沈寅洲，李容柄，仇廣明

上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）泌尿外科腫瘤專業(yè)組，上海200120

膀胱癌（bladder cancer，BC）是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，腫瘤細(xì)胞可以同時(shí)或者先后從腎盞轉(zhuǎn)移至尿道，最終彌漫整個(gè)尿道上皮[1]。BC患者個(gè)體差異性大，接受治療后仍存在復(fù)發(fā)情況，其中約70%的患者并不發(fā)生肌層浸潤以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好；而其余約30%的患者發(fā)展為浸潤性腫瘤，該類腫瘤惡化嚴(yán)重，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，病死率高，不易治療[2‐3]。目前臨床上膀胱根治性切除術(shù)是治療浸潤性BC的標(biāo)準(zhǔn)方法[4]，但是該種方法存在創(chuàng)傷大、需尿道改道以及影響性功能等缺陷而難以被患者接受[5]。目前國內(nèi)外研究學(xué)者為解決以上問題，在臨床實(shí)踐過程中，不斷研發(fā)新的治療方案，如回腸膀胱術(shù)、原位新膀胱等新技術(shù)[6]。但是上述新方案仍不能解決全膀胱切除術(shù)后的尿道癌發(fā)生率高的問題，臨床數(shù)據(jù)顯示，全膀胱切除術(shù)后的尿道癌發(fā)生率為3.5%～17.0%[7]，并且出現(xiàn)尿道癌的患者往往預(yù)后差、病死率高，已引起廣大泌尿科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。為探究施行全膀胱切除術(shù)后的BC患者繼發(fā)尿道癌的原因、診治以及預(yù)防方案，本研究回顧性分析102例行膀胱全切術(shù)BC患者的臨床資料，其中11例患者繼發(fā)尿道癌，總結(jié)該11例患者的發(fā)病原因、治療方案以及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2018年3月上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）收治的行膀胱全切術(shù)的BC患者的病歷資料。根據(jù)有無繼發(fā)性尿道癌的發(fā)生，將102例BC患者分為對(duì)照組（無繼發(fā)性尿道癌）91例與觀察組（出現(xiàn)繼發(fā)性尿道癌）11例。對(duì)照組中，男性71例，女性20例；年齡23～80歲，平均（58.67±10.54）歲。觀察組中，男性8例，女性3例；年齡25～82歲，平均（59.53±13.28）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)102例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分類整理，總結(jié)出觀察組患者尿道癌的診治方式、原因分析，并將觀察組患者與對(duì)照組患者進(jìn)行比較，探究發(fā)生繼發(fā)性尿道癌的危險(xiǎn)因素并提出相關(guān)預(yù)防措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者尿道癌診治方式

觀察組11例患者主要由于在膀胱全切術(shù)后2～48個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)尿道癌相關(guān)癥狀前來醫(yī)院就診，其中5例患者尿道口出血或存在肉眼可見血色分泌物；3位患者在進(jìn)行尿道沖洗脫落細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，呈現(xiàn)陽性；3位患者排尿不適，出現(xiàn)疼痛，經(jīng)尿道檢查證實(shí)為尿道癌；1位患者經(jīng)尿道B超檢查發(fā)現(xiàn)。經(jīng)整理資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)尿道口出血或存在肉眼可見血色分泌物時(shí)，其腫瘤類型以浸潤性為主，當(dāng)患者通過尿道沖洗脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性確診為尿道癌時(shí)，其腫瘤類型以非浸潤性為主（表1）。出現(xiàn)繼發(fā)性尿道癌的患者均在腰麻下行全尿道切除術(shù)。

表1 不同癥狀尿道癌的病理類型

2.2 病理特征的比較

分別基于腫瘤數(shù)量，腫瘤體積（超過3 cm3確診為巨大腫瘤），是否侵襲前列腺、膀胱頸或三角區(qū)，病理類型，腫瘤類型多個(gè)指標(biāo)/因素進(jìn)行分層比較，兩組患者病理類型及腫瘤類型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者病理特征的比較

2.3 發(fā)生繼發(fā)性尿道癌影響因素的多因素Logistic回歸分析

以本次研究102例行膀胱全切術(shù)的BC患者資料為樣本，以繼發(fā)性尿道癌發(fā)生狀況為因變量，賦值：有繼發(fā)（觀察組）=1，未繼發(fā)（對(duì)照組）=0。以前述單因素分析（表1）中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量，建立非條件Logistic回歸模型，回歸過程采用后退法以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α退出=0.05。回歸分析結(jié)果：病理類型為浸潤性（OR=1.281，95% CI=1.085～1.512）、腫瘤類型為原發(fā)（OR=1.755，95% CI=1.351～2.280）及腫瘤體積巨大（OR=1.150，95% CI=1.008～1.312）3個(gè)因素為發(fā)生繼發(fā)性尿道癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（表3）

表3 發(fā)生繼發(fā)性尿道癌影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

臨床數(shù)據(jù)顯示，目前行膀胱全切術(shù)后的BC患者繼發(fā)性尿道癌發(fā)生率約為10%[8]，通常在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)，并且預(yù)后差，病死率高，因此提高廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)該類疾病的患病機(jī)制以及診治方式的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。本研究將關(guān)于繼發(fā)性尿道癌的兩種假說與本研究患者情況相結(jié)合，分析繼發(fā)性尿道癌發(fā)生機(jī)制，并對(duì)目前膀胱全切術(shù)后繼發(fā)尿道癌患者確診及治療方式進(jìn)行介紹，通過數(shù)據(jù)分析確定繼發(fā)性尿道癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并對(duì)患者存在的危險(xiǎn)性因素與繼發(fā)性尿道癌發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，據(jù)此提出預(yù)防方案。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界關(guān)于BC行膀胱全切術(shù)后繼發(fā)尿道癌的發(fā)病機(jī)制主要存在兩種假說，分別為單克隆假說以及多克隆假說，其主要區(qū)別在于是否由單一腫瘤細(xì)胞克隆、轉(zhuǎn)移導(dǎo)致[9]。在本研究中，患者發(fā)病時(shí)間短，在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，且病理分析結(jié)果能夠使用單克隆假說進(jìn)行闡明。但是另有研究表明，當(dāng)患者發(fā)病時(shí)間長達(dá)10年以上時(shí)，并不能通過單克隆假說進(jìn)行合理解釋，因此有學(xué)者提出“多克隆假說”，認(rèn)為患者尿液中致癌物質(zhì)長期作用于尿路上皮細(xì)胞，使得整個(gè)尿路上皮細(xì)胞均存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，即使現(xiàn)在已經(jīng)將危險(xiǎn)因素移除，但是細(xì)胞仍然可能會(huì)朝著癌變方向發(fā)展，此時(shí)癌變是一個(gè)漫長的過程，并且整個(gè)尿路上皮細(xì)胞均存在發(fā)生癌變的可能，此時(shí)可以認(rèn)為尿道癌是由多中心腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致。

經(jīng)對(duì)尿道癌患者臨床資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大多尿道癌的臨床主要癥狀為尿道口出現(xiàn)血色分泌物，而術(shù)后的定期尿道鏡檢查與尿道沖洗液均可發(fā)現(xiàn)早期尿道癌。當(dāng)在尿道沖洗液中多次發(fā)現(xiàn)癌變細(xì)胞時(shí)，此時(shí)患癌風(fēng)險(xiǎn)大大升高，需進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)檢查。目前，關(guān)于BC患者在行膀胱全切術(shù)的同時(shí)是否進(jìn)行尿道全切術(shù)仍然存在較大爭議[10‐11]，部分學(xué)者認(rèn)為目前繼發(fā)性尿道癌發(fā)生率較低，在無法確定患者在未來是否會(huì)患有尿道癌的情況下，增加額外的尿道全切術(shù)延長了手術(shù)及預(yù)后時(shí)間，因此不主張尿道切除[12]。而另外一部分學(xué)者堅(jiān)持行膀胱全切術(shù)的BC患者存在發(fā)生尿道癌的風(fēng)險(xiǎn)，而增加尿道切除術(shù)并不會(huì)提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此提倡進(jìn)行預(yù)防性尿道切除[13]。根據(jù)對(duì)照組與觀察組的比較結(jié)果顯示，當(dāng)患者的出現(xiàn)原發(fā)性BC、腫瘤體積超過3 cm3（巨大腫瘤）、浸潤期腫瘤時(shí)，應(yīng)考慮預(yù)防性尿道切除。

目前關(guān)于尿道癌的最好預(yù)防方法為術(shù)后定期進(jìn)行尿道鏡檢查以及尿道沖洗脫落細(xì)胞學(xué)檢查[14]，一旦出現(xiàn)尿道沖洗脫落細(xì)胞學(xué)陽性，需立即進(jìn)行尿道全切術(shù)[15]。這主要是由于發(fā)生尿道癌的患者預(yù)后很差，生存期一般不超過2年[16]。由于尿道黏膜外并無肌肉層，尿道癌部位腫瘤細(xì)胞極易侵入血管，發(fā)生全身轉(zhuǎn)移[17]，因此早期發(fā)現(xiàn)尿道癌顯得尤為重要，一旦檢查出，需立即進(jìn)行尿道癌全切術(shù)，防止腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，延長患者生存期。

綜上所述，雖然BC膀胱全切術(shù)后繼發(fā)尿道癌的概率較低，但仍需進(jìn)行定期術(shù)后檢查，一旦出現(xiàn)尿道沖洗脫落細(xì)胞學(xué)陽性需立即進(jìn)行尿道全切術(shù)，并且當(dāng)患者存在較多的危險(xiǎn)因素時(shí)，可施行預(yù)防性尿道切除。