王玉珠 柳瑩 李曉宇 王曉峰 夏慶 呂遷洲 邵云潮*

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1.藥劑科，2.骨科，上海 200032）

近年來(lái)，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）在我國(guó)關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域得到廣泛重視與推廣，許多傳統(tǒng)的管理理念被顛覆，取得很好的臨床效果，也有更多的經(jīng)典措施有待循證評(píng)價(jià)與提高，睡眠管理是其中一個(gè)重要方面。圍手術(shù)期睡眠障礙（perioperative sleep disturbance,PSD）在全關(guān)節(jié)置換（total joint arthroplasty,TJA）患者中很常見，部分患者術(shù)前已有睡眠障礙，術(shù)后PSD 更普遍且嚴(yán)重[1]，但常缺乏應(yīng)有的重視。PSD 會(huì)加重TJA 術(shù)后的疼痛及其他不適，降低醫(yī)患互信程度，從而影響康復(fù)進(jìn)程[2]。降低PSD 發(fā)生率與嚴(yán)重程度有助于減少TJA 術(shù)后患者疼痛，改善日間精神狀態(tài)，加速術(shù)后康復(fù)[3]。

TJA患者圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)報(bào)道并不多見。本研究采用多種量表前瞻性評(píng)價(jià)分析我院采用ERAS流程管理但不對(duì)睡眠進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)的TJA病例資料，目的在于：①評(píng)估中國(guó)TJA 患者圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量，②了解PSD自然發(fā)生率的變化規(guī)律，③分析PSD的影響因素，為今后臨床合理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院關(guān)節(jié)外科一個(gè)治療組2018年6月至9月完成的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total hip or knee arthroplasty,THA/TKA）患者77例，均采用ERAS流程化管理措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②初次單側(cè)全關(guān)節(jié)置換；③無(wú)溝通障礙，能用語(yǔ)言表達(dá)自己的感受；④愿意接受并完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TJA后翻修患者，②術(shù)前2 周曾服用安眠藥者，③有精神病史者，④不愿完成問卷者，⑤因股骨頸骨折行THA患者，⑥雙側(cè)同期TKA患者，⑦存在溝通障礙者。根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入研究對(duì)象48例，其中男12例，女36例；年齡47～87 歲，平均（67.2±8.3）歲；體重指數(shù)（body mass index,BMI）16.9～32.8 kg/m2，平均（26.1±3.9）kg/m2；吸煙、飲酒患者各4例，各占8.3%；初次單側(cè)TKA患者30例，占62.5%，初次單側(cè)THA患者18例，占37.5%。

1.2 加速康復(fù)流程化管理措施

本臨床小組將加速康復(fù)的各項(xiàng)細(xì)節(jié)編制成管理流程，以此協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同努力，確保措施落實(shí)到位，具體內(nèi)容包括：①術(shù)前準(zhǔn)備注重肺功能訓(xùn)練、糾正低蛋白及貧血、正確洗澡、藥物教育、提前鎮(zhèn)痛、預(yù)康復(fù)及在X 光放大測(cè)量片上做好術(shù)前計(jì)劃。②手術(shù)日于術(shù)前6 h進(jìn)普食、術(shù)前2 h進(jìn)清飲，手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)化工具與操作流程以縮短手術(shù)時(shí)間，不導(dǎo)尿、不引流、無(wú)氣囊止血帶、不輸血，麻醉科采用短效非吸入性麻醉藥，控制性降壓、限制性輸液。麻醉誘導(dǎo)期予靜脈用頭孢呋辛2.25 g，地塞米松5 mg，帕瑞昔布鈉40 mg，氨甲環(huán)酸1 g；術(shù)中雞尾酒配方為羅哌卡因150 mg+氨甲環(huán)酸1 g，以生理鹽水稀釋成120 ml；患者安返病房后，即予半坡位，半小時(shí)后即可飲水進(jìn)食；輸液200 ml，以載入頭孢呋辛2.25 g，蘭索拉唑30 mg，于第1次氨甲環(huán)酸給藥后的第3和第6個(gè)小時(shí)分別再予氨甲環(huán)酸1 g 靜脈推注。要求患者盡早于床上屈伸活動(dòng)患肢，鼓勵(lì)體力許可者坐起或站起。③術(shù)后第1天靜脈注射地塞米松5 mg，帕瑞昔布鈉40 mg；靜脈滴定頭孢呋辛2.25 g，蘭索拉唑30 mg；TJA 患者使用利伐沙班10 mg抗凝。訓(xùn)練患者離床行走，強(qiáng)化康復(fù)與藥物教育。THA患者于術(shù)后第2、3天出院，TKA患者于術(shù)后第3、4天出院，門診密切隨訪。在整個(gè)住院圍手術(shù)期間與出院后隨訪期間，治療小組不主動(dòng)詢問與處理患者睡眠情況，僅在患者提及相關(guān)情況時(shí)被動(dòng)處理。

1.3 調(diào)查量表

一般情況量表包括性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI及手術(shù)名稱。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）量表[4]對(duì)初次單側(cè)THA/TKA患者睡眠狀況進(jìn)行調(diào)查。PSQI量表共有24個(gè)問題，包括19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目。其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，僅供臨床參考。其余18個(gè)條目分為7個(gè)部分，包括主觀睡眠質(zhì)量（根據(jù)PSQI條目6的應(yīng)答計(jì)分“很好”計(jì)0分，“較好”計(jì)1分，“較差”計(jì)2分，“很差”計(jì)3分，得分越高睡眠越差）、入睡時(shí)間（累加條目2和5a的計(jì)分，計(jì)分范圍0～3分）、睡眠時(shí)間（根據(jù)條目4的應(yīng)答計(jì)分，“＞7 h”計(jì)0分，“6～7 h”計(jì)1分，“5～6 h”計(jì)2分，“＜5 h”計(jì)3分）、睡眠效率（睡眠效率=睡眠時(shí)間/（起床時(shí)間-上床時(shí)間）×100%。睡眠效率≥85%計(jì)0分，75%～84%計(jì)1 分，65%～74%計(jì)2 分，＜65%計(jì)3分）、睡眠障礙（根據(jù)PSQI條目5b至5j的計(jì)分，計(jì)分范圍0～3分）、催眠藥物（根據(jù)條目7的應(yīng)答計(jì)分，“無(wú)”計(jì)0 分，“＜1 次/周”計(jì)1 分，“1～2 次/周”計(jì)2 分，“≥3 次/周”計(jì)3分）和日間功能障礙情況（根據(jù)PSQI條目8至9的計(jì)分，計(jì)分范圍0～3分），累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

根據(jù)術(shù)前2 周PSQI 得分進(jìn)行分組，PSQI 總分≤7分，代表睡眠良好組，PSQI總分＞7分為睡眠障礙組，分析兩組手術(shù)前后睡眠質(zhì)量情況。

Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale,ESS）是用于評(píng)價(jià)白天嗜睡情況的量表[5]，詢問患者在8 種不同情況下是否有打瞌睡的可能性，每種情況回答“從不”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！闭叻謩e計(jì)0、1、2及3分。得分＜5 分為正常，5～9 分為輕度嗜睡，10～15分為中度嗜睡，16～24 分為重度嗜睡。

視覺模擬評(píng)分法（visaul analogue scale,VAS）[6]評(píng)估夜間疼痛情況，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

自行設(shè)計(jì)的睡眠影響因素調(diào)查問卷：記錄評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量的影響因素，包括關(guān)節(jié)痛、他人打擾、噪音、術(shù)后惡心嘔吐、護(hù)理人員打擾和去衛(wèi)生間6項(xiàng)。

1.4 不同性別、年齡組對(duì)圍手術(shù)期睡眠障礙的影響

對(duì)圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行不同性別（男組，女組）和年齡（45～69歲組和70～89歲組）分組，分析圍手術(shù)期睡眠障礙與性別、年齡之間的相關(guān)性。

1.5 調(diào)查方法

由第一作者單人負(fù)責(zé)調(diào)查，向患者解釋調(diào)查的目的和意義，征得患者知情同意，調(diào)查前統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，部分文化較低、理解較差的患者由調(diào)查員協(xié)助完成，但不加以任何個(gè)人猜測(cè)和答案選擇的引導(dǎo)，出院后以電話完成隨訪。對(duì)入院患者當(dāng)天進(jìn)行術(shù)前2 周的PSQI、Epworth 嗜睡量表、夜間VAS 疼痛評(píng)分及影響睡眠質(zhì)量的因素評(píng)估，以作為基線評(píng)估，此后于術(shù)前1 d，手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后第2 天、術(shù)后1、2、4 周繼續(xù)評(píng)估，了解患者入院前和術(shù)后睡眠情況及其影響因素。本研究共調(diào)查問卷48份，有效隨訪率100%。所有的問卷調(diào)查已獲復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審查編號(hào)：B2018-132）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)及Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TJA患者PSD的發(fā)生率

以PSQI＞7 分為PSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，TJA 患者在術(shù)前2周、術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天及術(shù)后1、2、4周PSD的發(fā)生率分別為41.7%、43.8%、81.3%、52.1%、58.3%、79.2%及27.1%。手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后2 周PSD 發(fā)生率比術(shù)前2 周顯著增加（χ2=15.88，P＜0.001；χ2=14.11，P＜0.001）。手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后2 周的PSD 發(fā)生率約是術(shù)前2 周的2 倍，2 周后快速下降，至術(shù)后4 周時(shí)PSD的發(fā)生率已明顯低于術(shù)前2周，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.26，P=0.098；圖1）。

2.2 手術(shù)前后PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分和VAS評(píng)分比較

圖1 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)TJA患者PSD的發(fā)生率

TJA患者各時(shí)間點(diǎn)的PSQI、ESS和VAS得分情況見圖2。術(shù)前1 d 的PSQI 評(píng)分與術(shù)前2 周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明入住病房與臨近手術(shù)并未影響患者睡眠質(zhì)量。手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天和術(shù)后1周、2周的PSQI 得分比術(shù)前顯著增加（P＜0.05），但術(shù)后4周的PSQI得分開始下降，且低于術(shù)前2周水平（t=3.22，P=0.003），表明TJA 患者會(huì)發(fā)生短暫的PSD，可持續(xù)2 周左右，此后快速改善，至術(shù)后4 周時(shí)睡眠質(zhì)量已顯著優(yōu)于術(shù)前。

TJA患者ESS得分于術(shù)后第2天開始增加，2周時(shí)開始下降，術(shù)后4周時(shí)已低于術(shù)前2周水平。術(shù)后1、2 周ESS 得分比術(shù)前2 周增加（t=2.81，P=0.008；t=2.02，P=0.050），且PSQI 得分與ESS 得分之間存在正相關(guān)性（r=0.327，P=0.045；r=0.330，P=0.038），說明PSD 會(huì)影響患者白天的嗜睡程度；但術(shù)后4 周時(shí)ESS得分已低于術(shù)前2 周（t=2.14，P=0.042），說明睡眠質(zhì)量的改善有助于減少白天的嗜睡程度；其余各時(shí)間點(diǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)前兩周VAS疼痛得分與入院后各時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1、2周VAS得分比術(shù)前2 周顯著降低，且PSQI 得分與VAS 得分之間存在正相關(guān)性（r=0.404，P=0.010；r=0.463，P=0.003），說明疼痛是影響PSD的一個(gè)重要因素。

圖2 TJA患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分和VAS評(píng)分比較

2.3 手術(shù)前后PSQI各成份得分比較

TJA患者術(shù)后4周前各時(shí)間點(diǎn)的主觀睡眠質(zhì)量得分均增加，且與術(shù)前2 周得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)后患者主觀睡眠質(zhì)量下降；但到術(shù)后4周時(shí)得分減少并已低于術(shù)前2周值（t=2.69，P=0.010；圖3A），提示患者睡眠質(zhì)量已優(yōu)于術(shù)前。

入睡時(shí)間得分在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均增加，術(shù)前2周與術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天、術(shù)后1、2周的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4周時(shí)入睡時(shí)間得分比術(shù)前2周減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.06，P＜0.001），說明術(shù)后4周睡眠潛伏時(shí)間已顯著減少（圖3B）。

睡眠時(shí)間得分在術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天、術(shù)后1周和2周均增加，在手術(shù)當(dāng)天達(dá)最高值（2.6±0.8）分，與術(shù)前2 周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.48，P＜0.001），其余各時(shí)間點(diǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后4周睡眠時(shí)間得分顯著低于術(shù)前2周（t=2.73，P=0.009），說明術(shù)后4周睡眠時(shí)間顯著增加（圖3C）。

睡眠效率得分在術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天、術(shù)后1周和2周增加，手術(shù)當(dāng)天達(dá)最高值（2.4±1.2）分，術(shù)前2周與術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天、術(shù)后1周和2周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后4周時(shí)睡眠效率已顯著優(yōu)于術(shù)前2周（t=3.29，P=0.003；圖3D）。

術(shù)前2 周睡眠障礙和日間功能障礙得分與手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天、術(shù)后1、2周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與術(shù)前1 d 和術(shù)后4 周的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明術(shù)后4 周時(shí)睡眠障礙和日間功能障礙得到顯著改善（圖3E、F）。

催眠藥物術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)得分與術(shù)前2周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，入院后各時(shí)間點(diǎn)PSQI得分的顯著增加主要是由于主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間和睡眠效率的顯著降低及入睡時(shí)間增加導(dǎo)致的。也表明在被動(dòng)干預(yù)的情況下，患者對(duì)于PSD的認(rèn)知情況普遍較為低下，只有較少的患者會(huì)主動(dòng)要求干預(yù)。

2.4 睡眠良好組和睡眠障礙組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較

術(shù)前存在睡眠障礙、術(shù)前2周PSQI＞7分者共20例（41.7%），其平均PSQI 為（10.8±2.4）分。術(shù)前睡眠良好、術(shù)前2周PSQI≤7分者共28例（58.3%），其平均PSQI為（4.9±1.3）分。這一結(jié)果與Parmelee等[7]報(bào)道一致，表明終末期骨關(guān)節(jié)病患者存在較高的睡眠障礙發(fā)病率。

圖3 TJA患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI各成份得分比較

睡眠良好組術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2 天、術(shù)后1、2 周PSQI 得分比術(shù)前2 周增加（P＜0.05），手術(shù)當(dāng)日的PSQI 得分比術(shù)前2 周升高129.6%，說明睡眠良好的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的PSD，其變化幅度遠(yuǎn)高于術(shù)前睡眠障礙組的患者（27.3%），其主觀體驗(yàn)更差。術(shù)后4周時(shí)PSQI得分降至術(shù)前2周水平，提示此時(shí)睡眠質(zhì)量已逐漸恢復(fù)，但并未優(yōu)于術(shù)前2周。

睡眠障礙組PSQI得分在手術(shù)當(dāng)天達(dá)高峰，與術(shù)前2 周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.39，P=0.003），升高27.3%，但遠(yuǎn)低于睡眠良好組手術(shù)當(dāng)日升高幅度（129.6%）。術(shù)前1 d、術(shù)后第2天、術(shù)后1周和2周與術(shù)前2 周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后4 周PSQI得分比術(shù)前2周顯著下降（t=7.73，P＜0.001），說明原有睡眠障礙的患者在手術(shù)當(dāng)天會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的PSD，但術(shù)后4周時(shí)睡眠障礙會(huì)得到非常顯著的改善（圖4）。

2.5 不同性別、年齡PSQI得分比較

由圖5A 可見，不同性別TJA 患者圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)PSQI 得分與術(shù)前2 周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明PSD的發(fā)生與性別無(wú)關(guān)。

圖5B示，70～89歲組和45～69歲組在術(shù)前2周、術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第2天和術(shù)后4周PSQI得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在術(shù)后1、2周時(shí)70～89歲組PSQI得分比45～69歲組增加（t=2.80,P=0.008），說明高齡TJA患者在術(shù)后1周至2周前后更易發(fā)生PSD。

2.6 影響TJA患者睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素

影響圍手術(shù)期TJA 患者睡眠質(zhì)量的主要因素是關(guān)節(jié)痛。術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生率增加，手術(shù)當(dāng)天達(dá)到高峰，約81.3%患者發(fā)生嚴(yán)重的PSD，影響睡眠質(zhì)量的因素依次為關(guān)節(jié)痛（35.4%）、噪音（8.3%）、術(shù)后惡心嘔吐（6.3%）和去衛(wèi)生間（4.2%），共占54.2%。術(shù)后第2 天后PSD 發(fā)生率下降，但到術(shù)后2 周時(shí)約79.2%患者發(fā)生嚴(yán)重PSD，又達(dá)到一個(gè)高峰，影響睡眠質(zhì)量的主要因素仍然是關(guān)節(jié)痛，占39.6%（表1）。這些結(jié)果提示關(guān)節(jié)痛是TJA患者PSD發(fā)生的主要因素，但仍存在其他的影響因素有待于進(jìn)一步研究。

3 討論

ERAS是指采用循證醫(yī)學(xué)證明有效的多種圍手術(shù)期綜合處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度[8]。近年來(lái)，在一系列專家共識(shí)的推動(dòng)下，ERAS在我國(guó)關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展，PSD管理是其中一個(gè)非常重要的方面，但遠(yuǎn)未得到應(yīng)有的重視。由于患者睡眠質(zhì)量直接影響術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，因此，了解TJA患者圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量及其影響因素非常重要，可為今后進(jìn)一步干預(yù)研究打好基礎(chǔ)。

圖4 術(shù)前睡眠狀況不同的兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較

圖5 不同性別（A）、年齡（B）手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI得分比較

表1 圍手術(shù)期TJA患者PSQI＞7分睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素[n(%)，n=48]

本研究患者管理采用的圍手術(shù)期措施都是經(jīng)典ERAS措施，但并未對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)睡眠干預(yù)，以更好了解實(shí)際狀況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TJA患者術(shù)前PSD發(fā)生率達(dá)41.7%，關(guān)節(jié)痛是導(dǎo)致終末期關(guān)節(jié)病患者睡眠質(zhì)量下降的主要原因，此結(jié)果與國(guó)外患者群研究一致[9,10]。與術(shù)前2 周比較，TJA 患者術(shù)后2 周PSQI 得分顯著增加。術(shù)前睡眠良好的患者術(shù)后更易發(fā)生嚴(yán)重PSD，且其PSQI得分變化幅度極大；術(shù)前原有睡眠障礙者術(shù)后也會(huì)發(fā)生PSD，但其變化幅度相對(duì)較小，對(duì)患者的主觀感受影響可能會(huì)稍小。因此，今后設(shè)計(jì)干預(yù)研究時(shí)對(duì)兩種情況TJA患者可能需要設(shè)計(jì)不同的應(yīng)對(duì)方案。

本研究發(fā)現(xiàn)TJA患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PSD發(fā)生率增加，手術(shù)當(dāng)天達(dá)高峰（81.3%），術(shù)后第2 天開始下降（52.1%），術(shù)后2周再達(dá)高峰（79.2%），但術(shù)后4周已顯著下降（27.1%）。PSD主要表現(xiàn)為主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間和睡眠效率減少，以及入睡時(shí)間增加。Chen等[11]研究報(bào)道TJA患者術(shù)后3～7周發(fā)生嚴(yán)重的PSD，術(shù)后5～12個(gè)月睡眠質(zhì)量才發(fā)生顯著的改善。因此，本研究提示在ERAS管理措施下TJA患者PSD持續(xù)時(shí)間將明顯縮短，顯著改善睡眠質(zhì)量的時(shí)間也將明顯減少。

81.3%的TJA 患者在手術(shù)當(dāng)天發(fā)生嚴(yán)重PSD，其影響睡眠質(zhì)量的因素依次為關(guān)節(jié)痛、噪音、術(shù)后惡心嘔吐和去衛(wèi)生間，共占54.2%，其他因素占27.1%；79.2%的TJA 患者在術(shù)后2 周時(shí)又會(huì)發(fā)生嚴(yán)重PSD，影響患者睡眠質(zhì)量的因素主要是關(guān)節(jié)痛，共占39.6%，其他因素占39.6%，高齡患者在術(shù)后2周更易發(fā)生睡眠障礙，其他有關(guān)的睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，有待于進(jìn)一步研究。本研究也發(fā)現(xiàn)TJA 患者圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量的下降與夜間疼痛有關(guān)，PSD和夜間疼痛相互作用，在TJA術(shù)后早期患者的疼痛和功能康復(fù)中起重要的負(fù)面作用[12]。本研究中VAS 評(píng)分在術(shù)后持續(xù)下降，表明疼痛控制較為滿意，但是，即便如此，手術(shù)關(guān)節(jié)夜間疼痛依然是PSD的最主要影響因素。因此，進(jìn)一步控制夜間疼痛可能是改善PSD的有效手段，并將有助于TJA患者術(shù)后的主觀感受與功能恢復(fù)。

以往研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外科患者在術(shù)后數(shù)日內(nèi)亦經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重PSD，術(shù)后PSD的發(fā)生受多種因素的影響，如年齡、術(shù)前合并癥、創(chuàng)傷及麻醉方式[13-15]。有些環(huán)境因素，如噪音、病房的燈光、護(hù)理人員及其他患者的干擾等也是PSD的原因[16,17]。而且，患者的多種不舒適也會(huì)導(dǎo)致PSD，如術(shù)后惡心嘔吐、去衛(wèi)生間、焦慮等[18]。本文研究結(jié)果提示TJA 患者睡眠障礙的發(fā)生除與疼痛、年齡有關(guān)外，還存在著其他的危險(xiǎn)因素，比如患者的術(shù)前心理健康情況，家庭經(jīng)濟(jì)狀況，受教育程度，是否合并慢性疾病等，這些因素在術(shù)后睡眠障礙中的作用路徑及睡眠障礙的產(chǎn)生機(jī)制，可以成為下一步的研究方向，也為今后進(jìn)一步的干預(yù)研究打好基礎(chǔ)。

本研究亦存在局限性。納入研究的樣本量相對(duì)較小，還不足以對(duì)PSD的影響因素做多元回歸分析，只能簡(jiǎn)單地看各因素的百分比。樣本量太小還導(dǎo)致本研究只能把THA患者和TKA患者混合分析，但由于兩者的疼痛與功能康復(fù)存在極大不同，混合分析存在很大局限性。再者，本研究并沒有做功能評(píng)分，如KSS，WOMAC或SF36等，因此不能為研究TJA患者PSD與術(shù)后功能恢復(fù)之間的關(guān)系提供更好的理論依據(jù)。

盡管有以上局限性，本研究仍以充足的數(shù)據(jù)表明TJA患者基線PSD發(fā)生率已很高，術(shù)后發(fā)生率更高，尤其是手術(shù)當(dāng)晚的睡眠情況極差，影響睡眠質(zhì)量的主要因素是手術(shù)關(guān)節(jié)夜間疼痛，在ERAS管理模式下，PSD約持續(xù)2周，此后快速改善，至術(shù)后4周時(shí)已優(yōu)于基線，ERAS 管理措施可能是加速術(shù)后睡眠質(zhì)量改善的原因。充足的睡眠對(duì)術(shù)后康復(fù)起非常重要的作用，因此，采用認(rèn)知教育和行為心理干預(yù)等非藥物治療或藥物治療的方法改善PSD，將有助于術(shù)后康復(fù)。后期研究可設(shè)計(jì)非藥物治療和/或藥物治療來(lái)改善TJA患者PSD。