(duì)照組實(shí)施表面麻醉聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺。予以口咽喉表面麻醉，對(duì)環(huán)甲膜中線定位后進(jìn)行局部皮膚浸潤(rùn)，垂直進(jìn)針處理，回吸有空氣時(shí)注入2 ml 濃度為2%的利多卡因(山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045249)，之后退針。環(huán)甲膜穿刺：觸診甲狀軟骨切跡與環(huán)狀軟骨，在其之間無(wú)骨質(zhì)區(qū)域進(jìn)針，回抽吸入空氣讓患者屏氣，注入4 ml 濃度為2%的利多卡因，拔出穿刺針后鼓勵(lì)患者咳嗽，以便麻醉藥物在氣管內(nèi)擴(kuò)散。試穿第1 次失敗則采用超聲體表定位再行氣管內(nèi)表面麻醉。研究組予以超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺。超聲儀器由汕頭超聲儀器研究所生產(chǎn)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/粵0206《CTS-4000 型全數(shù)字超聲顯像診斷儀》；規(guī)格型號(hào)CTS-4000、CTS-4000Plus。對(duì)甲狀軟骨與舌骨之間的甲狀舌骨膜進(jìn)行掃描(應(yīng)用高頻線陣探頭進(jìn)行處理)，在甲狀舌骨膜的外側(cè)探及喉上動(dòng)脈，并尋找喉上神經(jīng)，回抽無(wú)血后則注入2 ml 的2%利多卡因。環(huán)甲膜穿刺操作與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 不良反應(yīng)發(fā)生率 不良反應(yīng)包括嗆咳、惡心嘔吐。

1.3.2 患者對(duì)麻醉方式的滿意率 采用問卷調(diào)查的形式進(jìn)行患者對(duì)麻醉方式滿意率的評(píng)定，總分為10 分，≥8 分則歸于非常滿意；5～7 分則歸于滿意；＜5 分則歸于不滿意［6］。滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 舒適度與耐受度評(píng)分 患者舒適度與耐受度評(píng)分分別為100 分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者的舒適度與耐受度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者對(duì)麻醉方式的滿意率對(duì)比 研究組患者對(duì)麻醉方式的滿意率為96.00%，高于對(duì)照組的84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者舒適度與耐受度評(píng)分對(duì)比 研究組患者舒適度評(píng)分(75.55±2.32)分與耐受度評(píng)分(76.77±3.21)分均高于對(duì)照組的(70.11±1.21)、(71.12±2.11)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比［n(%)］

表2 兩組患者對(duì)麻醉方式的滿意率對(duì)比［n(%)，%］

表3 兩組患者舒適度與耐受度評(píng)分對(duì)比(，分)

表3 兩組患者舒適度與耐受度評(píng)分對(duì)比(，分)

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

3 討論

通常情況下，可以預(yù)料的困難氣道會(huì)基于患者自主呼吸下予以纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管，依據(jù)解剖標(biāo)志對(duì)舌骨角、環(huán)甲膜、甲狀軟骨角進(jìn)行定位，并于雙側(cè)的喉上神經(jīng)阻滯與實(shí)施環(huán)甲膜穿刺，以此達(dá)到減輕導(dǎo)管對(duì)咽喉部位與氣管內(nèi)部黏膜的刺激性，避免發(fā)生心率增快、血壓升高等不良情況［8-10］。對(duì)于存在肥胖、頸部病變的患者，均可能存在頸部觸診不清和解剖定位不準(zhǔn)確的情況，進(jìn)而導(dǎo)致喉上神經(jīng)阻滯效果不理想、形成血腫和環(huán)甲膜穿刺失?。?1-13］。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯與環(huán)甲膜穿刺可以有效提高成功率［14］。有資料顯示，有患者由肥胖所導(dǎo)致環(huán)甲膜位置穿刺失敗后改為超聲定位則成功穿刺。超聲引導(dǎo)環(huán)甲膜穿刺有明顯優(yōu)勢(shì)，可全程可視進(jìn)針全過程，當(dāng)針頭穿過環(huán)甲膜后停止進(jìn)針，可以有效避免盲探穿刺，能夠避免穿刺深度過深或者造成解剖變異，同時(shí)可防止對(duì)氣管后壁與食管造成損傷［15，16］。值得注意的是，超聲掃描并不是總能清晰顯示出喉上神經(jīng)內(nèi)支，但是甲舌膜及其喉上神經(jīng)內(nèi)支穿出甲舌膜的喉上動(dòng)脈時(shí)能夠更加清晰顯像，在甲舌膜表面與喉上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)空間注射局麻藥物同樣可以取得令人滿意的麻醉效果。在氣管插管的過程中，超聲引導(dǎo)患者發(fā)生嗆咳的幾率更低，且血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并不是十分顯著，這表明超聲引導(dǎo)下雙側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯可以獲得更佳的麻醉效果［17，18］。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者對(duì)麻醉方式的滿意率為96.00%，高于對(duì)照組的84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者舒適度評(píng)分(75.55±2.32)分與耐受度評(píng)分(76.77±3.21) 分均高于對(duì)照組的(70.11±1.21)、(71.12±2.11)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺在清醒氣管插管全麻患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，可有效降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，且患者對(duì)該種應(yīng)用方式較為滿意。