黎洛冰 梁西嵐 黃鳳娟 潘錦梅 楊景謀

18-三體綜合征又名愛(ài)德華綜合征，是人體18 號(hào)染色體多一條導(dǎo)致的染色體異常，除唐氏綜合征之外的第二大常見(jiàn)染色體病，在臨床中較為普遍，胎兒一般有多發(fā)畸形，還伴有智力低下。新生兒出生后難以存活，病死率高，患兒平均生存時(shí)間只有12 周［1］。目前無(wú)有效治療手段。18-三體綜合征患兒會(huì)給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，所以產(chǎn)前篩查及診斷尤為重要［2］。本研究通過(guò)回顧性分析于2014 年1 月～ 2020年3 月在本院產(chǎn)前診斷中心行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)確診為18-三體綜合征的56 例病例，探討18-三體的產(chǎn)前高危因素，以指導(dǎo)臨床遺傳咨詢工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院自 2014 年1月～2020年3 月產(chǎn)前診斷結(jié)果示胎兒為18-三體綜合征的病例56 例。產(chǎn)前診斷指征分為4 大類：超聲軟指標(biāo)異?；虺暯Y(jié)構(gòu)異常、產(chǎn)前血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、高齡妊娠及產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)染色體非整倍體檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

1.2.1 介入性產(chǎn)前診斷方法 所有病例核對(duì)孕周，知情同意后行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)，孕11～13+6周行絨毛活檢術(shù)，孕18～24 周行羊膜腔穿刺術(shù)，孕25 周之后行臍靜脈穿刺術(shù)，通過(guò)以上手術(shù)方式取得胎兒的絨毛、羊水、臍血標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、處理、常規(guī)制片、G 顯帶、顯微鏡下觀察細(xì)胞分裂相。進(jìn)行染色體核型分析。檢查20 個(gè)核型，每例分析5 個(gè)核型。

1.2.2 超聲篩查 超聲診斷檢查使用的彩色多普勒超聲診斷儀是飛利浦HD15，超聲檢查探頭頻率為2.0～5.0 Hz。孕11～13+6周行胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)檢查。孕14 周以后對(duì)胎兒行系統(tǒng)性超聲篩查。檢測(cè)順序從頭部開始，檢查頭顱光環(huán)、腦室結(jié)構(gòu)、小腦、顏面，然后檢測(cè)脊柱、內(nèi)臟器官和四肢。測(cè)量胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨和肱骨的長(zhǎng)度，以及小腦橫徑、側(cè)腦室、后顱窩池和羊水指數(shù)［3］。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析胎兒18-三體綜合征孕婦介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)情況及指征分類情況。②分析18-三體綜合征胎兒超聲異常類型情況。

2 結(jié)果

2.1 胎兒18-三體綜合征孕婦介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)情況及指征分類 56 例孕婦進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)，其中5 例(8.93%)行絨毛活檢術(shù)，48 例(85.71%)行羊膜腔穿刺術(shù)，3 例(5.36%)行臍靜脈穿刺術(shù)。穿刺成功率100.00%，穿刺術(shù)后1 周內(nèi)流產(chǎn)1 例。56 例18-三體綜合征胎兒的染色體核型結(jié)果顯示：53 例染色體核型為47，Xn，+18；嵌合型1 例，mos47，Xn+18［27］/46Xn［13］；其余2 例染色體核型為 48，XXY，+18；48，XXX，+18。56 例確診胎兒為18-三體綜合征的產(chǎn)前診斷指征分類 ：超聲軟指標(biāo)異?；虺暯Y(jié)構(gòu)異常 53 例(94.64%)、產(chǎn)前血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)25 例(44.64%)、高齡妊娠13 例(23.21%)、產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)染色體非整倍體檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)12 例(21.43%)。其中40 例18-三體綜征含有2 個(gè)或 2 個(gè)以上超聲軟指標(biāo)異常。4 大類產(chǎn)前診斷指征中因單一指征行介入性產(chǎn)前診的13 例(23.21%)，其中超聲軟指標(biāo)或超聲結(jié)構(gòu)異常10 例，產(chǎn)前血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)2 例，高齡妊娠1 例。因2 個(gè)或2 個(gè)以上指征穿刺的 43 例(76.79%)。見(jiàn)表1。

表1 56 例胎兒18-三體綜合征產(chǎn)前診斷指征分類(n，%)

2.2 18-三體綜合征胎兒超聲異常類型分析 經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，56 例確診為18-三體的胎兒中，有53 例伴有超聲異常表現(xiàn)。見(jiàn)表2。

表2 53 例18-三體綜合征胎兒超聲異常類型分析［n(%)］

續(xù)表2

3 討論

18-三體綜合征是第二大常見(jiàn)的胎兒染色體非整倍體異常，出生病死率高，伴嚴(yán)重智力障礙。目前尚無(wú)有效治療手段。早篩查早診斷以及提高18-三體綜合征的產(chǎn)前診斷率意義重大。

回顧分析在本院行介入性診斷術(shù)確診的56 例18-三體綜合征，有5 例(8.93%)于孕早期行絨毛活檢術(shù)，48 例(85.71%)在孕中期行羊膜腔穿刺術(shù)。本地區(qū)的18-三體綜合征主要是在中孕期確診。原因在于：①產(chǎn)前篩查的宣傳力度不夠，部分孕婦沒(méi)有意識(shí)到孕早期篩查的重要性，直到孕中期或晚期才會(huì)接受產(chǎn)前檢查，沒(méi)能在最佳時(shí)間段接受篩查。②產(chǎn)前診斷意識(shí)薄弱，以及對(duì)絨毛活檢術(shù)不熟悉接受度低有關(guān)，等待至中孕期才行羊膜腔穿刺。56 例18-三體綜合征病例的產(chǎn)前診斷指征主要包括：超聲軟指標(biāo)異?；虺暯Y(jié)構(gòu)異常、產(chǎn)前血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、高齡妊娠及產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)染色體非整倍體檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)。其中超聲異常53 例(94.64%)，提示超聲檢查在篩查18-三體綜合征有重大意義。血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)25 例(44.64%)，為第二大重要指征。考慮與本地區(qū)唐氏血清學(xué)篩查免費(fèi)，應(yīng)用普及有關(guān)，較無(wú)創(chuàng)染色體非整倍體檢測(cè)篩查應(yīng)用更為廣泛。唐氏血清學(xué)篩查是針對(duì)18-三體綜合征篩查的簡(jiǎn)便有效方式［4］。

產(chǎn)前篩查離不開超聲檢查。目前大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果表明，超聲篩查明顯作用于18-三體綜合征的診斷，不同類型的非整倍體異常，有其典型的畸形譜。根據(jù)研究結(jié)果顯示，＞90%的18-三體綜合征胎兒超聲影像結(jié)果有變化［5］。此次研究中的56 例18-三體綜合征胎兒有53 例超聲影像異常，本研究中，心臟畸形的檢出率最高69.81%，心臟異常中又以室間隔缺損最為常見(jiàn)，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形及肢體異常，占比均在28%以上，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。心臟發(fā)育異常、頭顱形態(tài)異常(草莓頭)、雙手姿勢(shì)異常、橈骨缺如等是18-三體綜合征胎兒的一系列典型的超聲征象。除了上述問(wèn)題，超聲軟指標(biāo)異常如脈絡(luò)叢囊腫、頸項(xiàng)透明層(NT)增厚、單臍動(dòng)脈、側(cè)腦室增寬、腸管回聲增強(qiáng)等在18-三體綜合征超聲檢查中也較為普遍。超聲軟指標(biāo)異常一般是正常結(jié)果的變異，但胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒某一結(jié)構(gòu)或軟指標(biāo)異常時(shí)，要進(jìn)行深入細(xì)致的檢查，如伴有其他部位超聲異常，18-三體綜合征異常的風(fēng)險(xiǎn)增高。超聲篩查雖然無(wú)法作為18-三體綜合征胎兒的確診標(biāo)準(zhǔn)，但是其診斷結(jié)果可以作為遺傳學(xué)檢查的指引；同時(shí)可以作為產(chǎn)前診斷的依據(jù)，提高產(chǎn)前診斷的陽(yáng)性檢出率。產(chǎn)前超聲對(duì)篩查18-三體綜合征異常有重要臨床意義。據(jù)報(bào)道血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)并結(jié)合超聲檢查，血清學(xué)篩查假陽(yáng)性可降低為0.01%［7］。說(shuō)明血清學(xué)篩查聯(lián)合超聲檢查，增加了篩查的可信度和陽(yáng)性孕婦的依從性，能有效降低出生缺陷的發(fā)生率。

高齡妊娠也是介入性診斷的重要指征。高齡是引發(fā)18-三體綜合征一個(gè)重要原因。高齡孕婦細(xì)胞減數(shù)分裂過(guò)程中染色體容易分離錯(cuò)誤，導(dǎo)致胎兒18-三體綜合征的發(fā)生。此次56 例患有18-三體綜合征的胎兒中，有13 例孕婦年齡＞35 歲，占23.21%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究報(bào)道無(wú)差異［8］。值得注意的是，臨床工作中遇到一些高齡孕婦存在僥幸心理，或?qū)ρ蚰で淮┐绦g(shù)等存在恐懼心理，未重視產(chǎn)前診斷。因超聲發(fā)現(xiàn)異?；蚝喜⑵渌呶Ｒ蛩夭徘皝?lái)產(chǎn)前診斷。因此在遺傳咨詢的過(guò)程中，對(duì)高齡孕婦要充分知情告知生育染色體異常兒風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)科學(xué)的產(chǎn)前診斷避免18-三體綜合征胎兒的出生。

綜上所述，通過(guò)對(duì)18-三體綜合征的產(chǎn)前診斷指征及產(chǎn)前高危因素的回顧性分析，尤其對(duì)血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、胎兒超聲異常高危因素的分析探討，為今后臨床工作提供指導(dǎo)。加大孕早期的篩查力度，聯(lián)合血清學(xué)篩查、超聲、孕婦年齡及產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)染色體非整倍體檢測(cè)等多種篩査方式，可有效篩出18-三體綜合征，及時(shí)行介入性產(chǎn)前診斷確診，降低本地區(qū)的出生缺陷率。