趙波 高青鳳 鄧長(zhǎng)康

在臨床中，三踝骨折是一類關(guān)節(jié)損傷，且病情較為嚴(yán)重，通常是指患者的內(nèi)外踝以及后踝同時(shí)出現(xiàn)骨折，對(duì)患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及靈活性產(chǎn)生嚴(yán)重影響，若未及時(shí)得到治療，可能導(dǎo)致患者的踝關(guān)節(jié)功能減弱或喪失［1］。目前臨床在治療三踝骨折時(shí)，主要采取的治療手段是解剖復(fù)位內(nèi)固定，而本研究依據(jù)三踝骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)，在常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定的治療前提下為患者實(shí)施改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療措施，獲得良好的治療效果，現(xiàn)將研究資料報(bào)告如下，期望為臨床診療工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年12 月本院收治的40 例三踝骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和常規(guī)組，各20 例。研究組男14 例，女6 例；年齡20～60 歲，平均年齡(47.12±9.24)歲。常規(guī)組男7 例，女13 例；年齡21～59 歲，平均年齡(49.13±9.38)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組患者接受常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)+內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路復(fù)位固定治療措施，在患者踝關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)部位進(jìn)行外踝與后踝的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口，即從患者的外踝后緣作縱向切口，長(zhǎng)度為8 cm 左右，同時(shí)在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口，其他手術(shù)操作與研究組一致。研究組患者接受改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療，具體操作內(nèi)容如下［2，3］：運(yùn)用腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉(全麻)的方式對(duì)患者實(shí)施麻醉，患者保持俯臥體位，在患者踝關(guān)節(jié)后外側(cè)跟腱的外緣以及外踝后緣的中線處，做長(zhǎng)度為9 cm 左右的縱向切口，直視狀態(tài)下對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，并運(yùn)用點(diǎn)式復(fù)位鉗對(duì)骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，然后將髁鋼板放置在腓骨遠(yuǎn)端的外部，將螺釘打入其中進(jìn)行固定。解剖復(fù)位后踝骨塊，依據(jù)脛骨下部骨折線的對(duì)位狀況，操作人員運(yùn)用克氏針對(duì)患者進(jìn)行臨時(shí)固定，對(duì)患者的后踝復(fù)位情況進(jìn)行觀察，當(dāng)觀察效果較為理想時(shí)，將“T”型支持鋼板置入其中進(jìn)行固定，保證骨折復(fù)位結(jié)果符合解剖學(xué)特點(diǎn)。并對(duì)患者受損韌帶進(jìn)行修復(fù)。上述處理措施結(jié)束后，適當(dāng)?shù)貙?duì)患者的患肢進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)暴露在手術(shù)視野中，在內(nèi)側(cè)適當(dāng)部位處實(shí)施弧形切口，臨時(shí)固定措施同上，然后將空心加壓螺釘打入患者的踝骨折斷處，完成內(nèi)踝骨折端解剖復(fù)位固定，“鉤拉試驗(yàn)”下脛骨腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，給予全螺紋螺釘三皮質(zhì)固定。手術(shù)后對(duì)患者的骨折復(fù)位情況進(jìn)行檢查，當(dāng)復(fù)位效果良好后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行清理，留置引流管后縫合患者的手術(shù)切口，上述措施均完成后手術(shù)結(jié)束。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，24 h后開始抗凝。待切口疼痛減輕后開始下肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、切口愈合。運(yùn)用Maryland 足功能評(píng)估表［4，5］，對(duì)兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)水平越優(yōu)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：90～100 分為優(yōu)，50～89 分為良，＜50 分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。運(yùn)用本院自擬的治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)治療服務(wù)的滿意度，分?jǐn)?shù)越高，對(duì)治療滿意度越高。運(yùn)用GCQ 量表［6，7］統(tǒng)計(jì)患者的舒適度，包括生理、心理、社會(huì)、環(huán)境4 個(gè)維度，同時(shí)運(yùn)用改良后的李克特1～4 級(jí)評(píng)估方式對(duì)患者的舒適度進(jìn)行評(píng)估，1 分表示患者不適，4 分表示患者非常舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口愈合率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比 研究組優(yōu)良率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組GCQ 評(píng)分對(duì)比 研究組生理、心理、社會(huì)文化、環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比［，n(%)］

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比［，n(%)］

注：與常規(guī)組對(duì)比，aP＜0.05

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比［n(%)，%］

表3 兩組GCQ 評(píng)分對(duì)比(，分)

表3 兩組GCQ 評(píng)分對(duì)比(，分)

注：與常規(guī)組對(duì)比，aP＜0.05

2.4 兩組治療滿意度評(píng)分對(duì)比 研究組患者治療滿意度評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療滿意度評(píng)分對(duì)比(，分)

表4 兩組治療滿意度評(píng)分對(duì)比(，分)

注：與常規(guī)組對(duì)比，aP＜0.05

3 討論

臨床研究者在治療三踝骨折患者時(shí)，普遍認(rèn)為解剖復(fù)位內(nèi)固定的治療措施較為理想，手術(shù)中對(duì)患者骨折部位進(jìn)行有效復(fù)位后，運(yùn)用螺釘和鋼板等措施對(duì)骨折部位進(jìn)行良好的固定，能夠?qū)钦鄄课环€(wěn)定性的維持起到重要作用，能夠避免患者骨折端出現(xiàn)剪式或者旋轉(zhuǎn)性的移動(dòng)［8，9］。另外，也能夠?yàn)轷钻P(guān)節(jié)提供強(qiáng)有力的支撐，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)還能夠減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，防止患者骨折部位在愈合過(guò)程中出現(xiàn)畸形，改善患者的預(yù)后結(jié)局［10］。

當(dāng)前臨床在對(duì)三踝骨折患者實(shí)施復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)，固定的順序依次是［11］外踝、后踝和內(nèi)踝，采用此順序進(jìn)行固定的原因是［12］：先重建外側(cè)柱有利于內(nèi)踝自然復(fù)位及固定，可降低手術(shù)難度，減少不必要?jiǎng)?chuàng)傷。常規(guī)外側(cè)切口，若要顯露后踝骨折處，可能需要另做切口或者遠(yuǎn)近端延長(zhǎng)切口，用力牽拉皮膚，這樣會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，組織創(chuàng)傷加重，切口皮緣壞死幾率增加。另外，外側(cè)切口與鋼板處于同一平面，若皮緣壞死，易導(dǎo)致鋼板外露。內(nèi)踝常規(guī)切口也會(huì)碰到類似問(wèn)題，改良前內(nèi)側(cè)弧形切口可避免類似情況。近幾年，臨床主要運(yùn)用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療措施對(duì)三踝骨折患者進(jìn)行治療，效果較為理想，因此在臨床中得到推廣運(yùn)用［13］。

本研究選取40 例三踝骨折患者作為研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)照研究，以此分析改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療的效果，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口愈合率100.00%高于對(duì)照組的80.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組優(yōu)良率為95.00%，高于常規(guī)組的55.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者治療滿意度評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可知，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療措施的實(shí)施，能夠明顯改善縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)骨折的愈合，同時(shí)還能提升患者對(duì)治療工作的滿意度，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的建立。研究組生理、心理、社會(huì)文化、環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可知，改良后的治療措施除獲得更為理想的治療效果外，還能夠提升患者的舒適度。

總之，運(yùn)用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路對(duì)三踝骨折患者實(shí)施治療，能夠獲得更為理想的治療效果，在臨床中具有廣泛推廣的意義。