黃俊杰 李海平 彭建 林柳陸 區(qū)鈺強(qiáng) 成重玉 黎成成

脛骨上段粉碎性骨折是骨科治療中比較常見(jiàn)的骨折［1］。以往使用單鋼板固定骨折端，存在很多不良影響，雙鋼板法治療脛骨上段粉碎性骨折病例觀察中，此方法優(yōu)勢(shì)明顯［2］。作者通過(guò)采集和分析近期診療的病例資料，觀察雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨上段粉碎性骨折的臨床療效，進(jìn)行回顧性分析，為脛骨上段粉碎性骨折的臨床治療提供數(shù)據(jù)對(duì)比，提高該病種的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2018 年1～12 月34 例脛骨上段粉碎性骨折患者作為研究對(duì)象。其中，男20 例、女14 例，年齡45～70 歲，左側(cè)15 例、右側(cè)19 例。致傷原因均為交通事故傷。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各17 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用雙鋼板治療。采取腰-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢大腿根部止血帶充氣止血。以小腿上段外側(cè)作弧形切口，起于膝關(guān)節(jié)間隙下方，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，沿脛骨脊外側(cè)向遠(yuǎn)折端延長(zhǎng)切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，剝離骨膜，顯露脛骨外髁、脛前肌附著部，向外側(cè)牽開(kāi)脛前肌群，顯露骨折端。于小腿上段內(nèi)側(cè)作直型切口，長(zhǎng)度以能置入“T 型鋼板”為度。內(nèi)外側(cè)切口皮瓣最窄處應(yīng)＞4 cm 為宜，過(guò)近易引起兩側(cè)切口之間皮瓣缺血壞死。完全顯露兩側(cè)骨折端，該類(lèi)骨折以粉碎性骨折多見(jiàn)，復(fù)位恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度后可予克氏針臨時(shí)固定骨折端，若骨折粉碎嚴(yán)重缺損較多則需植骨處理。外側(cè)置入解剖鋼板，內(nèi)側(cè)置入“T 型解剖鋼板”，鉆孔擰入螺釘。檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，骨折端牢固，放置負(fù)壓引流，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.2 對(duì)照組 采用單鋼板治療。于小腿外側(cè)作手術(shù)切口，僅通過(guò)暴露骨折外側(cè)端進(jìn)行復(fù)位。經(jīng)C 臂透視判定力線恢復(fù)，置入外側(cè)解剖鋼板。

1.2.3 術(shù)后處理方法 兩組患者術(shù)后均抬高患肢，常規(guī)給予抗生素防治感染及消腫藥物治療3～ 5 d。一般不需使用外固定，指導(dǎo)患者術(shù)后第2 天開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均＞90°。3 個(gè)月內(nèi)扶拐行走，加強(qiáng)功能鍛煉。動(dòng)態(tài)復(fù)查X 線片。一般3 個(gè)月開(kāi)始負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的臨床治療效果。判定標(biāo)準(zhǔn)采用HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)：＞85 分；良：70～84 分；中：60～69 分；差：＜59 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34 例患者均隨訪復(fù)查，時(shí)間為6～24 個(gè)月，平均15 個(gè)月，骨折愈合時(shí)間10～14 個(gè)月，手術(shù)切口均愈合良好。治療后，觀察組患者的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。脛骨上段粉碎性骨折雙鋼板治療術(shù)前術(shù)后X 線片見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者的臨床療效比較［n(%)，%］

圖1 脛骨上段粉碎性骨折術(shù)前術(shù)后X 線片(雙鋼板)

3 討論

脛骨上段的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，該處骨折多為立體三維結(jié)構(gòu)骨折，通過(guò)靈活選用雙鋼板聯(lián)合固定，使骨折得到牢靠的固定，恢復(fù)患肢正常力線，可預(yù)防骨折術(shù)后再次出現(xiàn)移位和患肢膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。對(duì)術(shù)后盡早開(kāi)始進(jìn)行屈伸功能鍛煉提供最大穩(wěn)定性，避免膝關(guān)節(jié)因制動(dòng)引起粘連，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，保證患肢獲得最大限度的功能恢復(fù)［3-6］。閉合性脛骨上段粉碎性骨折手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在傷后1 周左右，患肢基本消腫出現(xiàn)皺皮征時(shí)為宜。手術(shù)入路應(yīng)簡(jiǎn)單有效顯露骨折端，對(duì)軟組織破壞最少，盡量保護(hù)血運(yùn)，故脛骨上段粉碎性骨折多采用前外側(cè)、內(nèi)側(cè)雙切口［7］。內(nèi)側(cè)切口距離前外側(cè)切口最窄處應(yīng)＞4 cm，保證兩側(cè)切口能夠無(wú)張力縫合［8］。

相關(guān)研究通過(guò)對(duì)131 例脛骨上段粉碎性骨折病例隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)殘留內(nèi)翻的病例出現(xiàn)了嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能的情況。該類(lèi)骨折為高能量損傷，內(nèi)側(cè)骨折處多較粉碎，所以?xún)H用單純外側(cè)鋼板固定穩(wěn)定性較差，易發(fā)生負(fù)重后再次移位。生物力學(xué)研究表明，脛骨上段雙側(cè)鋼板固定后，能提高脛骨平臺(tái)所承受的最大載荷，使骨折端穩(wěn)定性大增［9，10］。

脛骨上段粉碎性骨折的特點(diǎn)和治療原則：該類(lèi)骨折多為高能量損傷，以交通事故傷多見(jiàn)，臨床上不少見(jiàn)。脛骨上段近關(guān)節(jié)部位骨折，有時(shí)波及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，若治療不當(dāng)有可能造成骨折畸形愈合，不愈合或延遲愈合，術(shù)后功能恢復(fù)不良等情況，治療原則是盡量解剖復(fù)位，恢復(fù)力線，保證內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)受力均衡，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，保留骨與軟組織的血運(yùn)，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉［11］。

手術(shù)時(shí)機(jī)：脛骨上段骨折多數(shù)合并較重的軟組織損傷，骨折早期極易出現(xiàn)腫脹明顯，張力性水皰等情況，嚴(yán)重者更會(huì)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，應(yīng)早期進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引恢復(fù)力線，利于消腫。1 周內(nèi)為腫脹急性期，不宜進(jìn)行手術(shù)治療，治療上應(yīng)給予甘露醇、呋塞米等藥物脫水消腫。一般以傷后7～12 d，根據(jù)患肢腫脹情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)［12］。正確的手術(shù)時(shí)間選擇可減少術(shù)后腫脹，減少傷口感染、皮瓣壞死情況發(fā)生，有利于骨折順利愈合。

雙鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)勢(shì)：脛骨上段粉碎性骨折大多靠近脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，膝關(guān)節(jié)屈伸、負(fù)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)較大的壓應(yīng)力，若行單側(cè)鋼板固定容易出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不平衡情況，無(wú)鋼板支撐側(cè)負(fù)重后容易引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，甚至出現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)斷裂，骨折延遲愈合、畸形愈合等不良情況，且不利于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。而行脛骨上段內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定，可使兩側(cè)脛骨平臺(tái)均能堅(jiān)強(qiáng)固定，能有效地對(duì)抗壓應(yīng)力，維持機(jī)械力學(xué)的穩(wěn)定，減少骨折部位的微動(dòng)，早期可放心進(jìn)行功能鍛煉［13］，是單側(cè)鋼板固定無(wú)可比擬的，且對(duì)于植骨塊的穩(wěn)定亦有積極地作用。

手術(shù)切口：前外側(cè)的手術(shù)入路無(wú)可厚非，以脛骨脊外側(cè)進(jìn)入。但內(nèi)側(cè)手術(shù)入路值得注意，作者認(rèn)為單純性的脛骨上段外側(cè)骨折端較粉碎，內(nèi)側(cè)骨折端碎片較少，內(nèi)側(cè)切口應(yīng)盡量注意保護(hù)骨折端血運(yùn)，減少周?chē)浗M織的剝離，以能置入T 型鋼板為度，內(nèi)側(cè)切口距離外側(cè)切口最窄處應(yīng)＞4 cm，保證兩側(cè)切口能夠無(wú)張力縫合。

綜上所述，雙鋼板治療脛骨上段粉碎性骨折可使骨折端堅(jiān)強(qiáng)有效地固定，利于術(shù)后盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。有效避免術(shù)后骨折二次移位發(fā)生，對(duì)比單側(cè)鋼板固定優(yōu)勢(shì)明顯。