周 揚(yáng)

中山市東鳳人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 中山 528425

重度顱腦外傷為常見疾病，具有高致殘率和致死率。由于我國交通運(yùn)輸及建筑業(yè)逐漸蓬勃發(fā)展，該病發(fā)病率呈上升趨勢，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。臨床目前對重度顱腦損傷對癥治療的同時常以康復(fù)訓(xùn)練輔助治療，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)并降低致殘率，減輕殘疾程度［1-2］。高壓氧也是顱腦外傷的常用輔助治療方式，具有多年臨床應(yīng)用歷史，療效得到了有效肯定，該方式可有效提高患者生存率，但對于遠(yuǎn)期療效尚無明確結(jié)論［3］。重度顱腦損傷受多因素影響，患者治療后的遠(yuǎn)期預(yù)后改善有限，嚴(yán)重影響了其正常生活及工作［4］。為此，本研究探討高壓氧聯(lián)合功能性康復(fù)訓(xùn)練，對重癥顱腦外傷患者遠(yuǎn)期預(yù)后療效并分析其影響因素，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年1月—2019年10月間在中山市東鳳人民醫(yī)院收治的60例重癥顱腦外傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱腦外傷者［5］；入院時經(jīng)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分在3～8分，為重度顱腦外傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙患者；伴有肌肉骨骼等疾病患者；呼吸系統(tǒng)障礙患者；精神疾病或因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的溝通障礙患者；心臟疾病患者；依從性差者。將患者按入院順序分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組，男性18例，女性12例；年齡為21～70歲，平均年齡為（41.29±5.83）歲；損傷類型：硬膜外血腫9例，腦內(nèi)血腫11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例。觀察組，男性19例，女性11例；年齡為24～72歲，平均年齡為（41.37±5.79）歲；損傷類型：硬膜外血腫8例，腦內(nèi)血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行功能性康復(fù)訓(xùn)練，方法：（1）將患肢置于功能位，每隔2～3 h對患者進(jìn)行1次翻身。（2）伸直患側(cè)肩關(guān)節(jié)，將其掌心向下，多次進(jìn)行與肩齊平的外展運(yùn)動；向?qū)?cè)肩內(nèi)收，掌心觸摸對側(cè)肩；屈伸肘關(guān)節(jié)，背屈盡可能呈90°；手腕、指關(guān)節(jié)做垂直運(yùn)動；屈膝呈45°，足背外翻，踝關(guān)節(jié)做背屈運(yùn)動；控制肌力做床橋式運(yùn)動。（3）囑患者平臥或站立床上，頭部由15°向60°緩慢改變。（4）定時為患者播放輕音樂、熟悉聲音，并拿出患者熟悉的照片讓其觀看；輕撫患者皮膚，為其按摩肌肉。訓(xùn)練過程中密切關(guān)注患者病情變化，以防止出現(xiàn)顱內(nèi)高壓情況。觀察組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療，方法：用空氣加壓艙，壓力為0.2 MPa進(jìn)行20 min加壓，對病情穩(wěn)定且氣管未切開的正常呼吸患者，用面罩進(jìn)行1 h穩(wěn)壓吸氧；對氣管切開或插管患者，頭罩開放式或用艙內(nèi)呼吸機(jī)進(jìn)行吸氧，同時減壓20min，1次/d，以10 d為1療程，每3個療程結(jié)束后休息1周。高壓氧治療過程中，需同時進(jìn)行止血、抗感染、脫水、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療；對于病情惡化加重患者，需暫停高壓氧治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及半年后用殘疾分級量表（DRS）分別評估患者殘疾程度，主要包括語言、運(yùn)動、睜眼、進(jìn)食、修飾、關(guān)系、對他人依賴及社會心理適應(yīng)等維度，滿分為29分，和分?jǐn)?shù)越高代表患者殘疾越嚴(yán)重［6］。觀察并分析影響重度顱腦外傷患者遠(yuǎn)期療效的單因素和多因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多元線性回歸分析患者遠(yuǎn)期療效的影響因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組遠(yuǎn)期療效比較

治療前兩組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療半年后觀察組DRS評分低于對照組（P＜0.05），且治療半年后DRS評分低于治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 遠(yuǎn)期療效比較（±s） 分

表1 遠(yuǎn)期療效比較（±s） 分

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）tP治療前24.58±4.62 24.37±4.25 0.183 0.855治療半年后16.58±8.37 10.94±7.51 2.747 0.008

2.2 影響重度顱腦外傷遠(yuǎn)期療效的單因素分析

治療時機(jī)、治療次數(shù)、GCS評分、合并癥、損傷位置及神經(jīng)系統(tǒng)疾病為重度顱腦外傷遠(yuǎn)期療效的因素（P＜0.05）。見表2。

表2 重度顱腦外傷遠(yuǎn)期療效的單因素分析（±s）

表2 重度顱腦外傷遠(yuǎn)期療效的單因素分析（±s）

因素t P治療時機(jī)2.831 0.006治療次數(shù)2.447 0.016 GCS評分≤10 d＞10 d＜10次≥10次3～5分6～8分3.969＜0.001合并癥3.522 0.001損傷位置有無明確2.249 0.028不明確顱腦手術(shù)1.762 0.083氣管切開0.456 0.650神經(jīng)系統(tǒng)疾病有無有無有無例數(shù)(例)38 22 34 26 39 21 27 33 31 29 28 32 26 34 19 41 DRS評分（分）10.35±6.84 15.73±7.52 14.58±7.39 10.24±5.73 9.84±4.15 15.68±7.28 15.81±6.84 10.26±5.37 10.29±6.15 14.36±7.82 12.39±6.41 15.53±7.28 13.27±6.59 14.03±6.26 16.34±5.83 11.68±5.09 3.150 0.003

2.3 影響重度顱腦外傷遠(yuǎn)期療效的多因素分析

采用多元線性回歸分析，DRS評分作為因變量，治療時機(jī)（≤10 d=1，＞10 d=2）、治療次數(shù)（＜10次=1，≥10次=2）、GCS評分（3～5分=1，6～8分=2）、合并癥（無=1，有=2）、損傷位置（明確=1，不明確=2）、顱腦手術(shù)（無=1，有=2）、氣管切開（無=1，有=2）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。o=1，有=2）作為自變量。回歸分析得出高壓氧治療時機(jī)早晚、入院時GCS評分高低及是否合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病是患者遠(yuǎn)期療效的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響重度顱腦外傷遠(yuǎn)期療效的多因素分析

3 討論

重度顱腦外傷易使患者出現(xiàn)不同程度的感覺、運(yùn)動、語言、精神等障礙，嚴(yán)重影響其正常生活及工作［7］。研究表明［8］，顱腦外傷會升高患者顱內(nèi)壓，引發(fā)其血管內(nèi)皮損傷、缺血缺氧等癥狀。腦組織缺氧是顱腦外傷治療后導(dǎo)致殘疾的重要原因之一，若不及時處理，會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷。高壓氧為臨床治療重度顱腦外傷較為廣泛的方法，能快速提高患者血氧量及擴(kuò)散范圍，促進(jìn)改善患者腦組織有氧代謝，進(jìn)而減輕腦循環(huán)障礙，抑制其繼發(fā)腦損傷。研究顯示［9］，高壓氧治療重度顱腦外傷能有效保護(hù)腦組織，具有促進(jìn)顱內(nèi)壓降低及腦水腫改善的作用。

DRS量表多用于評估嚴(yán)重腦損傷患者殘疾程度，有效反映患者覺醒、認(rèn)知程度等康復(fù)過程。研究結(jié)果顯示，觀察組DRS評分低于對照組，說明高壓氧聯(lián)合功能性康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者顱腦外傷癥狀，提高其神經(jīng)功能，尤其對于重度顱腦外傷昏迷患者，高壓氧可促進(jìn)其快速醒來［10］。治療后半年相對于治療前，DRS評分明顯降低，該結(jié)果與高雪茹等［11］研究結(jié)論一致，說明在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用高壓氧治療，能有效降低顱腦損傷患者殘疾程度，對提高生活能力并改善生活質(zhì)量具有促進(jìn)作用。通過logistic回歸分析，高壓氧治療時間、治療前GCS評分及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，為影響重度顱腦損傷患者遠(yuǎn)期療效的主要因素，其他如治療次數(shù)、損傷部位等因素對患者療效無影響。其中入院時的GCS評分和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是影響患者治療初始階段的重要因素，因患者早期病情危重，體征不穩(wěn)定，高壓氧治療無法順利實(shí)施，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情惡化，與舒波、王冰［12-13］研究相似。GCS評分及神經(jīng)系統(tǒng)疾病也是患者腦組織受損程度的指征，入院時昏迷程度越重，腦梗、腦積水等并發(fā)癥發(fā)病率越高，患者發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷風(fēng)險越高，進(jìn)而導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差［14-15］。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合功能性康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善重癥顱腦外傷患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高其生存質(zhì)量；高壓氧治療時機(jī)早晚、入院時GSC評分高低及是否合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病是影響患者遠(yuǎn)期療效的重要因素，其中高壓氧治療時機(jī)是最顯著的影響因素。