何風娟，田書信

1.石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832000；

2.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科，新疆 石河子 832000

結腸鏡是目前公認的結直腸病變診斷和治療的重要方法。由于在操作過程中鏡身對腸管及腸黏膜的充氣、牽拉及刺激作用，會給患者帶來一定程度的不適感［1］。近年來，無痛檢查的推廣，使得患者能夠在睡眠中完成腸鏡檢查，該方法具有耗時短、安全性高等優(yōu)點，提高了腸道疾病尤其是早期結直腸癌的檢出率［2］。目前無痛結腸鏡檢查多采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼進行分步靜脈麻醉，然而丙泊酚靜脈麻醉藥對呼吸有一定的抑制作用［3］，尤其對于肥胖患者，由于頸部粗短、舌體肥大、咽部脂肪堆積致咽部氣道小，在行無痛結腸鏡檢查中更易引起呼吸抑制，導致肺通氣功能障礙，會對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)造成一定的影響。因此，麻醉醫(yī)師常不建議肥胖患者行無痛結腸鏡檢查，以避免麻醉風險的發(fā)生［4］。本研究旨在探討無痛結腸鏡檢查在肥胖患者中的安全性，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2019年7月在石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內鏡中心行結腸鏡檢查的292例患者為研究對象。排除因精神、心理疾病及意識障礙不能配合者、嚴重的心、腦、腎等重要臟器衰竭者、對丙泊酚和芬太尼麻醉藥物過敏者。參照2004年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》診斷標準，BMI指數(shù)在18.5～23.9 kg/m2者為正常，≥28 kg/m2者為肥胖，將接受結腸鏡檢查者分為正常組及肥胖組，年齡均在40歲以上。其中肥胖組中，普通結腸鏡檢查者69例（G1），男38例，女31例；無痛結腸鏡檢查者72例（G2），男45例，女27例。正常組中，普通結腸鏡檢查75例（G3），男43例，女32例；無痛結腸鏡檢查者76例（G4），男36例，女40例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級均在Ⅲ級以下。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有參與者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般準備：術前準備電子結腸鏡，配備急救藥品、除顫儀等急救設備，并備好面罩、氣管插管用具、麻醉機、麻醉藥、麻醉監(jiān)護儀。

1.2.2 腸道準備：結腸鏡檢查前3 d進食易消化的食物，檢查當日禁食（規(guī)律服用降壓藥物）。檢查前6～8 h口服復方聚乙二醇電解質散（恒康正清，江西恒康藥業(yè)有限公司）2盒（內含A、B、C各1包），加溫水配成2000 ml水，3 h內服完，服藥期間適當活動，直至服完或直至排出清水樣便。檢查前1 h口服二甲硅油乳劑（四川健能制藥有限公司，20 mg/ml） 1瓶。

1.2.3 操作：檢查前告知患者可能存在的并發(fā)癥及風險，并簽署知情同意書。向患者介紹結腸鏡檢查的操作步驟及方法，詢問患者既往是否行結腸鏡檢查，記錄患者的一般情況（年齡、性別、身高、體重、文化程度等）、腸道準備情況及既往史，幫助患者消除緊張情緒。囑患者左側臥位，雙腿屈曲，無痛組（G2、G4）患者檢查前開放靜脈通道，氯化鈉500 mL靜滴，并進行面罩吸氧（氧流量2 L/min），并囑其深呼吸，由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師先靜脈注射芬太尼0.5～1.0 mg/kg，后注射丙泊酚1.5～2.0/kg，檢查期間記錄患者的生命體征，待患者睫毛反射消失后，對其進行結腸鏡檢查，所有結腸鏡均由資質相同、經(jīng)驗豐富的內鏡醫(yī)師完成操作，操作過程中根據(jù)檢查時間及患者的反應決定是否追加丙泊酚的用量，退鏡時間大于6 min［5］，檢查結束后留觀30 min，由家屬陪同離開醫(yī)院。在檢查過程中若患者出現(xiàn)血壓（＜90 mmHg 1mmHg=0.133kPa）和或心率（＜50次/分）的下降，適當給予麻黃堿5～10mg或阿托品0.2～0.5 mg對癥處理，一旦氧飽和度下降至90%以下，立即給予抬高下頜、正壓通氣等方法，確保結腸鏡順利完成。普通組（G1、G3）直接行結腸鏡檢查，無面罩吸氧及靜脈給藥，檢查過程中根據(jù)進鏡情況可適當改變體位，余同G2、G4。

1.2.4 監(jiān)測指標：多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者麻醉前或進鏡前（t1）、到達回盲部（t2）及檢查結束后（t3）患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（（heart rate， HR）及 血 氧 飽 和 度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）的變化，記錄完成腸鏡檢查的總時長，待患者清醒后記錄是否存在腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應及患者再次行相同腸鏡檢查方式的意愿，同時醫(yī)生自評檢查的流暢度，并詳細記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

BMI在肥胖組（G1與G2）之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.421＞0.05），在正常組（G3與G4）之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.968＞0.05），四組在年齡、性別、文化程度及高血壓病史等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者一般資料的比較（±s）

表1 四組患者一般資料的比較（±s）

項目年齡（歲）BMI（kg/m2）男/女（例）文化程度（高中及以上）[例（%）]高血壓[例（%）]肥胖普通檢查組（G1）55.32±13.64 29.73±1.97 38/31 33（47.80）8（11.53）肥胖無痛檢查組（G2）53.64±9.80 29.45±1.89 45/27 38（50.90）13（18.10）正常普通檢查組（G3）54.45±11.42 22.25±1.56 43/32 39（52.70）5（6.67）正常無痛檢查組（G4）55.33±11.08 22.24±1.86 36/40 38（50.00）7（9.21）P 0.79 0.00 0.21 0.95 0.17

2.2 四組患者在腸鏡檢查過程中的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的變化

四組患者結腸鏡檢查前的MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。G2與G4組在t2時刻的MAP、HR、SpO2均較t1時下降，其中G2組在t2時刻的MAP、HR、SpO2較t1時顯著下降（P＜0.05），而G4組在t2時刻的SPO2較t1時下降不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；G2、G4在t3時刻的MAP、HR、SpO2均較t2時的升高，其中MAP、SpO2均較t1時顯著升高（P＜0.01）。G1、G3組在t2、t3時刻的MAP、HR、SpO2較檢查前（t1）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），G1、G3組在t2時刻的MAP、HR、SpO2分別較G2、G4組均增高（P＜0.001），其中G1組在不同時刻的MAP均高于G3（P＜0.01），而SpO2在不同時刻均較G3組下降（P＜0.01），心率變化在各時間點相比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 四組患者檢查時間、成功率及再次檢查意愿的比較

G1、G3組結腸鏡檢查中到達回盲部的時間分別較G2、G4組的時間明顯延長（P＜0.05），但在檢查總時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在普通腸鏡檢查中，G3組結腸鏡檢查成功率較G1組明顯增高（P=0.025）。在肥胖組中，G4組結腸鏡檢查后再次行相同檢查方式的意愿較G3組增高顯著（P=0.013）。

表2 四組受檢者腸鏡檢查過程中MAP、HR、SpO2變化（±s）

表2 四組受檢者腸鏡檢查過程中MAP、HR、SpO2變化（±s）

注：a P＜0.05 vs t1時間組，b P＜0.05 vs肥胖普通腸鏡，c P＜0.05 vs正常普通腸鏡，d P＜0.05 vs肥胖無痛腸鏡，e P＜0.05 vs t3時間組。

分組肥胖普通檢查組（G1）肥胖無痛檢查組（G2）正常普通檢查組（G3）正常無痛檢查組（G4）檢查時段準備進境前(t1)到達回盲部時(t2)檢查結束時(t3)麻醉前(t1)到達回盲部時(t2)檢查結束后(t3)準備進鏡前(t1)到達回盲部時(t2)檢查結束時(t3)麻醉前(t1)到達回盲部時(t2)檢查結束后(t3)MAP(mmHg)107.44±16.08 108.24±14.19ac 107.19±14.79 104.55±17.17e 85.55±11.98ab 90.16±14.50a 101.18±12.38 99.93±13.53 97.92±11.39 100.16±15.49e 80.99±13.98ac 84.79±13.11 HR(次/分)84.61±15.79 83.71±15.45a 82.29±13.44 76.53±12.57 72.78±11.35ab 73.31±11.01 83.88±12.85 81.22±12.91 81.91±11.84 76.16±11.74e 70.08±9.52ac 71.17±10.70 SpO2(%)95.52±2.44 95.22±2.30 95.00±3.00 97.93±2.06 93.08±2.42abe 97.40±2.42a 96.66±1.78b 96.41±2.02b 99.39±2.16b 98.51±1.95 98.26±2.47bcde 99.09±1.24d

2.4 腸鏡檢查中的不良反應及術后醫(yī)生滿意度

G1、G3組術中發(fā)生腹脹、惡心的不良反應發(fā)生率明顯高于G2、G4組（P＜0.05）；G2、G4組術中發(fā)生頭暈、心動過緩、肢體扭動的不良反應發(fā)生率顯著高于G1、G3組（P＜0.001）。肥胖患者無痛結腸鏡檢查術后醫(yī)生滿意度明顯高于肥胖患者普通結腸鏡，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組患者不良反應發(fā)生率及醫(yī)生滿意度 例（%）

3 討論

結腸鏡檢查能夠直觀的發(fā)現(xiàn)腸道中的病變情況如炎癥、息肉及腫瘤等，并且能完成組織活檢及內鏡下治療，對早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療結直腸腫瘤中起到重要的作用［6］。由于結腸鏡檢查屬于侵入性的操作，患者在清醒狀態(tài)下易產(chǎn)生恐懼感，且有一定疼痛感，有必要給予鎮(zhèn)靜藥物的配合使用［7］。由于肥胖患者體重基數(shù)大，行麻醉時需要的藥物劑量多，從而導致舌體后墜、咽部肌群活動受限，梗阻呼吸道，易產(chǎn)生麻醉風險，甚至可能危及生命［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)，無痛結腸鏡組的肥胖患者在t2時刻的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）較t1時下降明顯，而t3時刻的MAP、HR、SpO2較t2的升高，其中MAP、SpO2均較t1升高明顯，這一觀察結果較之前文獻報道一致。因此，在麻醉過程中要嚴格控制注藥速度及用量，密切觀察患者的生命體征［9］。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，無痛結腸鏡組在麻醉成功后患者的MAP、HR、SpO2較檢查前有所下降，尤其是肥胖無痛組患者SpO2在檢查過程中下降明顯，證明丙泊酚靜脈麻醉行腸鏡檢查對呼吸及循環(huán)有一定的抑制作用，但是血壓及心率基本波動在正常范圍內，部分患者出現(xiàn)血壓及心率的顯著下降，經(jīng)麻醉醫(yī)師給予升壓及提高心率等對癥處理后，基本維持在正常范圍內。且有研究表明，預吸氧可以增加肥胖患者的氧氣儲備，提高對低氧的耐受性，減少麻醉風險［10-11］?？梢?，肥胖患者行無痛結腸鏡檢查血流動力學基本保持穩(wěn)定，預吸氧可以增加肥胖患者行無痛結腸鏡的安全性，進而提高了這部分患者的診療質量。

傳統(tǒng)的內鏡檢查由于插鏡過程中的機械性的刺激引起體內兒茶酚胺的分泌增加，引起血壓、心率的升高，部分患者產(chǎn)生不適感［12］。在普通胃鏡檢查中，由于鏡身對咽部的刺激、壓迫作用以及促使交感神經(jīng)過度興奮，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過速等不良反應，從而明顯影響患者的MAP、HR及SPO2的水平［13-14］。而普通腸鏡檢查由于缺乏對咽部氣道的刺激作用，心血管方面的指標變化較普通胃鏡檢查升高不明顯，且檢查中MAP、HR、SpO2在t2時刻較t1時刻變化不顯著；無痛結腸鏡檢查由于麻藥的作用，使腸管肌肉松弛、蠕動減慢，使操作更加順暢，術中、術后發(fā)生腹痛、腹脹的發(fā)生率較普通腸鏡降低。本研究發(fā)現(xiàn)，普通結腸鏡檢查完成總時間較無痛腸鏡組要長，尤其是到達回盲部的時間顯著延長，這使得患者在進鏡過程中充氣量較無痛腸鏡組多，術中及術后腹痛、腹脹不良反應發(fā)生率較高，不能耐受而未能完成檢查的肥胖患者也較多。無痛結腸鏡組常見的不良反應有頭暈、心動過緩及肢體扭動。再次檢查意愿調查中，肥胖患者無痛結腸鏡檢查組腸鏡檢查后再次檢查意愿較普通組顯著增高。

綜上所述，在麻醉醫(yī)師的嚴密監(jiān)護下，常規(guī)檢測MAP、HR、SpO2等指標，并進行預吸氧，對一定范圍內的肥胖患者行無痛結腸鏡是一種既安全又易于接受的腸鏡檢查方式，還能提高患者的舒適度，增加患者的依從性，從而使這類患者能夠及時完成結腸鏡檢查。本研究未對超重患者進行研究，且為單中心研究，樣本量少，無痛結腸鏡檢查需要更大樣本量及多中心的臨床對照進行進一步的研究。