周柱玉，張海兵，李 金，王錦亮，鄭 紅

(1.德陽市人民醫(yī)院超聲科，2放射科，四川 德陽 618000)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)發(fā)病率逐年增高，近年已躍居泌尿系統(tǒng)腫瘤首位，在美國已超過肺癌躍居男性惡性腫瘤首位[1-3]。常規(guī)經直腸超聲(transrectal ultrasound, TRUS)引導下前列腺系統(tǒng)穿刺(systematic biopsy, SB)是術前病理診斷PCa的主要方法，但漏診率較高，對部分假陰性患者需重復穿刺，增加患者痛苦[4]。本研究探討MRI引導目標穿刺活檢(targeted biopsy, TB)診斷PCa的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月120例前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)升高或直腸指檢(digital rectal examination, DRE)陽性的臨床疑診PCa患者，年齡58～87歲，平均(73.0+12.6)歲。于穿刺活檢前1周內行MR檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI 采用Philips IngeniaⅡ 3.0T超導型MR掃描儀。掃描序列及參數：①抑脂-自旋回波序列(fat suppression-spin echo, fs-SE)T2W，TR 3 443 ms，TE 85 ms，FA 90°，矩陣252×247，層厚3.5 mm，層距3.8 mm，FOV 200×200；②冠狀位及矢狀位fs-SE T2W，參數同上；③同軸位快速自旋回波(fast spin echo, TSE)T1W，TR 555 ms，TE 8 ms，FA 90°，矩陣252×200，層厚3.5 mm，層距3.8 mm；④擴散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)，b=1 200 s/mm2，TR 3 022 ms，TE 92 ms，FA 90°，矩陣152×154，層厚3.5 mm，層距3.8 mm，FOV=315×375；⑤MR波譜(MR spectroscopy, MRS)；⑥動態(tài)增強MRI(dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI)，靜脈團注Gd-DTPA(0.1 mmol/kg體質量)后立即啟動掃描，共15個回合；⑦GR T1W抑脂序列，TR 5 ms，TE 0 ms，FA 10°，矩陣232×234，層厚3.5 mm，層距1.5 mm。常規(guī)行T1W、T2W抑脂、DWI、MRS、DCE-MR等序列掃描，如T2W抑脂及DWI序列掃描發(fā)現可疑病灶，則行MRS及DCE-MR序列掃描，比較病灶部位與周圍正常組織的枸緣酸鹽(citrate, Cit)峰值和強化參數。采用MRI精確定位病灶，于軸位圖像上測量病灶與前列腺左側緣或右側緣的距離及與后緣的距離，在矢狀面確定病灶與前列腺下緣(尖部)的距離。

由2名具有副高級以上職稱的放射科醫(yī)師閱片，意見不同時經協(xié)商達成一致。MRI提示PCa陽性指標：前列腺結節(jié)，T2WI呈低信號，DWI顯示彌散受限；MRS測量病灶Cit峰和膽堿(choline, Cho)峰值結果顯示Cit降低，且(Cho+Cit)/Cit>0.75；動態(tài)增強曲線呈速升速降型或上升平臺型；盆腔淋巴結腫大、骨盆脊柱成骨性結節(jié)等轉移征象。MRI診斷PCa標準：出現≥2種上述陽性指標視為PCa可疑陽性，反之為良性結節(jié)。根據病理結果將患者分為PCa組和良性病變組。

1.2.2 TRUS檢查及穿刺 采用Hitachi Preirus型超聲儀，配備頻率5.0 MHz經直腸端射式及5.0～8.0 MHz線陣雙平面腔內探頭。檢查前囑患者排盡大便，給予便秘者適量緩泄劑助排便。囑患者左側臥，雙腿屈曲，膝蓋靠下腹部。先行DRE，以觸及前列腺局部質硬或異常結節(jié)為陽性。而后行常規(guī)TRUS，測量前列腺各徑線(左右徑、上下徑及前后徑)，計算前列腺體積及PSA密度(prostate specific antigen density, PSAD)(PSAD=PSA/前列腺體積)。之后囑患者轉取截石位，由2名醫(yī)師配合完成穿刺活檢。首先采用線陣探頭引導，以會陰部肛門周圍10～2點方位、距肛門約1.5～2.0 cm為進針點，以自動活檢槍完成前列腺組織切割，并在橫切面觀察和記錄穿刺針針尖位置。SB方案為10針穿刺，即對前列腺雙側周緣區(qū)旁正中、中部、外側、前外側和兩側移行區(qū)各穿刺1針；MRI-TB方案為以MRI確定病灶處目標，常規(guī)行4針穿刺。如SB與MRI-TB穿刺點重合，則僅穿刺1針，但將穿刺針數分別計入SB、MRI-TB總穿刺針數。行MRI-TB時，先根據MRI進行空間定位，記錄病灶距左或右側邊緣及距前列腺尖部距離，再于TRUS圖像上尋找MRI定位目標位置，而后進行穿刺。SB+MRI-TB即SB聯(lián)合MRI-TB，以二者之一為陽性或二者均為陽性為SB+MRI-TB陽性。對穿刺標本按穿刺部位進行排序，并分瓶放置，加入固定液后送病理檢查。典型病例圖片見圖1、2。

圖1 患者男，74歲，PCa A.MRI顯示病灶位于左側周緣區(qū)(箭)； B.穿刺前TRUS布針，1～10為SB，6～7及11～12為TB

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗比較2組間年齡、DRE陽性率、PSA、PSAD；以χ2檢驗比較不同穿刺方案PCa檢出率及陽性針率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

活檢病理結果顯示，120例中，78例(78/120，65.00%)為PCa(PCa組)，42例(42/120，35.00%)為良性病變(良性組)，包括前列腺增生33例、前列腺增生伴慢性炎癥9例。2組臨床資料見表1。

MRI診斷85例PCa，其中71例病理證實為PCa、14例為良性病變；診斷35例BPH，其中7例病理證實為PCa、28例為良性病變。MRI診斷PCa的準確率為82.50%(99/120)，敏感度為91.03%(71/78)，特異度為65.12%(28/43)，陽性預測值82.56%(71/86)，陰性預測值80.00%(28/35)。SB診斷PCa 60例，漏診18例，漏診率23.08%(18/78)；MRI-TB診斷PCa 71例、漏診7例，漏診率8.97%(7/78)；SB漏診率高于MRI-TB (χ2=6.218，P=0.048)。

SB+MRI-TB對PCa的檢出率高于SB和MRI-TB(χ2=5.524、6.582，P=0.019、0.016)，MRI-TB的陽性針率高于SB和SB+MRI-TB(χ2=116.074、90.273，P均<0.001)。見表2。

3 討論

大部分PCa生長緩慢，早期癥狀不明顯，直到中晚期才被發(fā)現和確診，失去手術治療機會；某些高級別PCa分化較差，生長迅速，較早出現浸潤和轉移，患者5年生存率低[5]。早期準確診斷PCa對臨床選擇治療方案具有重要意義。目前臨床通常以DRE、PSA和PSAD等指標初步診斷PCa。本研究中2組DRE陽性率、PSA差異無統(tǒng)計學意義，提示根據上述指標診斷PCa的敏感度不高。

常規(guī)SB是術前病理診斷PCa的主要方法，但穿刺有一定盲目性，假陰性率較高；且對部分假陰性病例需重復穿刺，增加患者痛苦和并發(fā)癥發(fā)生率。MRI不僅能顯示前列腺病灶的形態(tài)特征，還可從分子水平及細胞代謝水平對病灶進行分析。本研究采用多序列MRI對疑診PCa患者進行影像學檢查和穿刺術前目標定位，提高了PCa的檢出率和穿刺陽性針率。

用于診斷PCa的常規(guī)MR序列包括T2W、DWI、MRS及DCE-MR。PCa病灶T2WI表現為低信號結節(jié)，DWI呈高信號[6-7]，MRS特征性改變?yōu)镃it峰明顯降低和Cho峰升高[8-9]，DCE-MRI表現為早期增強及高增強[10]。通常≥2個序列呈現陽性改變可擬診PCa。本研究結果顯示，多序列MRI診斷PCa的準確率為82.50%(99/120)，敏感度為91.03%(71/78)，特異度為65.12%(28/43)，陽性預測值為82.56%(71/86)，陰性預測值為80.00%(28/35)，提示MRI診斷PCa的敏感度較高而特異度較低。

經MRI定位進行TB活檢已有文獻[11]報道。本研究采用MRI定位并經TRUS引導分別進行SB、MRI-TB方案穿刺，發(fā)現SB、MRI-TB對PCa的漏診率分別為23.08%(18/78)、8.97%(7/78)，提示單獨使用任意一種穿刺方案均存在不同程度漏診，其中MRI-TB漏診率低，SB+MRI-TB的漏診率最低，與戚庭月等[12]應用DWI定位TB的研究結果相符。本組單純MRI-TB方案穿刺漏診7例PCa，其中5例病灶位于前列腺周緣區(qū)，2例位于移行區(qū)，提示漏診原因可能在于周緣區(qū)病灶MRI征象不典型。本組MRI將14例良性病變誤診為PCa，原因可能在于：①本組病理診斷來自術前活檢標本而非腫瘤切除術后標本，部分PCa病灶不在穿刺布針范圍內而被漏診；②部分增生結節(jié)細胞密度增高，其DWI、MRS或DE-MR序列顯示病灶代謝特點與PCa相似。單純SB方案穿刺漏診18例PCa，其中移行區(qū)病灶(13例)明顯多于周緣區(qū)(5例)，可能由于SB方案對移行區(qū)穿刺針數較少，且移行區(qū)病灶多以增生結節(jié)為主，易致混淆，使SB對移行區(qū)PCa的漏診率明顯高于MRI-TB。

SB方案不以病灶為目標，而是按照設計區(qū)域布針(10針)，具有一定隨機性及盲目性，可能漏檢小的病灶，對PCa的檢出率相對較低。多參數MRI對PCa檢出的敏感度及特異度較高，以MRI-TB對可疑病灶行TB，可避免SB穿刺的盲目性，有效減少穿刺針數。本研究中SB、MRI-TB及SB+MRI-TB對PCa的檢出率分別為50.00%、59.17%和65.00%，以SB檢出率最低，SB+MRI-TB檢出率最高，與戚庭月等[12]的結果相似，提示應用SB+MRI-TB穿刺方案可明顯提高PCa檢出率；MRI-TB可減少穿刺針數，進一步提示多序列MRI不僅支持診斷PCa，并可直接行MRI-TB，省略SB穿刺步驟，從而減少穿刺及相關并發(fā)癥。

本研究不足之處：①未采用導航技術融合MRI和TRUS，導致MRI-TB可能出現偏差；②病理診斷來自活檢標本而非腫瘤切除術后標本，部分病例存在漏診。

綜上所述，MRI對PCa有較高檢出率和診斷準確率，但存在部分假陽性和假陰性結果。MRI-TB有助于發(fā)現可疑PCa病灶并進行定位，為TRUS引導穿刺提供目標、特別是移行區(qū)目標信息，從而減少穿刺點數，提高穿刺陽性針率，避免重復穿刺，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。應用SB+MRI-TB方案可提高PCa檢出率，降低漏診率。