尉衛(wèi)橋

（河南神火集團職工總醫(yī)院神經(jīng)外科 永城476600）

高血壓性腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage, HICH）是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥，屬于臨床常見神經(jīng)外科疾病，發(fā)病率高，病情發(fā)展較迅速，致殘率、致死率高[1]。 目前，臨床上常規(guī)治療原則為盡早手術徹底清除血腫，解除壓迫，恢復正常顱內(nèi)壓，防止再出血。 傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術顯露范圍大，視野清楚，但創(chuàng)傷面積大，不利于術后恢復。小骨窗腦室鏡下血腫清除術切口較小、不易損傷腦組織，減壓的同時能保護神經(jīng)功能，有利于預后[2]。本研究選取我院收治的56 例HICH 患者進行了分組比較，旨在探討小骨窗腦室鏡下血腫清除術的臨床效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2018 年8 月我

院收治的56 例高血壓性腦出血患者作為研究對象，按照手術方法的不同分為參照組和研究組， 各28例。 參照組男15 例，女13 例；年齡57～75 歲，平均年齡（67.65±3.47）歲；腦出血發(fā)病時間2～7 h，平均發(fā)病時間（4.62±0.85）h；出血量42～72 ml，平均出血量（56.35±6.87）ml。研究組男14 例，女14 例；年齡58～76 歲，平均年齡（68.87±3.50）歲；腦出血發(fā)病時間2～7 h，平均發(fā)病時間（4.55±0.82）h；出血量43～73 ml，平均出血量（57.36±6.78）ml。 兩組患者的性別、年齡、腦出血發(fā)病時間、出血量等資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中高血壓性腦出血的臨床診斷標準；經(jīng)CT 等影像學檢查確診為高血壓性腦出血；首次自發(fā)性腦出血； 患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：其他原因引起的腦出血；有心、肝、腎功能障礙；合并動靜脈畸形、動脈瘤；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 參照組 采用傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術。插管全麻后，于擴大翼點入路，骨瓣大小為8 cm×8 cm，咬除顳骨平中顱窩底及蝶骨嵴外側(cè)1/3，硬膜懸吊切開； 選擇平行于外側(cè)裂靜脈的顳葉后部為造瘺口，皮層長度為2～3 cm；于距離皮層最近血腫腔誘導島葉暴露并切開，直視清除血腫；止血，留置引流管。

1.3.2 研究組 采用小骨窗腦室鏡下血腫清除術。插管全麻后，用CT 定位最多血腫處，手術切口為其最近皮層，作弧形切口，到達顱骨表面，鉆孔后擴大骨窗直徑為3 cm；切開硬膜后，用腦穿刺針穿刺血腫腔，沿著穿刺通道置入腦室鏡于血腫腔，內(nèi)鏡輔助下清除血腫凝塊，吸取的同時采用冰生理鹽水清洗，血凝塊較硬小者可不硬性清除， 持續(xù)沖洗保持術野清晰；若出現(xiàn)活動性出血可采用雙極電凝止血，若細微出血則沖洗后可自行止血；術后留置引流管。

1.3.3 術后處理 兩組術后均嚴格控制血壓為（140～150/80～90）mm Hg； 術后1 d 行頭顱CT 檢查，若殘留血腫可于引流管注射1 萬U 注射用尿激酶（國藥準字H23021105），3～4 次/d，根據(jù)CT 檢查結果決定引流及用藥時間。

1.4 觀察指標 （1）兩組術前、術后1 個月和3 個月神經(jīng)功能缺損情況， 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS 評分）進行評估。 總分42 分，分數(shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重。 正常：0～1 分；輕度：2～4 分； 中度：5～15 分； 中重度：16～20 分； 重度：21～42 分。（2）兩組再出血率及并發(fā)癥（顱內(nèi)、肺部、尿路感染及消化道出血）發(fā)生情況。（3）兩組術前、術后1 個月和3 個月日常生活能力，采用巴氏量表（Barthel 指數(shù)）進行評估?？偡?～100 分，分數(shù)越高，自理能力越好。 生活自理：100 分；輕度障礙：61～99分；中度障礙：41～60 分；重度障礙：≤40 分。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料（再出血率及并發(fā)癥）以%表示，行χ2檢驗，計量資料（NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)）以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS 評分比較 術前， 兩組NIHSS 評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 個月和3 個月，研究組NIHSS 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

表1 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

組別 n 術前 術后1 個月 術后3 個月研究組參照組28 28 2.11±0.85 3.68±1.03 t P 16.12±3.26 15.87±3.19 0.290 0.773 4.56±1.20 5.87±1.98 2.994 0.004 6.221＜0.001

2.2 兩組再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組顱內(nèi)感染、尿路感染及消化道出血發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組再出血率、肺部感染率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組Barthel 指數(shù)比較 術前，兩組Barthel 指數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 個月和3 個月，研究組Barthel 指數(shù)高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組Barthel 指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組Barthel 指數(shù)比較（分，±s）

組別 n 術前 術后1 個月 術后3 個月研究組參照組28 28 82.36±4.23 70.36±5.26 t P 42.36±5.26 43.68±5.32 0.934 0.355 70.35±7.59 62.35±6.28 4.297＜0.001 9.407＜0.001

3 討論

HICH 殘死率高，35%～52%的患者于發(fā)病后30 d 內(nèi)死亡，20%的患者發(fā)病后半年內(nèi)生活可自理。HICH 患者顱內(nèi)出血后形成血腫， 壓迫周圍腦組織的同時抑制出血，但出血停止后血腫持續(xù)存在，所以應盡快采取手術方法消除血腫，解除壓迫[4]。

傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術皮層切口大， 視野清晰，術者操作空間大，止血方便，無盲區(qū)，但同時也造成創(chuàng)傷大，手術時間長，更易損傷周圍腦組織，造成神經(jīng)功能缺損，術后并發(fā)癥多等缺點[5]。 小骨窗腦室鏡下血腫清除術創(chuàng)傷小，腦室鏡具有微侵襲性，其操作無需過多擴大切口，能減小腦組織神經(jīng)損傷；且其全部操作均于內(nèi)鏡成像的清晰視野下進行， 自帶沖洗系統(tǒng)能維持清晰度，避免盲目操作，對于小出血點沖洗后可止血， 進一步減少了電凝止血對周圍神經(jīng)的損傷[6]。

本研究結果顯示，術后1 個月和3 個月，研究組NIHSS 評分低于參照組，研究組再出血率、肺部感染率低于參照組（P＜0.05），提示小骨窗腦室鏡下血腫清除術治療HICH 能降低患者NIHSS 評分，改善神經(jīng)缺損功能，降低再出血率及肺部感染率，這與該術式損傷小，操作清楚準確，對周圍腦組織傷害小有關。 術后1 個月和3 個月，研究組Barthel 指數(shù)高于參照組（P＜0.05），分析其原因為該術式血腫清除徹底快速，對于深部出血的清除優(yōu)勢明顯，再次出血率低，能解除占位效應，血腫所致功能缺損可快速有效恢復，從而使術后自理能力增強[7]。 值得注意的是，大部分患者及家屬對高血壓性腦出血的認識片面，導致腦出血時間延長，影響治療，所以應加強HICH知識的宣傳，進行早期預防，以提高治療效果。