郭憶，李雪梅，張皓，蘆海濤，馮冰，王藝錚

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，a.超聲科；b.神經(jīng)內(nèi)科，北京市 100068

剪切波超聲彈性成像是一項(xiàng)能定量評(píng)價(jià)組織硬度的新技術(shù)[1]，已應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、肝臟等的相關(guān)研究[2-4]，通過(guò)測(cè)量剪切波速度(shear wave velocity,SWV)提示組織硬度。近年來(lái)，這一方法逐漸被應(yīng)用于肌肉、肌腱的超聲診斷[5-6]，組織硬度增加，SWV增加[7]。用剪切波彈性成像研究跟腱有很好的重復(fù)性[8]。

在腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者中，跟腱和小腿三頭肌(腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭和比目魚肌)的康復(fù)有重要意義[9-10]。作為踝跖屈運(yùn)動(dòng)應(yīng)力傳導(dǎo)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，跟腱損傷使患者行走效率降低，容易摔倒[11]。小腿三頭肌攣縮、疼痛、活動(dòng)受限，影響下肢功能恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[12-13]。小腿肌肉和跟腱生物力學(xué)特性對(duì)患者康復(fù)計(jì)劃的制定有重要作用[14]。

本研究利用常規(guī)超聲結(jié)合剪切波彈性成像觀察腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)障礙患者康復(fù)前后小腿三頭肌和跟腱彈性，以及跟腱長(zhǎng)度和厚度[15-16]，為臨床康復(fù)治療提供參考信息[17]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年至2019 年在北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)康復(fù)科住院治療的腦卒中后偏癱患者32例，其中男性21 例，女性11 例；年齡43～71 歲，平均(52±6)歲。均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)腦卒中診斷[18]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肢體活動(dòng)障礙；②患側(cè)跖屈肌群張力改良的Ashworth 量表分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ，肌力Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③能獨(dú)立行走15 步以上；④末次腦卒中病程3～6個(gè)月；⑤健側(cè)下肢無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、腿部外傷史、手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢嚴(yán)重肌肉或骨關(guān)節(jié)疾??；②重大疾病不穩(wěn)定期；③不能配合治療。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(No.2018-072-1)。

1.2 方法

分別于康復(fù)訓(xùn)練前后進(jìn)行檢測(cè)。采用ACUSON Oxana 2彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門子公司)，探頭為線陣9L-4，頻率7～12 MHz。

患者俯臥位，雙腳放松，腳尖懸于檢查床外，置于放松中立位。先行常規(guī)灰階超聲檢查，分別以比目魚肌-跟腱交界點(diǎn)和跟骨結(jié)節(jié)為起止點(diǎn)，測(cè)量比目魚肌跟腱長(zhǎng)[19]，并測(cè)量跟腱中段厚度。啟動(dòng)彈性成像軟件，將取樣框置于感興趣區(qū)并測(cè)量跟腱中段和小腿三頭肌SWV[20]，距離骨表面和較厚筋膜表面至少5 mm[21]，每個(gè)部位測(cè)量3 次，取中位數(shù)。測(cè)量時(shí)使用超聲導(dǎo)聲墊，探頭垂直于肌肉和跟腱，不加壓、不移動(dòng)[22]。分別測(cè)量患側(cè)與健側(cè)相應(yīng)部位。

超聲檢查由超聲科1～2 名高年資醫(yī)師完成。康復(fù)訓(xùn)練在有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成。康復(fù)訓(xùn)練每次30 min，每周5次，共8周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 小腿三頭肌

治療前，患側(cè)小腿三頭肌的SWV 均高于健側(cè)(P＜0.05)。治療后，患側(cè)小腿三頭肌SWV 均減低(P＜0.05)；除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外，與健側(cè)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 跟腱

治療前，患側(cè)跟腱長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于健側(cè)(P＜0.001)；治療后，患側(cè)跟腱顯著縮短(P＜0.001)，但仍顯著長(zhǎng)于健側(cè)(P＜0.001)。跟腱厚度雙側(cè)及治療前后比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療前，患側(cè)跟腱SWV 明顯高于健側(cè)(P＜0.01)；治療后，患側(cè)跟腱SWV 有減小的趨勢(shì)，但與治療前無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，仍高于健側(cè)(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 康復(fù)前后雙側(cè)小腿三頭肌SWV比較(n=32,m/s)

表2 康復(fù)前后雙側(cè)跟腱長(zhǎng)度、厚度和SWV比較(n=32)

3 討論

腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，腓腸肌和比目魚肌痙攣臨床較為常見(jiàn)[23-24]。小腿肌肉痙攣時(shí)硬度增加，但通常只能憑借醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)主觀評(píng)價(jià)[13]，缺少客觀量化指標(biāo)。小腿三頭肌牽拉跟腱，跟腱硬度也會(huì)增加，而對(duì)跟腱的評(píng)價(jià)更加困難，甚至有“跟腱攣縮”的說(shuō)法。超聲剪切波彈性成像能通過(guò)測(cè)量剪切波在組織中的傳播速度，估測(cè)組織硬度[25]。超聲測(cè)量肌肉和跟腱的硬度，以及跟腱的長(zhǎng)度和厚度，準(zhǔn)確性大大提高。

本研究顯示，腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)障礙患者三頭肌和跟腱硬度高于健側(cè)；多數(shù)腦卒中患者患側(cè)跟腱長(zhǎng)度都比健側(cè)長(zhǎng)，證實(shí)肌肉長(zhǎng)時(shí)間痙攣牽拉會(huì)引起跟腱繼發(fā)性改變，腦卒中發(fā)病初期足跟不能著地并非由于跟腱攣縮。這為臨床醫(yī)生更加精準(zhǔn)有效地康復(fù)肌肉痙攣提供了幫助。

治療后，小腿三頭肌痙攣減輕[26]，肌肉硬度下降[27-28]，同時(shí)跟腱緊張度減輕，跟腱硬度有所下降[29]。小腿肌肉痙攣的改善和跟腱緊張度的降低，可以促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高行走能力，改善行走姿勢(shì)[30]。

醫(yī)生和患者的主觀感受評(píng)價(jià)也認(rèn)為，康復(fù)治療可以明顯緩解痙攣情況[13]，但缺乏客觀量化的評(píng)價(jià)方法。超聲剪切波彈性成像可以應(yīng)用于腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)障礙患者小腿肌肉痙攣和康復(fù)效果評(píng)價(jià)中，也可能推廣到其他肌肉[31]，甚至進(jìn)一步用于引導(dǎo)肉毒毒素注射治療。

腦卒中患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期正規(guī)康復(fù)治療后，小腿肌肉硬度、跟腱硬度和長(zhǎng)度與步行功能恢復(fù)程度的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)障礙患者可通過(guò)康復(fù)治療明顯改善小腿肌肉痙攣，對(duì)跟腱的牽拉有所緩解。這些都可通過(guò)超聲剪切波彈性成像來(lái)很好評(píng)價(jià)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。