劉成軍

（濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧，272000）

伴隨年齡的增長，機體代謝功能、心血管儲備功能等將逐漸下降，耐受力降低，無法及時清理機體內的麻醉藥物，為此老年患者行下肢手術時，選擇適宜的麻醉方式至關重要[1]。椎管內麻醉是臨床常見麻醉方式，根據麻醉部位的不同，又可分為硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯合麻醉等，無論采用何種麻醉方式，降低術中風險，盡可能平穩(wěn)患者血流動力學指標是關鍵。本研究，重在對老年患者下肢手術中，常見的兩種椎管內麻醉方式加強探究，比較其麻醉效果與安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院骨科2017 年3 月-2019 年4 月期間行下肢手術的老年患者臨床資料，共抽取78 例；所有患者均行擇期手術，并于手術前進行生化檢驗，結果顯示各指標接近正常范圍，依據椎管內麻醉禁忌癥，排除麻醉條件不符者；遵循數字分組原則，將患者均分2 組，觀察組39 例，女16 例、男23例，年齡63-80 歲、平均（72.57±4.62）歲，依據ASA 分級，Ⅱ級18 例、Ⅲ21 例，患者存在合并癥情況如下：冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎，分別為9 例、11 例、14 例、5例；對照組 39 例，女 17 例、男 22 例，年齡 61-79 歲、平均（71.61±5.18）歲，ASA 分級情況，Ⅱ級19 例、Ⅲ20 例，存在合并癥依次10 例、10 例、15 例、4 例；以上各項臨床指標，經統(tǒng)計學處理后，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者硬膜外麻醉：患者入室后連接心電監(jiān)護，給予鼻導管吸氧，病人采取側臥位，盡量選取患側朝下，麻醉開始前首先定好位置，通常選取L3-4；消毒鋪巾，用硬膜外穿刺針進行穿刺，然后置硬膜外導管，置管深度為穿刺深度+4cm 即可，置管成功后將導管固定將病人平臥位，導管給藥劑量為2%的利多卡因10ml 和0.5%的羅哌卡因5ml，根據病人的心率血壓及患者自述感覺確定麻醉平面及麻醉深度，可以適量增多羅哌卡因。待病人下肢無痛覺即可開始手術；術中采用阿托品、麻黃堿等維持患者血壓、心率等穩(wěn)定。

1.2.2 觀察組 給予患者腰-硬聯合麻醉：病人入室后給予常規(guī)操作，方法同硬膜外麻醉，將硬膜外穿刺針置于硬膜外腔，用腰麻針經硬膜外穿刺針繼續(xù)進行穿刺，有突破感后停止，觀察病人是否有觸電的感覺，有則需要調整位置重新穿刺，沒有即可進行椎管內給藥，通常采用0.75%的布比卡因2ml+50%的葡萄糖0.5ml+麻黃堿15mg，注藥速度要慢，10 秒注完即可；然后將腰麻針退出，進行硬膜外置管，將病人平臥調整麻醉平面。

1.3 觀察指標 （1）密切關注患者生命體征變化，于麻醉前（T0）、麻醉5min 時（T1）、手術開始后15min（T2）、手術結束后30min（T3）等時段，記錄患者心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、平均動脈壓（MAP）；（2）針刺法測定患者麻醉平面，觀察并記錄麻醉起效時間、達到麻醉平面的時間，并統(tǒng)計首劑維持時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 借助統(tǒng)計學軟件（SPSS19.0）處理數據，數據錄入以如下形式進行：（n，%）表示計數資料，（x±s）表示計量資料；數據檢驗方式分別為χ2檢驗、t 檢驗；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學與SPO2的組間對比 HR、SPO2等指標，麻醉不同時段差異無顯著變化，且組間無統(tǒng)計學差異（P 均＞0.05）；較麻醉前相比，麻醉后5min 患者MAP 較麻醉前存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），但組間比較各階段差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組于血流動力學指標、SPO2的比較（x±s）

2.2 麻醉效果的組間對比 麻醉效果情況統(tǒng)計見表2：觀察組起效時間快，達到最高平面的時間短，且首劑維持時間長，3 項指標均顯著優(yōu)于對照組，P 均＜0.05，存在統(tǒng)計學差異。

表2 兩組于麻醉效果上的比較（x ±s，min）

2.3 不良反應發(fā)生情況的組間對比 兩組均出現一定的不良反應，具體見表3；組間對比發(fā)生率，觀察組顯著低于對照組，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組在不良反應發(fā)生率上的比較[例（%）]

3 討論

臨床手術類型中，下肢手術包含股骨頭置換、股骨骨折、全髖置換、脛腓骨骨折、截肢等，其中脛腓骨、股骨頸等骨折多發(fā)于老年群體[2]。近幾年來，我國人口老齡化呈現上升趨勢，下肢手術患者與日增多，為有效提升老年患者的手術治療水平，降低術中風險發(fā)生，積極探討有效的麻醉方式成為當前臨床關注的熱點話題。對于老年患者來講，由于全身各臟器的衰老，尤其是肝臟功能的退化，對于麻醉藥物的代謝緩慢，對于手術的耐受性下降，給麻醉帶來了極大的風險，也極大的增加了術后并發(fā)癥[3]。因此對于老年患者下肢手術采用椎管內給藥，極大的降低了術中和術后風險，有利于老年患者血流動力學平穩(wěn)，由于患者整個手術過程處于清醒狀態(tài)，也能及時反應身體及精神狀態(tài)，有利于麻醉師及時做出判斷[4]。

依據給藥位置的不同，椎管內麻醉存在多種形式，當前臨床上應用最多的則為連續(xù)硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉。相關報道顯示，采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效較慢，且時常發(fā)生阻滯不全，影響臨床麻醉效果，阻滯嚴重時需更換麻醉方式，增加麻醉痛苦[5]。腰-硬聯合麻醉，則是對蛛網膜下腔麻醉與硬膜外麻醉的結合，有效組合了兩種麻醉方式的優(yōu)勢，其優(yōu)勢表現為：其一，麻醉最高平面低，均可控制在T10之下，對患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾小，不會影響患者正常呼吸[6]；其二，起效時間短，麻醉給藥后可迅速起效，減少了術前等待時間；其三，并發(fā)癥少。較全身麻醉相比較，椎骨內麻醉能夠降低靜脈血栓的形成，較其他椎管內麻醉方式相比較，可減少術后呼吸困難、低血癥等情況[7]。

老年患者機體功能發(fā)生衰退，存在較多的并發(fā)癥情況，比如說糖尿病、高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病等，患者的并發(fā)癥情況對麻醉存在一定的影響，為此在選擇麻醉方式時，應盡可能降低對患者生理功能的干擾，降低術中風險發(fā)生幾率[8]。國外有報道表明，針對高危老年患者，可采用布比卡因腰麻方式進行下肢手術，其結果顯示，該種麻醉方式能夠較好的維持患者呼吸，控制循環(huán)系統(tǒng)處于穩(wěn)定狀態(tài)[9-10]。我國進行下肢手術治療中，選用麻醉方式則多為椎管內麻醉，且以低節(jié)段椎管內麻醉應用較廣，隨有效穩(wěn)定了呼吸狀態(tài)，但對循環(huán)系統(tǒng)的影響相對較大。

本研究中，排除麻醉禁忌癥者，分別給予兩組研究對象連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉，麻醉給藥后患者HR、SpO2等于各麻醉階段均未發(fā)生顯著變化，可見對呼吸系統(tǒng)的干擾較??；然而，麻醉5min 后，兩組MAP 均出現下降，較麻醉前變化顯著（P＜0.05），造成該種現象主要是因交感節(jié)前纖維發(fā)生阻滯，致使血管發(fā)生擴張，相對血容量降低，回心血量減少[11-13]。術中避免患者心肺負擔過重，可視患者體征變化，給予麻黃堿、阿托品等。對兩組的麻醉效果進行比較，觀察組的起效時間（3.3±0.7）、達到最高平面時間（12.6±1.8），均較對照組[（11.6±2.4）、（20.4±5.7）]短，但首劑維持時間觀察組更長[（175.4±15.2）＞（46.6±7.4）]，這與梁波[14]報道結果相似。兩種麻醉方式下，不良反應情況均存在，但觀察組的發(fā)生概率顯著較對照組低，可見觀察組麻醉安全性更高。

綜上所述，椎管內麻醉可在一定程度上維持呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，其中腰硬聯合麻醉方式的麻醉效果佳，安全性好，更適合下肢手術中老年患者。