張霜，吳野環(huán)，張一，張瑜，程云

蘇州大學附屬第三醫(yī)院/常州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇常州市 213003

記憶障礙是腦損傷患者常見的認知問題，對患者的社會參與、家庭功能、生活質(zhì)量等產(chǎn)生負面影響，甚至干擾康復進程，惡化功能結(jié)局[1-6]。約70%腦外傷患者和約10%腦卒中患者可能遺留記憶問題[7-8]，并增加癡呆風險[9-13]。早期發(fā)現(xiàn)腦損傷患者的記憶問題十分重要。

記憶按時間可分為回溯性記憶和前瞻性記憶；按記憶保持時間長短，回溯性記憶可分為瞬時記憶、短時記憶和長時記憶；根據(jù)任務線索不同，前瞻性記憶可分為基于事件的前瞻性記憶(event-based prospective memory,EBPM)和基于時間的前瞻性記憶(timebased prospective memory,TBPM)。目前常用的記憶評估專用量表包括韋氏記憶量表、臨床記憶量表、意向記憶篩選測試和Rivermead 行為記憶量表(Rivermead Behavioural Memory Test,RBMT)等。RBMT 由Wilson等[14-15]于1985 年編制而成，旨在評估和監(jiān)測腦損傷患者的日常記憶情況，被認為是實驗室記憶測量和問卷調(diào)查、觀察評估之間的橋梁；先后于2003 年和2008年修正發(fā)表RBMT-Ⅱ和RBMT-Ⅲ[16-17]。與前兩版相比，RBMT-Ⅲ更適用于臨床，天花板效應和地板效應也得到改善，內(nèi)容、結(jié)構和生態(tài)效度都被證實[18-22]。臨床常用的認知篩查量表，如簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)等也包含記憶測評分項[23-24]。由于記憶專項評估量表測評要求較高，所需時間較長，臨床推廣受限；篩查量表操作簡便，耗時短，臨床使用廣泛。本研究探索MMSE和MoCA 中的記憶分項與RBMT 之間的相關性，為臨床更精準地開展記憶評定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)外科2016 年3 月至2018 年2 月收治的腦損傷患者62 例，其中男性39 例，女性23 例；年齡18～78 歲，平均(47.4±18.00)歲；受教育年限0～16年，平均(9.3±4.21)年，文盲6 例，小學9 例，初中25例，中專5 例，高中7 例，大專6 例，本科4 例；腦外傷33例，腦卒中29例。

納入標準：①首發(fā)腦外傷或腦卒中，并經(jīng)CT 或MRI 確診；②年齡18～80 歲；③患者及家屬知情同意。

排除標準：①嚴重視聽功能障礙；②中重度失語；③服用可能影響智力、精神的藥物；④雙上肢功能障礙，無法完成書寫、繪畫任務。

本研究經(jīng)常州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準〔No.(2019)文第024 號(快審)〕，所有患者及其家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

MMSE 由Folstein 等[25]于1975 年編制，內(nèi)容包括定向、記憶、計算和注意、回憶、命名、語言以及視覺空間功能7 個分項，總分30 分，測試用時5～10 min。不同地區(qū)、不同研究中MMSE 界分各異，通常根據(jù)受教育年限，以文盲≤19 分，小學≤22 分，中學及以上≤26分認為存在異常[26-30]。它具有操作簡便、耗時短、能于床邊進行、適用于急性期患者等優(yōu)點。

MoCA 由Nasreddine 等[31]于2005 年編制，內(nèi)容包括視空間和執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶以及定向7 個分項，總分30 分，測試用時10 min。英文原版認為總分＜26 分為存在認知障礙，而中文版的大樣本研究顯示，根據(jù)受教育年限不同，文盲≤13 分，小學≤19 分，中學及以上≤24 分認為存在異常[31-32]。MoCA 篩查輕度認知功能障礙的能力優(yōu)于MMSE[29,33]。MoCA 記憶指數(shù)(MoCA-Memory Index Score,MoCA-MIS)根據(jù)MoCA 延遲回憶項表現(xiàn)計算，總分15分[34]。

RBMT-Ⅲ是由Wilson 等[17]于2008 年在RBMT 基礎上修訂完成，內(nèi)容包括記姓名、記所藏物品、記約定、故事即時回憶、圖片再認、臉部再認、路線即時回憶、信件即時回憶、定向和日期、技能學習即時回憶、故事延遲回憶、路線延遲回憶、信件延遲回憶以及技能學習延遲回憶14個分項，測試用時30 min。

1.2.2 研究流程

由同一名經(jīng)過專業(yè)培訓的康復醫(yī)師進行測試?；颊咭来瓮瓿蒑MSE、MoCA 和RBMT-Ⅲ(A 版本)測評，量表測評間隔24～48 h。所有測試均在安靜環(huán)境中進行，操作和計分均嚴格按照操作手冊進行。根據(jù)記憶分類，MMSE 和MoCA 的記憶項均為對回溯性記憶的評估，MMSE 的即時記憶、延遲回憶分別評估短時記憶和長時記憶；MoCA 的延遲回憶項評估長時記憶。RBMT-Ⅲ的記所藏物品、記約定、信件即時回憶和信件延遲回憶4 項為對前瞻性記憶的評估；除定向和日期外的其余9 項是對回溯性記憶的評估；其中故事即時回憶、路線即時回憶和技能學習即時回憶3 項評估短時記憶，其余6項評估長時記憶。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。采用Spearman秩相關分析進行各指標間的相關性分析：雙側(cè)檢驗，|rs|≥0.8 為高度相關，|rs|0.5～＜0.8 為中度相關，|rs| 0.3～＜0.5 為低度相關，|rs| ＜0.3 為微弱相關。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MoCA與MMSE的相關性

MoCA 總分與MMSE總分中度正相關(P＜0.001)，回溯性記憶評分中度正相關(P＜0.001)，長時記憶評分中度正相關(P＜0.001)。見表1。

2.2 MoCA與RBMT-Ⅲ的相關性

MoCA 總分與RBMT-Ⅲ總原始分、記憶指數(shù)(Global Memory Index,GMI)中度正相關(P＜0.001)。兩個量表的回溯性記憶評分中度正相關(P＜0.001)，長時記憶評分中度正相關(P＜0.001)。MoCA 的長時記憶評分與RBMT-Ⅲ的前瞻性記憶、短時記憶評分中度正相關(P＜0.001)。此外，MoCA 的長時記憶評分也與RBMT-Ⅲ的定向和日期中度正相關(P＜0.05)。見表2。

2.3 RBMT-Ⅲ與MMSE的相關性

MMSE 總分與RBMT-Ⅲ總原始分、GMI 中度正相關(P＜0.001)。兩個量表的回溯性記憶評分中低度正相關(P＜0.01)，長時記憶評分中度正相關(P＜0.001)，短時記憶評分呈低度正相關(P＜0.01)。MMSE的回溯性記憶評分與RBMT-Ⅲ中前瞻性記憶呈中度正相關(P＜0.001)；MMSE 的長時記憶評分與RBMT-Ⅲ的短時記憶評分低度正相關(P＜0.001)。見表3。

3 討論

腦損傷是世界范圍的常見病、多發(fā)病。2015 年，全球腦卒中患病率約為627/10萬，約有4243萬腦卒中患者[35]。1985年至2014年間，全球腦外傷的平均年發(fā)病率約349/10 萬[36]。認知和精神問題是患者長期殘疾的主要原因，其中，記憶和注意力損害尤為突出[1,4,37-38]。如何更加快速和精準地評估記憶功能是臨床面臨的挑戰(zhàn)。

表1 腦損傷患者MoCA與MMSE評分的相關性分析(n=62)

表2 腦損傷患者MoCA與RBMT-Ⅲ的相關性分析(n=62)

表3 腦損傷患者RBMT-Ⅲ與MMSE的相關性分析(n=62)

MMSE 和MoCA 是最常用的認知評估量表，主要用于整體認知功能的篩查。RBMT-Ⅲ被認為是最具生態(tài)的記憶評估工具，可用于回溯性記憶、前瞻性記憶、情景記憶、空間記憶和程序記憶等記憶能力的評估[18]，但由于耗時長，患者依從性差，臨床使用受限。

本研究顯示，MMSE、MoCA 和RBMT-Ⅲ三個量表的總分存在相關性，表明在評估腦損傷患者認知功能時具有良好的一致性，與Fong 等[19]的研究結(jié)果相似。進一步研究顯示，RBMT-Ⅲ的定向和日期與Mo-CA-MIS 的相關性，較與MoCA 長時記憶(原始分)更顯著，表明在反映腦損傷患者的定向能力方面MoCA記憶指數(shù)優(yōu)于原始分。國外研究發(fā)現(xiàn)[34]，MoCA-MIS可以更好地檢測編碼記憶，反映阿爾茨海默病患者的記憶功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)，MMSE、MoCA 和RBMT-Ⅲ三個量表在評估腦損傷患者的回溯性記憶及其長時記憶具有良好的一致性；RBMT-Ⅲ與MMSE在評估腦損傷患者短時記憶時也具有良好一致性。此外，RBMT-Ⅲ的前瞻性記憶與MMSE、MoCA 的回溯性記憶存在相關性。Knight 等[39]對腦外傷患者的研究得出相似結(jié)論。Raskin 等[40]的Meta 分析同樣證實上述觀點。Cavuoto等[41]和Uttl 等[42]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人和年輕學生中，回溯性記憶與前瞻性記憶間存在相關性。已有研究表明，大腦中存在同時參與前瞻性記憶和回溯性記憶的組織結(jié)構。MacDonald[43]的Meta 分析顯示，海馬不僅與人和動物的回溯性記憶密切相關，在前瞻性記憶中也發(fā)揮著作用。但也有研究得出相反的結(jié)論，前瞻性記憶和回溯性記憶間無顯著相關性[44-45]。上述結(jié)果的差異可能與前瞻性記憶線索不同有關，Mioni 等[44]僅研究TBPM 與回溯性記憶的相關性，而其他研究均系統(tǒng)分析前瞻性記憶與回溯性記憶的相關性。Palermo等[46]雖然同時研究EBPM 和TBPM 與回溯性記憶的相關性，但參與者均為男性，而前瞻性記憶的表現(xiàn)還與性別有關。綜上所述，回溯性記憶可能僅與EBPM 相關，臨床可根據(jù)MMSE和MoCA中的記憶項評分，大致判斷腦損傷患者EBPM水平。

本研究顯示，RBMT-Ⅲ的短時記憶與MMSE、MoCA 的長時記憶存在相關性。臨床可以根據(jù)MMSE和MoCA 中長時記憶項大致判斷腦損傷患者的短時記憶能力。Poirier 等[47]同樣認為，短時記憶和長時記憶存在聯(lián)系，可以互相影響。Tanida 等[48]發(fā)現(xiàn)，長時記憶會影響語音短時記憶表現(xiàn)。Strunk 等[49]發(fā)現(xiàn)，回溯性注意訓練能改善老年人短時記憶，并進一步提高他們的長時記憶能力。Norris[50]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，短期記憶系統(tǒng)與長期記憶存儲系統(tǒng)間存在協(xié)作關系。Ghazizadeh 等[51]的系統(tǒng)綜述證實，前額葉皮質(zhì)除與短時記憶和工作記憶相關外，與靈長類動物的長時記憶也密切相關。

本研究存在局限性。MMSE 和MoCA 主要測試聽覺記憶，視覺記憶是否有類似相關性尚不明確。本研究樣本量較小，且未設置正常對照組，均有待于進一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)MMSE、MoCA 與RBMT-Ⅲ之間存在良好一致性，MMSE 和MoCA 測評可作為臨床判斷患者記憶水平的參考依據(jù)，有助于提高患者的依從性，更合理地選擇記憶評估和訓練策略。