商燕 王梅 張冬

(1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710100；2.泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225306；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038)

地佐辛鎮(zhèn)痛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法，雖能減輕患者疼痛，但是遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果不佳，容易引起全身炎癥反應(yīng)，加劇術(shù)后疼痛，嚴(yán)重者將會引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[1]。右美托咪定屬于是一種α2腎上腺素受體激動劑，藥物具有較強(qiáng)的親和力，適用于重癥監(jiān)護(hù)治療插管、使用呼吸機(jī)患者鎮(zhèn)靜中[2]。本文主要探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛對開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者TNF-α、IL-6濃度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月開胸手術(shù)患者58例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各29例。對照組中，男17例，女12例，年齡32～67歲，平均(52.31±4.65)歲；體重58～82 kg，平均(67.34±5.66)Kg；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級15例；觀察組29例，男16例，女13例，年齡31～68歲，平均(53.07±4.69)歲；體重57～82 kg，平均(68.21±5.69)kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級14例。納入患者符合開胸手術(shù)治療適應(yīng)證[3]，且患者均可耐受；均符合右美托咪定、地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛適應(yīng)證；意識清楚。已排除合并凝血異常、精神異常；合并竇性心動過緩、嚴(yán)重肝腎異常者或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 術(shù)前禁食、禁飲8 h，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈動態(tài)，動態(tài)監(jiān)測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度水平。所有患者均在全麻下完成開胸手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20153019) 0.05 mg/kg、羅庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20103495) 0.6 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171) 0.4 μg/kg、丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20051842) 2 mg/kg，患者均常規(guī)行雙腔氣管插管，控制潮氣量為8 mL/kg，呼吸比為1:2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。術(shù)中吸入七氟烷(國藥準(zhǔn)字H44024276) 2%、瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20143314) 0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注。對照組術(shù)后給予地佐辛鎮(zhèn)痛。取地佐辛(國藥準(zhǔn)字H14023304) 0.8 mg/kg混合0.9%氯化鈉溶液、托烷司瓊(國藥準(zhǔn)字H20051932)8 mg，充分混合后制備成100 mL，連接自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。觀察組術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛。取右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20090248) 0.5 μg/kg、地佐辛0.8 mg/kg混合0.9%氯化鈉溶液、托烷司瓊8 mg，充分混合后制備成100 mL，連接PCIA進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前(T0)、術(shù)后入胸科ICU 2 h(T1)、4 h(T2)、6 h(T3)及24 h(T4)心律及平均動脈壓水平；采用視覺模擬疼痛(VAS，量表總分10分，分值越高，疼痛越明顯)評分、簡易智能狀態(tài)量表(MMSE，量表總分10分，分值越高，認(rèn)知能力越好)評分、Ramsay鎮(zhèn)靜量表(總分6分，分值越高，鎮(zhèn)靜效果越高)對兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后疼痛、認(rèn)知功能及鎮(zhèn)靜進(jìn)行評估。于兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后次日取外周靜脈血(空腹?fàn)顟B(tài))5 mL，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者TNF-α、IL-6水平；記錄兩組鎮(zhèn)痛后心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1生命體征比較 兩組T0、T3、T4時間點(diǎn)MAP、HR水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組T1、T2、T3、T4時間點(diǎn)MAP、HR水平，均低于T0(P<0.05)；觀察組T1、T2時間點(diǎn)MAP、HR水平，高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生命體征比較

2.2疼痛、認(rèn)知功能及鎮(zhèn)靜評分比較 兩組鎮(zhèn)痛前VAS、MMSE、Ramsay鎮(zhèn)靜評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組鎮(zhèn)痛后VAS評分低于對照組(t=8.435，P<0.05)；觀察組鎮(zhèn)痛后MMSE評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，均高于對照組(t=6.538、7.392，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛、認(rèn)知功能及鎮(zhèn)靜評分比較

2.3兩組炎癥因子比較 兩組鎮(zhèn)痛前炎癥因子水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組鎮(zhèn)痛后炎癥因子TNF-α、IL-6水平，均低于鎮(zhèn)痛前(P<0.05)；觀察組鎮(zhèn)痛后炎癥因子TNF-α、IL-6水平，均低于對照組(t=8.893、6.437，P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子比較

2.4安全性比較 觀察組發(fā)生心動過緩1例(3.45%)、呼吸抑制0例、惡心嘔吐0例、躁動1例(3.45%)、認(rèn)知功能障礙0例；對照組發(fā)生心動過緩2例(6.90%)、呼吸抑制1例(3.45%)、惡心嘔吐1例(3.45%)、躁動0例、認(rèn)知功能障礙1例(3.45%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

既往研究[4]表明，開胸手術(shù)后如何選擇有效的鎮(zhèn)痛方法能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可功能手術(shù)效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，右美托咪定聯(lián)合地佐辛在開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，兩組T1、T2、T3、T4時間點(diǎn)MAP、HR水平，均低于T0；觀察組T1、T2時間點(diǎn)MAP、HR水平，高于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中對患者生命體征的影響較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。地佐辛是開胸手術(shù)后術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，屬于是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對μ受體具有一定的拮抗作用，能環(huán)節(jié)患者術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[5]?，F(xiàn)代藥理結(jié)果[6-7]表明，地佐辛?xí)r一種新合成的、結(jié)構(gòu)類似于噴他佐辛的阿片κ受體部分激動劑，肌注后能迅速吸收，且在肝臟代謝，最終由尿液排出，且藥物長期使用并不會在人體內(nèi)產(chǎn)生蓄積。右美托咪定屬于是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，發(fā)揮抗交感作用，藥物作用近似自然睡眠鎮(zhèn)靜。同時，藥物亦可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗焦慮、利尿等作用，患者用藥并不會產(chǎn)生呼吸抑制作用，能保護(hù)機(jī)體重要臟器。本研究中，觀察組鎮(zhèn)痛后VAS評分低于對照組；觀察組鎮(zhèn)痛后MMSE、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，均高于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合地佐辛能減輕患者疼痛，提高患者鎮(zhèn)靜效果。

開胸手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后常伴有炎癥因子的共同參與。TNF-α是人體內(nèi)重要的炎癥因子，最早出現(xiàn)在上世紀(jì)80年代，但是當(dāng)時由于毒副作用嚴(yán)重而被迫中止。研究[8]表明，TNF-α是一種能直接殺死腫瘤細(xì)胞而對正常細(xì)胞無毒性的細(xì)胞因子，具有較強(qiáng)的生物活性。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在人體內(nèi)能抑制成骨細(xì)胞、刺激破骨細(xì)胞，亦可引起血管擴(kuò)張，其表達(dá)水平能反映集體的應(yīng)激反應(yīng)。IL-6屬于白細(xì)胞介素的一種，能直接參與機(jī)體免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖與分化。IL-6亦可與IL-1發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)B細(xì)胞、T細(xì)胞增殖及分化。在正常人體中TNF-α、IL-6水平較低或不表達(dá)，但是對于開胸手術(shù)患者持續(xù)的應(yīng)激反、術(shù)后疼痛等應(yīng)將會引起TNF-α、IL-6水平升高。臨床上，將右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果理想，能發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)勢，有助降低炎癥因子水平，鞏固手術(shù)效果[10]。本研究中，觀察組鎮(zhèn)痛后炎癥因子TNF-α、IL-6水平，均低于對照組；兩組鎮(zhèn)痛后心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定聯(lián)合地佐辛能降低開胸手術(shù)患者炎癥因子水平，且兩種藥物聯(lián)用未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，藥物安全性較高。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中患者生命體征穩(wěn)定，能減輕患者疼痛，改善患者認(rèn)知水平，有助于降低炎癥因子水平，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。