呂天石，曹守金，王 健，鄒英華

(北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

中心靜脈通路臨床應用廣泛，其主要用途包括輸注化學治療(簡稱化療)藥物、腸外營養(yǎng)支持及對一些外周血管條件較差患者進行靜脈輸液。隨著中心靜脈導管用量逐年遞增，發(fā)生斷裂、脫落或移位的情況逐漸增多。導管斷裂或移位是中心靜脈置管操作的嚴重且少見并發(fā)癥，發(fā)生率約1%[1]。多數情況下導管斷裂或移位患者并無癥狀，僅在導管日常維護或胸部透視檢查時被發(fā)現(xiàn)；少數患者可出現(xiàn)局部腫脹、心內膜炎甚至肺栓塞、心臟穿孔及心臟驟停等。血管內異物一經發(fā)現(xiàn)，應及時取出[2]。本研究觀察采用血管腔內技術取出血管腔內異物的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月—2019年6月北京大學第一醫(yī)院收治的23例血管內異物患者,男4例，女19例，年齡34～86歲，平均(54.0±12.2)歲；原發(fā)疾病為乳腺癌16例、卵巢癌2例、食管癌1例、十二指腸癌1例、胃癌1例、直腸癌1例、喉癌合并肺癌1例；移植物置入時間1天～60個月，平均(27.00±21.74)個月。納入標準：①異物整體位于血管內；②僅采用血管腔內技術取出血管內異物；③臨床及影像學資料完整。排除標準：①異物整體或部分與軟組織或血管管壁等結構粘連緊密，單純腔內技術取出困難；②碘對比劑過敏；③血流動力學不穩(wěn)定；④心、肝、腎等重要臟器衰竭。

1.2 儀器與方法 以GE Innova IGS 540 DSA機為引導設備。囑患者仰臥于檢查床，根據異物位置確定穿刺點。采用改良Seldinger技術穿刺血管，之后根據病情需要置入導管鞘及抓捕器，抓捕器種類主要包括三葉草型抓捕器(En Snare, MERIT Medical, US)及鵝頸型抓捕器(Günther Tulip, COOK Medical, Denmark)。成功抓捕后再次造影確認異物完整取出，操作通路上無破裂、穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。技術成功定義為血管腔內異物成功取出，術中及術后未出現(xiàn)出血、組織臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。

2 結果

23例血管腔內異物均采用血管腔內技術順利取出，術中及術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，技術成功率100%。血管內異物種類包括中心靜脈導管22例，靜脈支架1例。23例中，14例異物一端位于下腔靜脈內，另一端在右心房內；5例異物整體位于右心房內；3例異物一端在上腔靜脈內，另一端在右心房內；1例異物整體位于肺動脈內。

全部患者均通過1條靜脈通路完成手術，其中22例經右股靜脈入路，1例經右頸內靜脈入路；20例采用三葉草型抓捕器、3例采用鵝頸型抓捕器完成抓捕；手術時間6～153 min，平均48 min。2例耗時較長，分別為113 min和153 min；其中1例斷裂的中心靜脈導管兩端均位于肺動脈分支內，且導管中部在肺動脈主干內扭曲成袢(圖1)；1例1枚金屬裸支架從上腔靜脈移位至右心房內(圖2)；均同時采用“導絲輔助”和“間接抓捕”技術成功抓捕。

圖1 患者男，56歲，十二指腸惡性腫瘤，為行化療而置入中心靜脈導管27個月，因出現(xiàn)少量咯血行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)導管斷裂移位 A、B.術前胸片(A)及CT重建圖像(B)提示導管兩端均位于肺動脈分支內，且導管中部在肺動脈主干內扭曲成袢； C.異物取出； D.取出的導管 圖2 患者男，55歲，肺癌壓迫致上腔靜脈狹窄，植入靜脈支架過程中發(fā)生移位 A.靜脈支架移位； B.以導絲穿過支架網眼并纏繞支架； C.采用抓捕器抓捕導絲游離端； D.抓捕成功后將支架整體拉入鞘管內

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療設備及技術的更新及進步，醫(yī)源性血管內異物發(fā)生率逐漸增高[3]。腔內異物如果不能及時取出，可能導致一系列嚴重并發(fā)癥，如感染、血栓形成、局部缺血、穿孔及心律不齊等[4-7]，發(fā)生率高達71%。因此，一經發(fā)現(xiàn)血管腔內異物，應盡快取出。

血管腔內異物種類繁多，術前準確采集臨床病史、進行精細影像學檢查對于制訂手術計劃尤為重要[8-10]。隨著血管腔內技術日臻成熟，以之取出血管腔內異物成為首選治療方案[11]。但是，約6%的患者由于存在異物移位、位置復雜，或異物與局部軟組織或血管管壁等結構粘連嚴重等，仍需行開放手術取出異物[12]。

本研究23例中，22例血管內異物為中心靜脈導管，通過回顧病史，發(fā)現(xiàn)多數患者需接受化療而置入中心靜脈導管，其中56.52%(13/23)的患者移植物置入時間超過12個月，導管磨損時間更久。此外，一些中心靜脈導管留置時間較長的患者對管路缺乏規(guī)律維護，同樣可能增加導管斷裂或移位的可能[13]。導致導管斷裂的原因之一可能緣于鎖骨與第1肋之間的狹窄空間對導管的長期擠壓，即夾閉綜合征，較多見于輸液港導管斷裂。在移植物移動位置方面，21.74%(5/23)的異物整體位于右心房內，取出過程中易致心律不齊、心律失常甚至心臟破裂等嚴重并發(fā)癥，操作應格外小心。在手術時間方面，2例手術時長超過100 min，其中1例斷裂的中心靜脈導管兩端均位于肺動脈分支內，且導管中部在肺動脈主干內扭曲成袢；另1例為1枚金屬裸支架自上腔靜脈移位至右心房內；手術取出難度均較大，在嘗試直接使用抓捕器抓捕失敗后，轉而采取“導絲輔助”及“間接抓捕”技術獲得成功?！皩Ыz輔助”技術是指將適當形狀的造影導管沿長鞘置于移植物近端，沿導管引入導絲，并嘗試以導絲纏繞異物的方法；而“間接抓捕”技術則是指在導絲成功纏繞異物后沿長鞘同軸引入抓捕器，并嘗試抓捕導絲游離端，抓捕成功后鎖緊抓捕器，在進行回收操作的同時由助手固定導絲體外部分，保證導絲與抓捕器之間無相對運動。上述2種技術主要用于移植物移位位置復雜、移植物頭端緊貼血管壁等使用抓捕器直接抓捕存在困難者[14]。

本組23例均成功取出血管內異物，技術成功率100%，提示采用血管腔內技術能夠有效取出血管內異物，且安全性較好。