高祖濤 魏慧軍 趙曉東

摘要 近年來失眠障礙的認知行為治療是國內(nèi)外失眠臨床研究的熱點之一，雖然被各指南公認為較理想的失眠治療方法，并有較多優(yōu)勢，但其臨床應(yīng)用不足，存在一定的局限性。本文介紹了失眠認知行為治療的理論基礎(chǔ)、評估工具、技術(shù)組成、臨床優(yōu)勢等，并詳細分析該治療的局限性與不足，并提出應(yīng)對措施與綜合應(yīng)用建議，期望對臨床實踐帶來積極影響。

關(guān)鍵詞 失眠;認知行為治療;綜述

Abstract Cognitive behavioral therapy for insomnia（CBT-i）was one of hot spots in the clinical researches of insomnia at home and abroad in recent years.Although it is recognized as an ideal treatment for insomnia by the guidelines with lots of advantages，its clinical application is insufficient.This paper introduces the theory，assessment tools，technical composition and clinical advantages of CBT-i.We analyze the limitations and insufficiency of the treatment in details，and suggest the solutions and advices for comprehensive application，hoping to get positive impact in clinical practice.

Keywords Insomnia; Cognitive behavioral therapy; Reviews

中圖分類號：R395.5 文獻標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.05.072

失眠障礙是普通人群中較常見的長期問題。它的特點是在適宜的睡眠條件下，仍睡眠起始困難、睡眠總時長減少、睡眠質(zhì)量下降等，并影響日間功能。失眠障礙可以作為其他軀體疾病或精神疾病的并發(fā)癥，也可以作為單獨疾病存在[1]。2016年我國失眠癥的現(xiàn)患率為15%，高于歐美國家。2019年《健康中國行動（2019—2030年）》將減緩失眠癥現(xiàn)患率作為國民心理健康促進行動的目標(biāo)之一[2]。目前，失眠障礙的治療主要包括藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、心理治療等[3]。其中失眠的認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI）被國內(nèi)外各失眠指南推薦為成人慢性失眠的首選治療方案[3-6]。從文獻計量學(xué)的角度證實，CBTI是近些年來國內(nèi)外失眠臨床研究的熱點之一[7]。本文從CBTI的理論基礎(chǔ)、評估工具、技術(shù)特點、臨床優(yōu)勢和不足等方面闡述最新的研究進展。

1 CBTI的理論基礎(chǔ)與評估

失眠障礙的原因較多，可以先從內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、晝夜生物節(jié)律失調(diào)、過度覺醒、相關(guān)軀體或精神共病、藥物影響或其他因素進行綜合分析，并確認其可能的成因。再按照“3P”模型，積極關(guān)注失眠的易感因素、誘發(fā)因素和維持因素。CBTI正是建立在“3P”模型的基礎(chǔ)上[3]。易感因素是指先天的脆弱特質(zhì)，如強迫型人格、敏感膽怯的個性特征和先天較弱的內(nèi)穩(wěn)態(tài)睡眠系統(tǒng)等。誘發(fā)因素是指直接誘發(fā)失眠的因素，如較大的壓力、社會生活事件、軀體疾病、精神心理疾病、新冠肺炎引起的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。維持因素是指維持不良睡眠模式的因素，如作息不規(guī)律、睡前服用濃茶、將失眠災(zāi)難化、對睡眠過高期望、過度依賴醫(yī)生等[8]。對同一可能的誘發(fā)因素，不同人群感受與應(yīng)對方式不同，而易感因素的人群往往會產(chǎn)生不合理的認知、不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對。

全面系統(tǒng)地評估失眠障礙的影響因素是CBTI的首要工作，而心理評估對CBTI尤其重要，如焦慮自評量表、貝克抑郁自評量表等。睡眠日記是CBTI療法的良好評估工具，既能評估主觀睡眠狀況，又能記錄睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。臨床上通常使用主觀量表進行睡眠質(zhì)量評估，如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表、疲勞嚴(yán)重程度量表等。而多導(dǎo)睡眠監(jiān)測和體動記錄檢查不建議作為失眠的常規(guī)診斷與評估手段;合并其他睡眠障礙、難以診斷、難治性的失眠時，可考慮多導(dǎo)睡眠監(jiān)測;發(fā)生睡眠—覺醒障礙時，建議使用體動記錄儀[3]。

2 CBTI的技術(shù)組成與特點

CBTI是由多種技術(shù)組成的綜合療法，一般包含睡眠衛(wèi)生教育、放松療法、刺激控制療法、睡眠限制療法和認知治療，前三項療法被2017版《中國成人失眠診斷與治療指南》列為Ⅰ級推薦[4]。睡眠衛(wèi)生教育主要是糾正不利于睡眠的行為習(xí)慣，需要與其他療法共用;放松療法是通過放松訓(xùn)練，降低入睡時的阻抗并減少覺醒次數(shù)與時間;刺激控制療法通過行為干預(yù)與床相關(guān)的活動，重建床與入睡的積極關(guān)系;睡眠限制療法主動減少清醒狀態(tài)的臥床時間，提高睡眠效率，并限制日間小睡，增加夜間入睡驅(qū)動力;認知治療通過改變過高期望、過度關(guān)注等不合理的睡眠認知，重建理性、積極的睡眠信念等[3-4]。目前臨床運用的CBTI方案中一般包含3個或3個以上療法，且至少2個以上的Ⅰ級推薦干預(yù)措施。國內(nèi)一項系統(tǒng)回顧研究，納入51項CBTI的臨床研究，結(jié)果表明超過90%符合指南推薦的CBTI方案，超過60%采用了4個或4個以上的療法，33.3%采用3個或3個以下的療法，約6%未報道具體的療法[9]。

3 CBTI的最新研究發(fā)展

3.1 CBTI的臨床優(yōu)勢 CBTI能有效改善不合理的認知與行為因素，重建積極的睡眠認知行為模式，持續(xù)改善失眠，近期療效與藥物相當(dāng)，遠期療效優(yōu)于藥物治療，無不良反應(yīng)，并有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實[3-4，10-11]。國內(nèi)最近一項納入14篇文獻包括13個隨機對照研究的薈萃分析結(jié)果表明，2～3個月時CBTI組的療效開始優(yōu)于藥物組，3個月時主觀、客觀睡眠質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于藥物組，建議長期應(yīng)用[11]。對有藥物禁忌的特殊人群，如孕婦、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肝腎功能嚴(yán)重損傷等不宜服用催眠藥物者，建議使用CBTI[3-4]。國外一項系統(tǒng)回顧研究推薦CBTI用于共病性失眠[10]。國內(nèi)一項隨機對照臨床研究納入56例腦卒中后失眠癥患者，治療2周后，CBTI聯(lián)合右佐匹克隆組在睡眠質(zhì)量、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)方面皆優(yōu)于右佐匹克隆組（P<0.05）[12]。另一項隨機對照臨床研究納入106例高血壓伴失眠障礙患者，對照組進行高血壓常規(guī)干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加網(wǎng)絡(luò)化CBTI，治療8周后，觀察組在睡眠總時長、入睡時間、睡眠效率和平均收縮壓上都優(yōu)于對照組（P<0.05）[13]。CBTI聯(lián)合藥物治療失眠障礙，在保障療效的基礎(chǔ)上，既能降低患者對藥物治療的依賴性與心理負擔(dān)，又能幫助患者減少藥物的使用量。Taylor等[14]研究進行8周的CBTI聯(lián)合藥物治療后，一半以上的患者徹底停掉催眠藥物，其他未停藥的患者也明顯減少了藥物劑量。另一項類似的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，CBTI既能減少催眠藥物用量，又能減少藥物不良反應(yīng)[15]。

3.2 CBTI的不足與應(yīng)對 國內(nèi)各指南雖然闡述了傳統(tǒng)CBTI療法的具體原理與內(nèi)容，但未提供詳細的操作流程。臨床使用中往往不夠規(guī)范，缺少系統(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)。美國睡眠行為醫(yī)學(xué)專家帕里斯提出標(biāo)準(zhǔn)化逐次訪談式的CBTI，8周為1個療程，每周1次，包含入組評估、睡眠滴定、睡眠衛(wèi)生教育、糾正負性自動觀念、改變侵入性思維、終止評估等內(nèi)容[16]。王東明[15]等通過標(biāo)準(zhǔn)化逐次訪談式的CBTI聯(lián)合藥物治療66例非器質(zhì)性失眠癥患者，治療8周后，發(fā)現(xiàn)CBTI聯(lián)合藥物組有效率比藥物組高22.8%，在焦慮特質(zhì)、焦慮狀態(tài)、睡眠效率、睡眠紊亂、日間功能的改善方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組能有效改善焦慮特質(zhì)，降低了失眠復(fù)發(fā)的概率，而藥物組僅能改善失眠癥狀和焦慮狀態(tài)。這種標(biāo)準(zhǔn)化的CBTI，規(guī)范了治療策略、操作流程、干預(yù)周期、治療頻率和每次治療時間等，可操作性強，便于系統(tǒng)學(xué)習(xí)，為CBTI的規(guī)范化應(yīng)用提供了一種方案。

傳統(tǒng)CBTI比常規(guī)治療需要更高的經(jīng)濟與時間成本。國內(nèi)CBTI治療師較少，遠遠不能滿足臨床需求[17]，而且對治療師的綜合能力要求高，既要掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)知識，還要熟悉睡眠醫(yī)學(xué)、CBTI等。對于國內(nèi)公立醫(yī)院，開展傳統(tǒng)CBTI的經(jīng)濟效益低，面臨政策性虧損的風(fēng)險。通過團體CBTI、網(wǎng)絡(luò)化的CBTI分別能解決以上部分問題，且療效確切[18-20]。相對傳統(tǒng)CBTI，團體形式的CBTI患者的時間成本基本不變，但患者可以平攤經(jīng)濟成本，明顯提高治療師的工作效率，擴大臨床受眾面。團體治療時患者們有著類似的經(jīng)歷或問題，認識到自身并非特殊，有利于提高治療信念。周圍患者的癥狀緩解也能發(fā)揮積極的鼓勵效應(yīng)，提高團體治療的依從性。但對于同質(zhì)化水平差的團體患者，不建議進行團體CBTI，建議根據(jù)團體患者的特征開展[18]。網(wǎng)絡(luò)化的CBTI，讓患者隨時隨地都能接受治療，避免工作時間和區(qū)域交通的限制。全自助式或半自助式的網(wǎng)絡(luò)化CBTI，減少了對治療師的依賴，避免部分患者對心理治療的病恥感，并且有效降低醫(yī)務(wù)人力成本，顯著提高治療效益。而該方式的缺點，沒有醫(yī)療場景的治療權(quán)威性，治療依從性會降低。部分老年人對網(wǎng)絡(luò)操作技術(shù)不了解，而這類人群又是失眠的主要群體，對有自殺風(fēng)險的患者關(guān)注不足等[20]。

CBTI療效與認知行為模式的改變密切相關(guān)，但其改變需要一個時間過程，也就可能導(dǎo)致CBTI前期治療的低效力。通過醫(yī)生的權(quán)威性，與患者有效溝通，保障前期治療的依從性是整個干預(yù)過程的關(guān)鍵。通過CBTI中的睡眠限制療法，人為限制臥床清醒時間，提高夜間的入睡效能，可能引起日間嗜睡、疲勞等不適癥狀。所以需要治療前的良好醫(yī)患溝通，又要對限制時間進行合理的控制，提高依從性。同時睡眠限制法不建議用于患有異態(tài)睡眠、雙相情感障礙、癲癇等共病失眠患者，存在加重以上共病的風(fēng)險[21]。CBTI對治療師的要求高，也要求患者有一定的配合度，如部分老年患者受限于文化教育程度，對治療方式不認可，最終無法堅持治療或療效不佳。另外CBTI常用的評價工具睡眠日記，要求患者每天記錄睡眠情況，而高頻率記錄不佳睡眠的過程，可能引起負面的心理暗示，對于急躁脆弱特質(zhì)的易感人群可能加重焦慮并惡化失眠。對于此類人群建議使用每周或每月評價一次的睡眠量表。

3.3 CBTI的綜合應(yīng)用建議 CBTI的早期治療可聯(lián)合藥物治療或中醫(yī)治療、物理治療等，可在近期內(nèi)改善癥狀，避免病情加重并提高依從性。當(dāng)綜合治療的療效穩(wěn)定后，再間斷性地使用其他療法直至停用。同時長期進行CBTI，維持療效穩(wěn)定，這種綜合干預(yù)方案能獲得較好的近期和遠期收益。正在接受其他治療的失眠障礙患者，也建議增加CBTI進行增效，并起到補充并逐步替代的作用。單用CBTI其治療依從性不足時，也建議盡快增加藥物治療或中醫(yī)治療等，而將物理治療作為輔助的干預(yù)手段[3-4]。

4 小結(jié)

失眠障礙不僅影響廣泛，而且隨著時間的推移會持續(xù)存在，危害社會公共健康。盡管CBTI是有益的，且優(yōu)勢明顯，但國內(nèi)外能接受CBTI的慢性失眠障礙患者不足1%[22]。國內(nèi)相關(guān)的臨床應(yīng)用研究尚處于初級階段，CBTI的各種問題尚待進一步解決。CBTI的理論基礎(chǔ)是西方心理治療理論，符合歐美的民族、文化背景，為了避免東西方文化差異造成的不相容性、矛盾性，CBTI的本土化是必然選擇[23]。目前需完善符合中國國情的CBTI技術(shù)，并建立相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。失眠障礙往往涉及神經(jīng)內(nèi)科、精神科、老年病科、呼吸科、耳鼻喉科、婦科等多個科室[24]，如扁桃體肥大引起的重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征并伴隨失眠障礙。單獨的專科存在一定的局限性，需要建立以“失眠障礙”為核心、多學(xué)科協(xié)作診療的新模式。對于失眠障礙，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的高級別證據(jù)、臨床專家的有效經(jīng)驗、患者合理的價值觀等，進行相應(yīng)的臨床決策，并結(jié)合“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)”的治療模式，在睡眠衛(wèi)生健康教育和病因治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合CBTI、藥物治療等綜合手段，積極探索更加合理優(yōu)化的個體化解決方案，期望對臨床實踐帶來積極影響。

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