成重玉 李海平 彭建 林柳陸 區(qū)鈺強(qiáng) 黃俊杰 黎成成

胸腰椎為人體脊柱常見的受傷部位，目前多采用椎弓根螺釘內(nèi)固定，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是通過后正中入路向兩側(cè)剝離椎板和棘突上的椎旁肌顯露關(guān)節(jié)突來置釘，由于該入路需廣泛剝離并長時(shí)間牽拉椎旁肌，容易出現(xiàn)肌肉損傷及瘢痕粘連而引發(fā)術(shù)后長期慢性腰背痛，影響術(shù)后療效。1968 年Wiltse 等［1］提出椎旁肌間隙入路，通過最長肌與多裂肌之間的間隙顯露小關(guān)節(jié)突，避免對肌肉的醫(yī)源性損傷。本研究收集本院2017 年3 月～2019 年9 月住院的40 例胸腰椎骨折患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用經(jīng)Wiltse 椎旁肌間隙入路，對照組采用傳統(tǒng)后正中入路，比較兩組患者腰背部疼痛評(píng)分、術(shù)中術(shù)后出血以及胸腰椎后凸Cobb 角度等指標(biāo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月～2019 年9 月于本院住院的40 例胸腰椎骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組20 例。對照組：男12 例，女8 例；平均年齡51 歲。治療組：男11 例，女9 例；平均年齡53 歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治療組采用經(jīng)Wiltse 椎旁肌間隙入路手術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療。具體如下。兩組患者全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，取后正中直切口切開皮膚，分離皮下組織。治療組在棘突兩旁2 cm 處切開深筋膜，從多裂肌與最長肌、髂肋肌肌間隙顯露關(guān)節(jié)突；對照組沿棘突向兩旁剝離椎旁肌顯露關(guān)節(jié)突。兩組患者均經(jīng)人字脊置入椎弓根導(dǎo)針，C 臂透視定位準(zhǔn)確后置入椎弓根螺釘，將連接棒完成骨折部位生理曲度后置入，撐開復(fù)位后擰緊螺帽，常規(guī)放置負(fù)壓引流管2 條，縫合。

兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，觀察引流情況，48 h 拔除引流管，復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X 片，6 周內(nèi)行雙下肢及腰背肌功能鍛煉，6 周后佩戴支具下床活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)避免彎腰，6 個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)前術(shù)后傷椎高度百分比、Cobb 角，術(shù)前及術(shù)后1 周、3 個(gè)月腰背部疼痛VAS 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較 治療組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較()

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后傷椎高度百分比、Cobb 角比較 術(shù)前，兩組患者傷椎高度百分比、Cobb 角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。術(shù)后，兩組患者傷椎高度百分比、Cobb 角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)前傷椎高度百分比、Cobb角比較()

表2 兩組患者術(shù)前傷椎高度百分比、Cobb角比較()

注：與對照組比較，aP＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周、3 個(gè)月腰背部疼痛VAS 評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后1 周，兩組患者腰背部疼痛VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月，治療組患者腰背部疼痛VAS 評(píng)分(2.30±0.80)分低于對照組的(3.00±1.00)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后傷椎高度百分比、Cobb角比較()

表3 兩組患者術(shù)后傷椎高度百分比、Cobb角比較()

注：與對照組比較，aP＞0.05

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周、3 個(gè)月腰背部疼痛VAS 評(píng)分比較(，分)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周、3 個(gè)月腰背部疼痛VAS 評(píng)分比較(，分)

注：與對照組比較，aP＜0.05

3 討論

脊柱后方結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定由后方的椎旁肌來維持，脊柱的椎旁肌大致分為淺層和深層，由多裂肌、最長肌和髂肋肌組成。在眾多椎旁肌中，多裂肌因?yàn)榫哂卸潭謮训募±w維，能在短距離迅速產(chǎn)生強(qiáng)大的肌力，是穩(wěn)定脊柱非常重要的肌群。傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)需從棘突向兩旁剝離多裂肌和最長肌，切斷椎旁肌附著點(diǎn)，破壞了血運(yùn)，引起術(shù)中出血增多，而廣泛剝離和長時(shí)間牽拉擠壓肌肉會(huì)損傷肌肉的血供和神經(jīng)支配。此外，患者術(shù)后可能發(fā)生肌肉組織缺血導(dǎo)致肌肉壞死、肌肉萎縮、瘢痕粘連等，形成神經(jīng)性損傷，肌肉肌力下降，影響術(shù)后椎旁肌的正常生理功能，脊柱穩(wěn)定性活動(dòng)下降，增加慢性腰痛的發(fā)生［2］。李際才等［3］研究發(fā)現(xiàn)在脊柱突然失平衡時(shí)多裂肌最先收縮，維持脊柱力線，增加穩(wěn)定性，減少椎體間的位移，避免損傷，從而保護(hù)穩(wěn)定腰椎，而慢性腰痛患者多存在有腰椎穩(wěn)定性減退的現(xiàn)象。傳統(tǒng)入路所引起的肌肉血管損傷失神經(jīng)支配均可導(dǎo)致多裂肌功能明顯減退，對脊柱的穩(wěn)定作用下降，其瘢痕愈合和韌帶損傷與功能紊亂引發(fā)脊柱失穩(wěn)退變加速等均導(dǎo)致了腰背痛的發(fā)生。Kawaguchi 等［4］發(fā)現(xiàn)行腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的椎旁肌損傷，和對肌肉的剝離以及術(shù)中的牽拉時(shí)間密切相關(guān)。

為了避免圍手術(shù)期椎旁肌的損傷而保護(hù)其功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。Watkins［5］在1953 年首次提出肌間隙入路，1968 年Wiltse［1］改良了該入路，從多裂肌和最長肌之間的肌間隙進(jìn)入，在棘突附近的淺筋膜暴露骶棘肌后緣后，通過穿支血管辨認(rèn)肌肉間隙。使用該入路，通過肌間隙直接顯露上下關(guān)節(jié)突及橫突，確定進(jìn)針點(diǎn)位置，無需對椎旁肌行廣泛剝離及牽拉，保護(hù)了脊柱后方的椎旁肌及韌帶復(fù)合體，損傷小，避免了椎旁肌與棘突的瘢痕愈合，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配，不會(huì)損傷肌肉組織影響肌肉功能，能有效降低術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率。本研究結(jié)果中，術(shù)后3 個(gè)月，治療組患者腰背部疼痛VAS 評(píng)分(2.30±0.80)分低于對照組的(3.00±1.00)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明肌間隙入路能有效減輕患者術(shù)后腰痛癥狀。

椎旁肌血液供應(yīng)為單側(cè)循環(huán)，肌肉之間無明顯交通血管通過，因此從肌肉間隙中進(jìn)行手術(shù)，血管損傷少，出血少，手術(shù)視野相對清晰，本研究結(jié)果與傳統(tǒng)后正中入路相比較，肌間隙入路患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯較少。

椎旁肌并非完全平行于棘突，下腰椎的肌肉比較發(fā)達(dá)，偏離正中線較遠(yuǎn)，在腰4 水平約3.5 cm，隨著節(jié)段上升，與中線距離越近，約2 cm，因此在下腰段，尋找肌間隙相對困難，可以用手指進(jìn)行探查，一些小血管可提供一個(gè)位置參考，術(shù)中辨認(rèn)這些血管并電凝切斷，減少出血，可清晰暴露胸10～骶1 關(guān)節(jié)突。因此，術(shù)者需充分認(rèn)識(shí)到椎旁肌間隙在不同層面的差異，以充分發(fā)揮在實(shí)際操作中的優(yōu)勢。

綜上所述，對于胸腰椎骨折手術(shù)治療患者，經(jīng)Wiltse 椎旁肌間隙入路較傳統(tǒng)后正中入路具有出血少、術(shù)后腰背部疼痛程度低、有利于患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，但術(shù)中需注意不同節(jié)段椎旁肌的差異。