許傳金 藍芳令 阮才政 肖菊芳

肩胛骨體部骨折是最常見類型的肩胛骨骨折，之前很多臨床醫(yī)生多采用外展架制動、牽引等保守方法進行治療。這些方法臨床有一定的療效，但其缺點是治療的痛苦較大、時間偏長，后期常常會發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛、肩部活動不同程度受限等并發(fā)癥。眾所周知肩胛骨是不規(guī)則骨，有些類型肩胛骨骨折后如果要手術(shù)單用普通鋼板很難固定。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)操作靈活方便，用于肩胛骨骨折很有優(yōu)勢，作者自2017 年10 月～2019 年5 月運用重建鋼板聯(lián)合橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肩胛骨體部粉碎性骨折取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年 10 月～ 2019 年5 月15 例肩胛骨體部粉碎性骨折患者為研究對象，其中，男10 例，女5 例；年齡 28～65 歲，平均年齡 38.7 歲；車禍傷10 例，跌倒致傷3 例，重物砸傷 2 例；手術(shù)時間為傷后 6～14 d，平均手術(shù)時間為傷后10 d。

1.2 治療方法 患者采用全身麻醉后取側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，本組病例均采用Judet 手術(shù)入路：切口從患側(cè)肩峰尖端沿著肩胛岡內(nèi)側(cè)延伸至肩胛骨內(nèi)上角，之后繼續(xù)沿著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣直到肩胛下角，分層次切開，顯露肩胛骨體部骨折端，術(shù)中必須仔細保護腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和血管，充分暴露肩胛頸部骨折端，清理骨折端。首先對于骨折線在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣中份的骨折進行復(fù)位后用重建鋼板快速固定。肩胛骨是不規(guī)則骨，對于骨折線在肩胛骨頸部及肩胛岡下的用重建鋼板難以預(yù)彎固定，作者的經(jīng)驗是顯露骨折復(fù)位后先用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的模棒快速預(yù)彎后取模，再塑形好固定棒，將塑形好的固定棒置于骨折端合適位置，然后在骨折近遠端合適位置放置連接塊置釘固定。如果還要加固可以在棒上必要的位置增加掛鉤連接塊后置入螺釘固定。連接塊在鎖定之前可在固定棒上隨意旋轉(zhuǎn)和滑動，可以鎖定一端后用撐開器輔助復(fù)位后再鎖定，置釘?shù)慕嵌群头较蛞脖容^方便靈活，使得手術(shù)操作簡捷，手術(shù)時間大大減少。術(shù)后肩肘吊帶固定患肢，術(shù)后7 d 進行肩關(guān)節(jié)鐘擺式的功能鍛煉，14 d后進行肩關(guān)節(jié)被動康復(fù)鍛煉，28 d 后進行肩部主動康復(fù)鍛煉，術(shù)后 3 個月可進行肌肉耐力康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組15 例患者全部獲得后期隨訪，后期隨訪時間為6～15 個月，平均8 個月。隨訪結(jié)果根據(jù)DR 片和臨床肩關(guān)節(jié)功能檢查確定，本組骨折DR 片示15 例患者均臨床愈合良好。按照Rowe 肩關(guān)節(jié)功能評價標準進行肩關(guān)節(jié)功能評價，根據(jù)肩關(guān)節(jié)的活動度、穩(wěn)定性及功能進行評價，結(jié)果優(yōu) 9 例，良4 例，一般 2 例，優(yōu)良率為86.7%。典型病例：男，45 歲，車禍傷，右肩胛骨體部粉碎性骨折、多發(fā)肋骨骨折、右鎖骨骨折。見圖1，圖2。

圖1 術(shù)前CT

圖2 手術(shù)后DR 片示骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)妥

3 討論

肩胛骨是人體解剖形態(tài)非常復(fù)雜的骨骼，肩胛骨骨折的發(fā)病率較低，且并無標準化的處理方案。其發(fā)生主要是由于暴力等外界因素所致，往往會嚴重損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能，嚴重者會危害患者的身體健康［1，2］。肩胛骨骨折的治療方式有保守治療與手術(shù)治療，手術(shù)治療分聯(lián)合內(nèi)固定與單純內(nèi)固定，目前臨床醫(yī)生對于不穩(wěn)定的肩胛骨骨折大多主張手術(shù)治療，大量實踐研究證實保守治療易出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥［3］。近年來，有許多學者對于肩胛骨骨折患者采取手術(shù)治療，臨床取得顯著的療效［4，5］。在治療肩胛骨骨折的手術(shù)中，應(yīng)采用合理科學的手術(shù)入路，其手術(shù)入路盡可能容易接近骨折部位以利于骨折復(fù)位，并盡可能減少對血管、組織、神經(jīng)等的損傷［6］。

關(guān)于肩胛骨骨折內(nèi)固定物的選擇一直是臨床醫(yī)生必須要考慮的問題，汪衛(wèi)忠等［7］學者認為肩胛骨的外側(cè)緣、肩胛岡、內(nèi)側(cè)緣及肩胛盂骨折，可采用螺釘、錨釘、重建鋼板內(nèi)固定，對肩胛頸及體部骨折多采用接骨板內(nèi)固定，對喙突、肩峰部骨折可采用克氏針、空心釘固定。但肩胛骨是極不規(guī)則骨，普通鋼板固定肩胛骨骨折時有時難以良好的塑形使鋼板貼附骨質(zhì)，在多數(shù)情況下，多數(shù)臨床醫(yī)生會認為鋼板塑形以適應(yīng)肩胛骨的極端不規(guī)則形態(tài)常常比較困難，這樣必然延長手術(shù)的時間及傷口暴露時間而增加手術(shù)風險，因此，為了減少手術(shù)時間，作者手術(shù)時對于骨折線在肩胛骨的外側(cè)緣及內(nèi)側(cè)緣中份時采用鋼板固定，因為此處鋼板基本不用塑形或輕度塑形即可。而骨折線位于肩胛岡下及肩胛頸部時鋼板難以塑形固定，作者采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的模棒快速預(yù)彎后取模，再塑形好固定棒，將塑形好的固定棒置于骨折端合適位置，然后在骨折近遠端合適位置放置連接塊置釘固定并鎖定，手術(shù)省時，方便快捷，固定確實和牢靠。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種近期研發(fā)的新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)具備手術(shù)操作方便靈活，容易按骨折形態(tài)塑形，具有固定與復(fù)位、加壓和撐開一體的特性，其固定強度及生物力學的優(yōu)勢已被多項研究證實［8-10］，與其他固定方式相比，有以下特點和優(yōu)點：連接棒為圓柱形，手術(shù)中可向不同的方向塑形為理想的形態(tài)，塑形比鋼板方便；連接塊位置可在圓柱形的連接棒上自由滑動和轉(zhuǎn)動，可根據(jù)骨折固定的需要隨意置于連接棒的滿意位置，使手術(shù)操作靈活而節(jié)約手術(shù)時間；螺釘為鎖定型，加強骨折斷端固定的穩(wěn)定性，同時在連接塊與螺釘鎖定前，可隨連接塊繞棒任意的方向旋轉(zhuǎn)，使螺釘可從不同方向和角度置入以達到理想的固定狀態(tài)，非貼附鎖定固定更加符合肩胛骨不規(guī)則骨的固定需求，同時可以和非鎖定螺釘聯(lián)合應(yīng)用，在科學合理的鎖定螺釘導(dǎo)向置釘困難的情況下可使非鎖定螺釘有效固定［11］，固定省時高效，明顯降低手術(shù)風險。

本研究對15 例患者采用重建鋼板聯(lián)合橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的手術(shù)治療取得較好療效，手術(shù)時對于骨折線在肩胛骨的外側(cè)緣及內(nèi)側(cè)緣中份時采用鋼板固定(因為此處鋼板基本不用塑形或輕度塑形即可)，而骨折線位于肩胛岡下及肩胛頸部時鋼板難以塑形固定，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)固定此處，充分利用重建鋼板和橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的各自優(yōu)點，大大縮短肩胛骨體部粉碎性骨折復(fù)位固定的時間，固定牢靠，值得臨床推廣應(yīng)用。