蘇玉盛，王紅艷，吉訓(xùn)明，梁志剛，盧潔，崔春蕾

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，a.核醫(yī)學(xué)科；b.神經(jīng)外科，北京市 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京市 100700

缺血性腦血管病致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率均較高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。腦血管儲(chǔ)備(cerebrovascular reserve,CVR)下降被認(rèn)為是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-6]。本研究觀察13N-ammonia PET/CT腦血流灌注顯像結(jié)合醋甲唑胺負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)單側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)或頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)狹窄患者的CVR 和治療前后的基態(tài)腦血流量(cerebral blood flow,CBF)，探討其在病情發(fā)展、預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年1 月至2016 年12 月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科治療的單側(cè)ICA 或MCA 重度狹窄患者56 例，其中男性35 例，女性21 例；年齡29～73歲，平均(56.86±9.70)歲；ICA狹窄26例，MCA狹窄30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)或經(jīng)顱多普勒超聲檢查證實(shí)存在單側(cè)ICA 或MCA 狹窄，狹窄程度70%～99%；②除單側(cè)ICA 或MCA 狹窄外，其余腦供血血管無(wú)閉塞、無(wú)≥30%以上的狹窄；③頭顱MRI 顯示無(wú)最大徑＞1 cm 的腦梗死灶；④無(wú)明顯神經(jīng)功能缺損，國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分≤1 分；⑤無(wú)腎功能異常、嚴(yán)重心肺疾病及其他嚴(yán)重臟器損害；⑥知情同意。

本研究得到宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者行卒中二級(jí)預(yù)防治療和肢體缺血預(yù)適應(yīng)治療，共6個(gè)月。

依據(jù)患者病情給予抗凝、抗血小板治療；控制血管病高危因素，如控制血壓、血糖，戒煙，減肥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

單側(cè)后臂用血壓計(jì)袖帶加壓至200 mmHg，持續(xù)5 min，放氣休息5 min，循環(huán)5 次。每天上下午各1次。

1.3 檢查方法

13N-ammonia 由宣武醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科通過(guò)醫(yī)用回旋加速器制備(宣武醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科已取得第四類(lèi)放射性藥品使用許可證)，經(jīng)物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)檢測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)合格，放化純度≥96%。

該顯像劑已通過(guò)倫理委員會(huì)論證和審批。

所有患者均在治療前，采用uMI 510 PET/CT 掃描儀(上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司)行基態(tài)腦血流灌注顯像(基態(tài)顯像)和醋甲唑胺負(fù)荷腦血流灌注顯像(負(fù)荷顯像)，評(píng)估CBF 和CVR；治療6 個(gè)月后，再行基態(tài)顯像，評(píng)估CBF。

1.3.1 基態(tài)顯像

患者禁食6 h 以上，常規(guī)進(jìn)行PET/CT 檢查前準(zhǔn)備?；颊哐雠P于檢查床，激光線定位并固定頭部。靜脈注射13N-ammonia 444～555 mBq，2 min 后行3D 采集，發(fā)射掃描采集計(jì)數(shù)2.4×108，濾波反投影(filteredback projection,FBP)法圖像重建技術(shù)獲得腦橫斷面、冠狀面和矢狀面斷層圖像。

1.3.2 負(fù)荷顯像

基態(tài)顯像第2 天，口服醋甲唑胺50 mg，2 h 后與基態(tài)顯像同法采集影像和處理。

1.4 圖像分析

由2 名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師目視讀片，連續(xù)2 個(gè)或以上層面出現(xiàn)放射性攝取減低或缺損為異常。

選擇病變血管側(cè)的額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節(jié)、丘腦的血流減低部位，勾畫(huà)感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，用放射性計(jì)數(shù)代表CBF，計(jì)算CVR。

計(jì)算ROI與小腦的放射性計(jì)數(shù)比值。

1.5 隨訪

根據(jù)CVR 將患者分為CVR 正常組(CVR ≥10%,n=29)和CVR 下降組(CVR ＜10%,n=27)，隨訪24個(gè)月。觀察兩組腦缺血事件發(fā)生率，包括短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)和缺血性腦卒中。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。經(jīng)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布和方差齊性，計(jì)量資料以()表示；組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組入組時(shí)一般情況無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 CBF

CVR 正常組治療后CBF 為(0.81±0.050)，較治療前的(0.79±0.055)增加(t=2.409，P=0.023) (圖1)。CVR 下降組治療后CBF 為(0.79±0.063)，與治療前的(0.78±0.057)無(wú)顯著性差異(t=0.648，P=0.522)。

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者治療前后基態(tài)腦血流灌注圖像

2.3 隨訪

CVR 下降組血管狹窄側(cè)TIA 發(fā)生率高于CVR 正常組(P＜0.05)，缺血性腦卒中發(fā)生率與CVR 正常組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦缺血事件發(fā)生率的比較(n)

3 討論

CVR是指生理或病理刺激下，腦小動(dòng)脈、毛細(xì)血管前阻力血管代償性擴(kuò)張或收縮，以維持腦血流量穩(wěn)定的過(guò)程和能力。ICA 和MCA 重度狹窄可引起遠(yuǎn)端供血區(qū)低灌注，初期通過(guò)CVR 調(diào)節(jié)可使局部腦血流量保持穩(wěn)定；隨著腦灌注壓進(jìn)一步降低，超出其代償能力后，CVR降低，血流量減少，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。MCA 和ICA 狹窄后CVR 受損程度受血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、灌注壓等各方面因素影響[8-10]。

本研究顯示，CVR 下降組血管狹窄側(cè)TIA 發(fā)生率高于CVR 正常組；缺血性腦卒中的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，可能是入組病例偏少所致。CVR受損患者，腦卒中年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，遠(yuǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，可作為預(yù)測(cè)MCA 和ICA 嚴(yán)重狹窄患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)[4,11-14]。正確檢測(cè)和評(píng)估CVR，可以幫助臨床盡早發(fā)現(xiàn)腦卒中高危人群，對(duì)缺血性腦血管病的評(píng)估和預(yù)防有重要意義[15-16]。

本研究中在患者肢體缺血預(yù)適應(yīng)治療前后行基態(tài)腦血流灌注顯像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CVR 正常組治療后腦血流較前增加，而CVR 下降組治療后腦血流未見(jiàn)明顯增加，說(shuō)明肢體缺血預(yù)適應(yīng)治療對(duì)CVR 正常患者有效，對(duì)CVR 下降者效果不明顯，可能需要其他治療介入。評(píng)估CVR 有助于提高患者治療效果，節(jié)省治療成本[1]。

總之，13N-ammonia PET/CT 腦血流灌注顯像結(jié)合醋甲唑胺負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)軌蚝芎迷u(píng)估缺血性腦血管病患者CVR 的變化，對(duì)估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)早期干預(yù)有重要意義。