王磊，凌瑞，易軍，贠軍，李南林，呂勇剛，孟慶杰

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）甲狀腺乳腺血管外科，西安710032

甲狀腺癌是臨床上發(fā)病率較高的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，也是引起死亡的重要原因[1‐2]。雖然目前分化型甲狀腺癌發(fā)病率占甲狀腺癌比例較低，但有逐年升高的趨勢[3‐4]。目前臨床上治療甲狀腺癌通常采用的方法為手術(shù)合并131I治療[5]。131I治療分化型甲狀腺癌已經(jīng)被臨床廣泛采用，且其安全性和有效性已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可[6]。但是隨著治療劑量的增大，131I的治療風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。因此，探索131I治療后患者的不良反應(yīng)及治療相關(guān)生物大分子參與機(jī)制具有重要的臨床價(jià)值和實(shí)踐意義。本研究分析131I治療老年分化型甲狀腺癌患者的效果及對胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal‐regu‐lated kinase，ERK）通路蛋白的調(diào)控作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2016年12月解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年分化型甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺癌，屬于乳頭狀癌，且均無肝腎轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能異常；嚴(yán)重的代謝性疾??；嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病；存在明顯的認(rèn)知功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入180例老年分化型甲狀腺癌患者，男95例，女85例；年齡61～65歲，平均（63.3±3.1）歲；肺部轉(zhuǎn)移31例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移149例。

1.2 治療方法

所有患者在治療前均停用左甲狀腺素鈉片3周，忌碘攝入4周；服用131I后2 h開始采取促進(jìn)唾液分泌的措施。所有患者均接受131I一次性口服治療，無轉(zhuǎn)移首次治療劑量為100 mCi，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為150 mCi，肺轉(zhuǎn)移為200 mCi，骨轉(zhuǎn)移為 250 mCi。每日早、中、晚觀察患者的情況直至治療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

取患者空腹靜脈血血清待用。分析患者治療前后白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)變化，并檢測肝腎功能相關(guān)蛋白谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ala‐nine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血尿素氮（blood urea nitro‐gen，BUN）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及肌漿網(wǎng)鈣離子ATP酶2a（sarcoplasmic retic‐ulum calcium ATPase 2a，SERCA2a）水平的變化；分析患者血清中相關(guān)生物大分子Ras、Raf、胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶（mitogen‐activated protein kinase，MEK）、胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2（extracellular signal‐regulated kinase 1/2，ERK1/2）、B細(xì)胞淋巴瘤/白血病‐2相關(guān)X蛋白（B‐cell lymphoma/leukemia‐2 asso‐ciated X protein，BAX）、B細(xì)胞淋巴瘤/白血病‐2（B cell lymphoma/leukemia‐2，Bcl‐2）、p53、p73、熱休克蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）、磷酸酶和緊張 素同系 物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）、Beclin1、高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1，HMGB1）及增殖細(xì)胞核抗原（prolifer‐ating cell nuclear antigen，PCNA）水平的變化。結(jié)果以與β‐actin蛋白的相對表達(dá)量表示。

1.4 儀器及試劑

冷凍離心機(jī)購自BIORIDGE公司；酶標(biāo)儀購自美國伯樂公司；全自動(dòng)生化分析儀購自羅氏公司。ALT、AST、BUN、ALP及SERCA2a檢測試劑盒購自南京檢測生物工程研究所；白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞檢測試劑盒購自羅氏公司；Ras、Raf檢測試劑盒購自O(shè)mega公司；MEK和ERK1/2蛋白檢測試劑盒購自Abcam公司；BAX/Bcl‐2、p53檢測試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司；p73、HMGB1及PCNA檢測試劑盒購自R&D公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 131 I治療前后血細(xì)胞水平的比較

131I治療后老年分化型甲狀腺癌患者血清中白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后紅細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 131I治療前后血細(xì)胞水平的比較（± s）

表1 131I治療前后血細(xì)胞水平的比較（± s）

時(shí)間131I治療前（n=1 8 0）131I治療后（n=1 8 0）t值6.3 3±1.0 2 5.0 6±0.9 9 2.5 4 6 4.5 5±0.6 8 4.5 1±0.6 9 1.9 8 6 2 8 9.6±2 5.2 2 3 6.9±1 8.7 2.1 4 7 1.5 2±0.3 2 1.1 5±0.2 8 3.6 5 3 P值白細(xì)胞（×1 0 9/L）＜0.0 5紅細(xì)胞（×1 0 12/L）＞0.0 5血小板（×1 0 9/L）＜0.0 5淋巴細(xì)胞（×1 0 9/L）＞0.0 5

2.2 131 I治療前后肝腎功能指標(biāo)水平的比較

131I治療前后老年分化型甲狀腺癌患者血清中肝腎功能相關(guān)分子ALT、AST、BUN、ALP及SER‐CA2a蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 131I治療前后肝腎功能指標(biāo)水平的比較（± s）

表2 131I治療前后肝腎功能指標(biāo)水平的比較（± s）

時(shí)間131I治療前（n=1 8 0）131I治療后（n=1 8 0）t值P值2 4.6±1.7 7 2 4.9±2.5 4 0.4 8 7＞0.0 5 2 3.9±4.0 2 2 3.0±2.3 5 0.3 4 1＞0.0 5 4.5 2±0.3 4 4.5 6±0.4 5 0.6 5 4＞0.0 5 6 3.9±7.5 8 6 1.2±6.3 9 0.6 4 5＞0.0 5 4 5.6±5.2 2 4 7.5±3.6 3 0.2 5 4＞0.0 5 A L T（U/L）A S T（U/L）B U N（m m o l/L）A L P（μ m o l/L）S E R C A 2 a（U/L）

2.3 131 I治療前后ERK通路蛋白相對表達(dá)水平的比較

131I治療后老年分化型甲狀腺癌患者ERK信號(hào)通路關(guān)鍵分子Ras、Raf、MEK及ERK1/2水平均降低，且與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 3）

表3 131I治療前后ERK通路蛋白相對表達(dá)水平的比較（± s）

表3 131I治療前后ERK通路蛋白相對表達(dá)水平的比較（± s）

時(shí)間131I治療前（n=1 8 0）131I治療后（n=1 8 0）t值P值0.5 6±0.0 9 0.4 6±0.0 8 2.1 7 5＜0.0 5 0.4 4±0.0 8 0.3 3±0.0 7 2.1 1 8＜0.0 5 0.4 5±0.0 6 0.4 0±0.0 9 3.4 7 4＜0.0 5 0.5 0±0.1 1 0.4 5±0.0 7 6.3 4 7＜0.0 5 R a s R a f M E K E R K 1/2

2.4 131 I治療前后HSP70、PTEN及Beclin 1相對表達(dá)水平的比較

131I治療后老年分化型甲狀腺癌患者HSP70、PTEN及Beclin1蛋白相對表達(dá)水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 131I治療前后HSP70、PTEN及Beclin 1相對表達(dá)水平的比較（± s）

表4 131I治療前后HSP70、PTEN及Beclin 1相對表達(dá)水平的比較（± s）

時(shí)間131I治療前（n=1 8 0）131I治療后（n=1 8 0）t值P值0.5 1±0.1 0 0.4 4±0.0 5 1.2 8 7＜0.0 5 0.4 1±0.0 8 0.3 6±0.0 6 3.3 4 2＜0.0 5 0.4 4±0.0 8 0.3 8±0.0 7 2.6 4 8＜0.0 5 H S P 7 0 P T E N B e c l i n 1

2.5 131 I治療前后 p53、 p73、BAX及Bcl- 2相對表達(dá)水平的比較

131I治療后老年分化型甲狀腺癌患者血清中p53、p73及BAX蛋白相對表達(dá)水平均升高，而Bcl‐2蛋白相對表達(dá)水平降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 131I治療前后 p53、 p73、BAX及Bcl‐ 2相對表達(dá)水平的比較（± s）

表5 131I治療前后 p53、 p73、BAX及Bcl‐ 2相對表達(dá)水平的比較（± s）

時(shí)間131I治療前（n=1 8 0）131I治療后（n=1 8 0）t值P值0.1 5±0.0 3 0.1 9±0.0 6 4.2 2 8＜0.0 5 0.2 0±0.0 4 0.2 4±0.0 5 3.3 3 7＜0.0 5 0.3 0±0.0 5 0.3 5±0.0 5 2.9 4 6＜0.0 5 0.3 4±0.0 8 0.3 0±0.0 5 2.7 8 0＜0.0 5 p 5 3 p 7 3 B A X B c l‐2

2.6 131 I治療前后HMGB 1及PCNA相對表達(dá)水平的比較

131I治療后老年分化型甲狀腺癌患者HMGB1及PCNA蛋白相對表達(dá)水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表6）

表6 131I治療前后HMGB 1及PCNA相對表達(dá)水平的比較（± s）

表6 131I治療前后HMGB 1及PCNA相對表達(dá)水平的比較（± s）

時(shí)間131I治療前（n=1 8 0）131I治療后（n=1 8 0）t值P值0.5 4±0.1 2 0.4 5±0.0 9 5.2 7 9＜0.0 5 0.4 7±0.0 8 0.3 8±0.0 9 2.9 6 5＜0.0 5 H M G B 1 P C N A

3 討論

放射性131I治療分化型甲狀腺癌的臨床效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，且其不良反應(yīng)發(fā)生率低，對患者器官無嚴(yán)重?fù)p傷，具有廣泛的應(yīng)用前景。但是目前關(guān)于131I治療后體內(nèi)生物大分子表達(dá)水平變化及對細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的影響報(bào)道較少。本研究在分析131I治療老年分化型甲狀腺癌患者效果及對ERK通路蛋白的調(diào)控作用時(shí)發(fā)現(xiàn)131I治療后老年分化型甲狀腺癌患者血清中白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)降低而紅細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、ALT、AST、BUN、ALP及SERCA2a水平無明顯變化；血清中ERK信號(hào)通路蛋白BAX、p53、p73蛋白水平均升高而Ras、Raf、MEK、ERK1/2、Bcl‐2、HMGB1 及 PCNA 蛋白水平均降低。因此，131I治療老年分化型甲狀腺癌患者效果與其調(diào)控患者體內(nèi)ERK信號(hào)通路有關(guān)，且不影響患者的肝腎功能。

細(xì)胞外信號(hào)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)是外部刺激影響細(xì)胞生理生化反應(yīng)的主要方式，其主要是由一系列的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路介導(dǎo)的。ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是腫瘤細(xì)胞功能維系的關(guān)鍵信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[7‐8]。血管生成增多是惡性腫瘤的重要標(biāo)志，而絲裂原活化蛋白激酶/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶信號(hào)通路與腫瘤血管新生過程密切相關(guān)[9]，且PI3K/AKT及MEK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移中發(fā)揮著積極的作用[10]。以往的研究發(fā)現(xiàn)雙丁酰環(huán)腺苷酸抑制甲狀腺癌細(xì)胞株FTC‐133增殖過程與其調(diào)控細(xì)胞內(nèi)ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)[11]，且雌激素受體α與細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶和血管內(nèi)皮生長因子在甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮著廣泛的作用[12]。同時(shí)，MAPK/ERK和PI3K/AKT信號(hào)通路的基因變異與甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)，且可以作為藥物干預(yù)治療甲狀腺癌的靶點(diǎn)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)131I治療后老年分化型甲狀腺癌患者血清中ERK信號(hào)通路蛋白R(shí)as、Raf、MEK及ERK1/2表達(dá)水平降低，提示131I治療與引起甲狀腺癌患者ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的恢復(fù)有關(guān)。

增殖細(xì)胞核抗原PCNA也與甲狀腺組織的病理過程緊密聯(lián)系，也是甲狀腺癌患者臨床治療效果及預(yù)后的標(biāo)志物[14‐15]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺乳頭狀增生的鑒別診斷中PC‐NA水平是一項(xiàng)重要指標(biāo)[16]，且甲狀腺炎合并甲狀腺惡性腫瘤患者體內(nèi)PCNA蛋白的表達(dá)水平也明顯增高[17]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌中hMLH1、hMSH2和PCNA的表達(dá)水平是患者臨床分期的重要標(biāo)志物，也與患者的預(yù)后密切相關(guān)[18‐19]。活血消癭方對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫模型大鼠甲狀腺細(xì)胞增殖和凋亡的調(diào)控作用也主要通過其影響細(xì)胞內(nèi)PCNA蛋白的表達(dá)實(shí)現(xiàn)[20]，而甲狀腺癌組織中p27和增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)水平是甲狀腺癌臨床分期的重要標(biāo)志物，且二者表達(dá)呈明顯的正相關(guān)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)131I治療后老年分化型甲狀腺癌患者血清中PCNA蛋白水平降低，提示131I治療也與引起甲狀腺癌患者PCNA蛋白的恢復(fù)有關(guān)。

因此，131I治療老年分化型甲狀腺癌患者效果與其調(diào)控患者體內(nèi)ERK信號(hào)通路有關(guān)，且不影響患者的肝腎功能。