陳誼，蔡文瑋，王光輝，李晨奕，張倩，沈曉君

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年病科，上海 200011；2.上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

肌少癥(Sarcopenia)是與年齡增加相關(guān)的骨骼肌量流失以及肌肉功能下降的老年綜合征。肌少癥可造成老年人多種負(fù)性事件，包括跌倒、失能、住院、甚至死亡[1-2]，嚴(yán)重威脅著老年人的身體健康，是目前老年醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。近期研究普遍認(rèn)為老年糖尿病患者已經(jīng)成為肌少癥的高危人群[3]。本研究選取了上海部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年糖尿病患者作為研究對(duì)象，旨在了解社區(qū)老年糖尿病人群肌少癥的發(fā)病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年7月至2019年12月黃浦區(qū)及寶山區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診的老年2型糖尿病(T2DM)患者217例(T2DM組)。同時(shí)選取225例在上述社區(qū)內(nèi)體檢的健康老年人為對(duì)照組。本研究獲得中國注冊臨床試驗(yàn)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有自主活動(dòng)能力，一般情況良好；(2) T2DM患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》；(3)年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在甲狀腺功能異常、藥物性肝炎、慢性病毒性肝炎和其他疾病所致的肝病等患者；(2)繼發(fā)性糖尿病、1型糖尿病、糖尿病伴酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高糖高滲性昏迷，有低血糖等急性并發(fā)癥病史；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害或存在神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腫瘤、嚴(yán)重感染等疾病者；(4)近期曾行手術(shù)或受過嚴(yán)重外傷者；(5)無自主活動(dòng)能力，合并精神疾病者；(6)服用性激素、糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、抗凝藥物及影響骨代謝的藥物者。

1.3 營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià) 采用微型營養(yǎng)評(píng)定量表(MNA)評(píng)估被調(diào)查者的營養(yǎng)狀況，采用體育運(yùn)動(dòng)等級(jí)量表(PARS-3)評(píng)估被調(diào)查者的運(yùn)動(dòng)量。

1.4 人體學(xué)指標(biāo)測量 采用身高測量儀測量身高，軟尺測量小腿圍、上臂中點(diǎn)圍、腰圍、臀圍，測量單位為厘米(cm)，精確到0.01 cm。同時(shí)測量體質(zhì)量(kg)，并計(jì)算受試者體質(zhì)指數(shù)(BMI)。男性腰圍≥90 cm或女性腰圍≥80 cm定義為腹型肥胖。

1.5 步速及握力測定 所有被試者先進(jìn)行步速及握力測定。步速測量方法采用6 m步行測試，測量受試者以平常步行速度行走6 m所需時(shí)間，行走過程中不減速，測量3次，取平均值，以m/s表示。步速<0.8 m/s為步速降低。采用測量握力評(píng)估肌肉力量，握力測量使用電子握力計(jì)測量(型號(hào)：Camry EH101)，分別測量優(yōu)勢手最大握力3次，每次測量間隔1 min，記錄最大值。男性握力<26 kg，女性握力<18 kg為肌力降低。

1.6 肌肉質(zhì)量測定 采用人體成分分析儀(型號(hào)：inbody270，韓國)，通過生物電阻抗測試法(BIA)測量四肢骨骼肌質(zhì)量，結(jié)合身高計(jì)算相對(duì)四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)，即四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)/身高2。

1.7 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦的診斷截點(diǎn)：男性握力低于26 kg，女性握力低于18 kg定義為肌肉力量降低；使用BIA測定ASMI男性低于7.0 kg/m2，女性低于5.7 kg/m2定義為肌肉質(zhì)量降低；步速低于0.8 m/s定義為軀體活動(dòng)能力下降。按照亞洲肌少癥工作組共識(shí)報(bào)告診斷肌少癥[4]。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對(duì)照組臨床資料的比較 老年T2DM患者與健康對(duì)照組相比，年齡、性別、腹型肥胖及體脂百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組的上肢握力、步速、ASMI、小腿上臂中點(diǎn)圍、BMI、以及營養(yǎng)狀況和運(yùn)動(dòng)量評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 糖尿病組與健康對(duì)照組臨床資料比較

2.2 糖尿病組與健康對(duì)照組肌少癥發(fā)生情況的比較 糖尿病組中診斷為肌少癥共53例(24.4%)，而健康對(duì)照組中肌少癥為24例(10.7%)，χ2=14.533，P<0.01，表明老年2型糖尿病患者肌少癥的總發(fā)病率顯著高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 糖尿病組與健康對(duì)照組肌少癥發(fā)生情況的比較(例)

2.3 老年糖尿病組中肌少癥亞組與非肌少癥亞組臨床資料的比較 兩組在年齡、上肢握力、步速、ASMI、小腿上臂中點(diǎn)圍、BMI、腹型肥胖以及營養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 老年T2DM患者合并肌少癥影響因素的logistic回歸分析 以是否患有肌少癥作為因變量，糖尿病組中肌少癥與非肌少癥單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、BMI、腹型肥胖、營養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)量等指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，采用前進(jìn)LR法進(jìn)行變量的選擇和剔除。結(jié)果顯示年齡是糖尿病患者肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1)，高BMI、高運(yùn)動(dòng)量是糖尿病患者發(fā)生肌少癥的保護(hù)因素(OR<1)。見表4。

表4 老年T2DM患者合并肌少癥相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

近年流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年2型糖尿病患者發(fā)生肌少癥的概率為健康人群的2～3倍，是肌少癥發(fā)生的高危人群[5]。本研究結(jié)果也顯示社區(qū)老年糖尿病患者組中肌少癥的發(fā)生率明顯高于健康對(duì)照組(24.4%，10.7%，P<0.01)。

糖尿病患者易并發(fā)肌少癥的原因尚未完全闡明，但有證據(jù)表明，肌少癥的一些發(fā)病機(jī)制與糖尿病密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)在老年糖尿病患者中胰島素抵抗及慢性炎性狀態(tài)十分常見，高血糖與多種代謝異常相關(guān)，可能導(dǎo)致肌肉細(xì)胞損傷。骨骼肌作為人體最大的胰島素靶器官，胰島素抵抗通過mTOR信號(hào)傳導(dǎo)異常、E3酶表達(dá)增加等途徑，最終引起骨骼肌蛋白的降解增加[6]。糖尿病患者IGF-1水平降低導(dǎo)致異位脂肪儲(chǔ)存，加重胰島素抵抗[7]。同時(shí)IGF-1是刺激磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/Akt 信號(hào)通路的關(guān)鍵合成代謝因子，隨著年齡的增長，該信號(hào)通路減弱，在某些情況下，刺激該通路可能減輕骨骼肌萎縮[8]。胰島素抵抗不僅參與肌少癥的發(fā)生發(fā)展，也是2型糖尿病發(fā)生的重要因素。

肌少癥隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸增加，其與增齡之間的關(guān)系已被證實(shí)[9]。根據(jù)人種和診斷肌少癥的方法不同，肌少癥的發(fā)病率為10%～25%，但在80～90歲的老年人中發(fā)病率可達(dá)50%[10]。蛋白質(zhì)約占肌肉重量的20%，隨著年齡增長，蛋白質(zhì)的攝入量相對(duì)不足，造成體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少、體質(zhì)量下降；老年人蛋白質(zhì)合成速度下降，線粒體蛋白和骨骼肌重鏈蛋白合成速率的降低也導(dǎo)致了骨骼肌蛋白合成的不斷下降。本研究結(jié)果顯示顯示，老年T2DM 組合并肌少癥的患者年齡大于未患肌少癥者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡的增加是肌少癥的危險(xiǎn)因素。同時(shí)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析后也發(fā)現(xiàn)年齡是糖尿病患者肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.083)。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并肌少癥組的患者的BMI要低于非肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。logistic回歸分析也顯示，BMI與肌少癥患病率呈負(fù)相關(guān)。這和國內(nèi)的一些研究結(jié)果[11]一致。但過度肥胖會(huì)增加老年糖尿病患者的心血管疾病的發(fā)生率，因而建議對(duì)肥胖的老年糖尿病患者需要限制能量、脂肪攝入的同時(shí)注意合理、均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)，保證合理的蛋白質(zhì)攝入，以防止肌肉的丟失。

本研究對(duì)研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，高運(yùn)動(dòng)量對(duì)老年糖尿病患者發(fā)生肌少癥是一個(gè)保護(hù)因素(OR=0.360)。老年人機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力逐步下降，容易疲勞及跌倒，這些直接導(dǎo)致了老年人更少從事體力活動(dòng)。有證據(jù)表明，少體力活動(dòng)的老年人更可能存在低的骨骼肌肉質(zhì)量和骨骼肌力量，增加了肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。另一方面，糖尿病患者易并發(fā)神經(jīng)血管系統(tǒng)并發(fā)癥，如周圍血管疾病及周圍神經(jīng)病變等。糖尿病性周圍神經(jīng)病變與肌少癥的發(fā)生密切相關(guān)[13]。糖尿病患者神經(jīng)血管受損及神經(jīng)根病變，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或傳導(dǎo)障礙，肢體疼痛不適，機(jī)體會(huì)處于肌肉去負(fù)荷運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)受限狀態(tài)，從而使肌肉力量降低[14]。

本研究結(jié)果顯示社區(qū)中老年糖尿病患者發(fā)生肌少癥的概率更高，而年齡、BMI低下、運(yùn)動(dòng)缺乏是其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)社區(qū)內(nèi)的老年2型糖尿病患者，尤其是高齡、BMI低下及缺乏體育運(yùn)動(dòng)者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肌少癥的早期篩查，盡早運(yùn)用干預(yù)防治手段來維持其肌肉質(zhì)量和肌力以提高他們的生活質(zhì)量和機(jī)體功能。