齊文彩，趙衛(wèi)東，高飛，孫偉

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院),a 婦瘤外科,b 影像科,合肥 230031)

子宮內(nèi)膜癌(EC)是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，多發(fā)生于中老年婦女[1]，近年來EC的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢[2-4]。EC淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃在治療中飽受爭議[5-8]。術(shù)前磁共振成像(MRI)可用于鑒別淋巴結(jié)受累和子宮肌層浸潤情況，有助于篩選出能受益于淋巴結(jié)清掃術(shù)的淋巴結(jié)陽性的高風(fēng)險患者，避免不必要的淋巴結(jié)清掃[9]。本文通過對134例Ⅰ型(雌激素依賴型)EC患者基于術(shù)前MRI檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層有無浸潤的診斷，及術(shù)中探查與術(shù)后組織病理的符合率情況進(jìn)行分析，闡述術(shù)前MRI檢查及術(shù)中探查對Ⅰ型EC患者是否需要系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)的臨床指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年4月至2019年4月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)134例Ⅰ型EC手術(shù)患者134例，年齡范圍27～71歲，年齡(50.2±1.3)歲。其中23例為經(jīng)腹手術(shù)，111例為腹腔鏡手術(shù)。分析134例I型EC術(shù)前MRI檢查淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移和肌層有無浸潤的評估及術(shù)中探查情況與術(shù)后病理比較的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前我院病理確診為EC；(2)均進(jìn)行多模態(tài)盆腔MRI檢查；(3)行全子宮+雙附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的分期手術(shù)；(4)術(shù)后病理資料完整。排除未行系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)及其他類型的EC患者。

1.3 檢查方法 (1)MRI檢查：診斷為EC的患者均行盆腔MR的平掃及增強掃描。采用GE Signa 3.0T HDxt磁共振成像機，使用8通道體部 Torsor相控陣線圈。掃描的序列及參數(shù)為： T2WI序列:Fov 24 cm；Slice Thickness 6mm;spacing 2 mm;Freq×phase 320×256;TR 4 200ms;TE 68 ms。TIWI序列:Fov 36cm;Slice Thickness 6mm;spacing 1mm;Freq×phase 352×192;TR 500 ms;TE 7.5 ms.T2WI冠狀位序列 ：Fov 26cm;Slice Thickness 6mm;spacing 1 mm;Freq×phase 320×256;TR 3 200 ms;TE 105 ms。DWI 序列b值選取0、1 000 s/mm2,Fov 36cm；Slice Thickness 6mm;spacing 2 mm;Freq×phase 96×130;TR 4 000 ms;TE 66 ms。全部病例均行LAVA-Flex序列動態(tài)增強無間隔掃描,重建層厚4 mm，增強采用高壓注射器注入 Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，流速 2～3 mL/s。先掃蒙片，再分別于注射后25 s、50 s及3 min時行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。5 min后加掃子宮矢狀位延遲期。(2)術(shù)中探查：留送腹腔沖洗液后，依次探查肝膽、胰脾等臟器，及腹膜后淋巴結(jié)。統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)：若淋巴結(jié)短徑≤1 cm為陰性，若淋巴結(jié)短徑>1 cm或淋巴結(jié)互相融合，則考慮為淋巴結(jié)陽性。子宮切除后剖視，觀察并估計病灶侵犯肌層的深淺度。統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)：侵犯肌層病灶<1/2全肌層為淺肌層，若≥1/2全肌層為深肌層。

1.4 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 腹腔鏡及開腹手術(shù)：全面分期手術(shù)是I型EC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，即切除全子宮雙附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，對可疑部位活檢或切除以明確有無轉(zhuǎn)移。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍：下腔靜脈與腹主動脈各側(cè)區(qū)，根據(jù)醫(yī)生水平及患者條件上界最低要求達(dá)腸系膜下動脈水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，繪制ROC曲線，并對術(shù)前MRI檢測及術(shù)中探查，與術(shù)后病理組織學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值的符合率進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 肌層浸潤情況 134例I型EC患者術(shù)前MRI評估、術(shù)中探查及術(shù)后病理結(jié)果見表1。

表1 兩種方法檢查子宮內(nèi)膜癌與術(shù)后病理肌層浸潤比較(例)

2.2 兩種方法與術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)符合比率 (1)以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前MRI診斷及術(shù)中探查與術(shù)后病理比較診斷符合率在淋巴結(jié)、肌層浸潤等方面的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值結(jié)果如表2所示。(2)以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前MRI診斷淋巴結(jié)陽性對照金標(biāo)準(zhǔn)計算ROC曲線下面積0.732；術(shù)前MRI診斷肌層未侵犯結(jié)果對照金標(biāo)準(zhǔn)計算ROC曲線下面積0.714。術(shù)中探查判斷的淋巴結(jié)陽性對照金標(biāo)準(zhǔn)計算ROC曲線下面積0.767。

表2 術(shù)前MRI及術(shù)中探查與子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)的符合診斷率[%(例/例)]

3 討論

3.1 EC系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)爭議 EC淋巴轉(zhuǎn)移是主要播散方式之一，而有無淋巴轉(zhuǎn)移是其獨立的預(yù)后因素[10]，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與之相關(guān)的高危因素有：①FIGO分期為IA期且病理分級為 G3，②病理類型為子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌或透明細(xì)胞癌，③肌層浸潤深度≥1/2，④腫瘤直徑≥2 cm[5,11-12]。有高危因素的患者需要行淋巴結(jié)清掃[13]。對低危型EC(分化好、肌層浸潤深度<1/2)未推薦包括盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)切除的全面分期手術(shù)[8,14]。就早期EC而言尤其是無高危因素I型EC淋巴轉(zhuǎn)移率極低，是否有必要淋巴清掃仍存在較大爭議[5,8]，其中贊成這部分患者行淋巴清掃理由之一就是除手術(shù)病理之外，如何在術(shù)前乃至術(shù)中精準(zhǔn)判斷其肌層有無浸潤，淋巴結(jié)是否需要清掃。因此如何判斷腹膜后淋巴潛在轉(zhuǎn)移在治療EC決策中顯得極為重要。本文通過術(shù)前MRI檢查及術(shù)中探查判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移和肌層有無浸潤的評估與術(shù)后病理對比的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，獲得較高的陰性預(yù)測率，期望對早期內(nèi)膜癌分層手術(shù)有一定循證意義，避免不必要的系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

3.2 術(shù)前MRI及術(shù)中探查對I型EC 患者評估的可行性 EC患者明確病理后，在術(shù)前通常采用影像學(xué)評估包括了MRI等檢查，盆腔MRI在EC的術(shù)前評估、分期等方面已得到越來越多的臨床重視及認(rèn)可[15]。MRI能夠非常敏感的發(fā)現(xiàn)可能的陽性病灶，能特別敏感地發(fā)現(xiàn)盆腔、腹膜后可疑陽性淋巴結(jié)；多期增強能反映腫瘤血液供應(yīng)情況，形成良好信號對比差異，提高病變的檢出率，精確顯示病灶的血液供應(yīng)特點和腫瘤侵犯程度等[16]。

術(shù)中通常采用了手術(shù)探查，術(shù)中探查淋巴結(jié)是否腫大，結(jié)合切除子宮后對標(biāo)本的剖視，可以進(jìn)一步明確肌層是否受到侵犯，及侵犯的深度，來明確是否需要清掃淋巴結(jié)。

3.3 兩種方法與術(shù)后病理診斷符合率 (1)兩種方法與術(shù)后病理的肌層有無浸潤結(jié)果對比：術(shù)前MRI診斷肌層侵犯程度的評估與術(shù)后病理對比，本文資料的術(shù)前MRI診斷子宮肌層未侵犯、侵犯淺肌層和深肌層與術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)相比ROC曲線下面積分別為0.714、0.567、0.580，其中MRI無肌層侵犯ROC曲線面積>0.7，提示MRI檢查判斷肌層有無浸潤準(zhǔn)確率相對較高。而MRI診斷侵犯深、淺肌層ROC曲線面積均<0.7，提示MRI檢查判斷肌層浸潤深度準(zhǔn)確率相對較低。而手術(shù)探查肌層未侵犯、侵犯淺肌層和深肌層與術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)相比ROC曲線下面積分別為0.624、0.582、0.571。所有計算的ROC曲線面積均<0.7，提示術(shù)中檢查判斷肌層浸潤深度準(zhǔn)確率相對較低。(2)兩種方法與術(shù)后病理的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果對比：以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對照病理結(jié)果，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度57.1%，特異度85.8%，準(zhǔn)確度82.8%，陽性預(yù)測值32.0%，陰性預(yù)測值94.5%。術(shù)中探查判斷淋巴結(jié)陽性的敏感度71.4%，特異度88.3%，準(zhǔn)確度86.6%，陽性預(yù)測值41.7%，陰性預(yù)測值96.4%。即兩者陰性預(yù)測值均較高：94.5%，96.4%，與術(shù)后病理組織高符合率對手術(shù)是否需要系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)有較大的臨床指導(dǎo)價值。術(shù)前MRI診斷淋巴結(jié)陽性對照病理結(jié)果計算的ROC曲線下面積為0.732，手術(shù)探查情況對照病理結(jié)果計算ROC曲線下面積為0.767，兩種方法計算ROC曲線下面積均>0.7，提示術(shù)前MRI檢查和術(shù)中探查對輔助判斷EC患者盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床符合率有很高的臨床指導(dǎo)意義。(3)依據(jù)術(shù)前MRI的評估及術(shù)中探查，待術(shù)后病理最后的證實，充分證明了術(shù)前MRI的評估及術(shù)中探查對EC判斷肌層浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的臨床價值，因其陰性預(yù)測率較高，可避免不必要的系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。另外前哨淋巴結(jié)(SLN)的轉(zhuǎn)移狀況對術(shù)中是否需要進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃也具有指導(dǎo)意義[17-20]。

3.4 本文的局限性和展望 因EC的腹腔鏡手術(shù)缺乏觸摸感，不能像經(jīng)腹的患者一樣有手觸摸的經(jīng)驗，在本研究中一定程度上會出現(xiàn)假陰性的可能，此時MRI的結(jié)果更具指導(dǎo)價值。而MRI結(jié)果判讀一定程度也受到醫(yī)生經(jīng)驗的影響，也是不可避免的局限性。

盆腔MRI對于患者安全、無創(chuàng)，因其較高的陰性預(yù)測率對I型EC術(shù)前的指導(dǎo)有重要的意義，對于一些保留生育功能年輕患者隨訪中應(yīng)該列為常規(guī)[21-22]。今后可采用大樣本前瞻性的臨床實驗來進(jìn)一步佐證。