魯昕 錢軍 楊波 譚海寧 李云竹 白文梁

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

凍結肩俗稱“五十肩”，臨床十分常見。疼痛及活動受限為最主要兩大癥狀，嚴重影響患者的生活質量。傳統(tǒng)觀點認為凍結肩為自限性疾病，但病程可達2年甚至更長。另外，文獻報道很多患者可長期殘留功能障礙，發(fā)生率達50%[1]?，F(xiàn)有治療方法繁多，包括中醫(yī)中藥、按摩推拿、康復鍛煉、理療、藥物對癥和封閉及手法松解治療等，但療效存在爭議，且缺乏系統(tǒng)性研究[2]。針對現(xiàn)狀，國內部分運動醫(yī)學醫(yī)師開始嘗試用關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解清理治療凍結肩[3-5]，我們自身實踐也取得較好效果。為進一步促進患者的康復，我們嘗試術后早期予局部封閉結合功能康復鍛煉，隨訪效果滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究2018 年9 月至2019 年7 月于我院因凍結肩行關節(jié)鏡手術患者。入選標準：符合Shaffer在Journal of Bone and Joint Surgery（JBJS）對凍結肩的診斷標準[1]，具體包括①肩關節(jié)周圍疼痛，②查體提示主動和被動肩關節(jié)活動均顯著受限，③影像學檢查除骨量可能減少外無明顯異常。排除標準：①合并心、腦、肺、肝、腎等重要臟器嚴重疾??；②病變肩關節(jié)既往手術或外傷史（為減少干擾因素，本研究僅涉及原發(fā)性凍結肩病例）；③合并糖尿病或風濕免疫系統(tǒng)疾病；④不能完成術后6 個月隨訪。符合上述入選標準者47 例，經排除標準排除12 例后，共35 例患者入選本研究，其中術后早期向每一位患者交代可選加做局部封閉及其優(yōu)缺點，16 例患者根據(jù)自我需求要求加做局部封閉治療并結合被動活動度鍛煉為研究組，另19例患者僅行單純被動鍛煉不結合局部封閉治療者為對照組。所有手術均由同一位主刀醫(yī)師完成。

上述患者經過藥物、理療、功能鍛煉和按摩等至少2 種以上保守治療超過3 個月效果不佳且積極要求手術，經溝通后簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者全身麻醉下先行手法松解，包括被動內收、外展上舉、前屈、后伸及內外旋，操作時注意維持適度牽引并動作輕柔，逐漸增加幅度。隨后側臥位關節(jié)鏡下松解清理增生充血水腫及纖維化的關節(jié)囊，重點松解肩袖間隙及清理喙突下滑囊（圖1），并視術前查體時活動受限情況進一步松解前后下方攣縮的關節(jié)囊。所有病例常規(guī)行肩峰下間隙減壓，對于Ⅱ型及Ⅲ型肩峰患者同時行肩峰成型。

圖1 典型凍結肩關節(jié)鏡手術前（A）后(B)鏡下表現(xiàn)

1.3 術后處理

研究組術后第1 次換藥（36～48 h）時行局部封閉，采用復方倍他米松1 ml 和羅哌卡因9 ml 混合用藥。取喙突外上2 cm左右為穿刺點，通過變換穿刺角度分別往關節(jié)腔及肩峰下間隙注射6 ml 和4 ml。隨后行患者能耐受的最大范圍被動活動度鍛煉。術后2周內繼續(xù)被動活動度鍛煉，輔以局部冷敷及非甾體抗炎藥物。每日2次鍛煉，每次30 min，其余時間患肩懸吊休息。術后第3 周開始改為主動功能鍛煉。對照組術后第1次換藥不行局部封閉，余處理同研究組。

1.4 評價指標

記錄所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)與病程。術前和術后1個月、3個月、6個月隨訪，記錄相應Constant 評分，由于患者多主訴患肩抬舉受限，故把Constant客觀評分中患側肩關節(jié)的主動外展角度單獨比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。組間的年齡、體重指數(shù)、病程及不同隨訪時間點的肩關節(jié)功能評分及患肩主動外展角度縱向比較采用獨立樣本t檢驗，性別差異采用卡方檢驗（Fisher精確檢驗）。組內不同隨訪時間點的肩關節(jié)功能評分及患肩主動外展角度橫向比較采用成對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組年齡、體重指數(shù)、病程、性別差異無統(tǒng)計學意義，但每組內女性顯著多于男性（表1）。兩組術前、術后3個月、6個月Constant 功能評分及患肩主動外展角度差異無統(tǒng)計學意義，但術后1 個月時，研究組兩者均顯著高于對照組（P＜0.05）。兩組術后評分及患肩主動外展角度均較術前顯著改善，且組內每個時間點均較前一個時間點繼續(xù)改善（P＜0.05，表2～3、圖2）。所有患者均無切口感染、骨折、血管神經損傷等并發(fā)癥。

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

表2 兩組肩關節(jié)Constant評分（±s）

表2 兩組肩關節(jié)Constant評分（±s）

注：△與對照組比較，P＜0.05；▲與組內前一個時間點比較，P＜0.05

表3 兩組肩關節(jié)Constant評分（±s）

表3 兩組肩關節(jié)Constant評分（±s）

注：△與對照組比較，P＜0.05；▲與組內前一個時間點比較，P＜0.05

3 討論

凍結肩臨床十分常見，人群發(fā)病率2%～5%[6]。現(xiàn)有治療方法包括止痛藥物、局部封閉、理療及手法康復、功能鍛煉、中醫(yī)中藥等，雖然文獻眾多，但說法不一，也無法很好地進行橫向比較[2]。臨床醫(yī)師治療凍結肩更多依據(jù)自身經驗與偏好，迄今未取得共識。盡管大部分凍結肩在1～2年甚至更久時間后可自行緩解，仍有許多患者長期殘留功能障礙。漫長的病程給患者帶來沉重的生理和心理負擔。凍結肩患者女性多見[7]，對日常生活如梳頭、系文胸、家務等活動影響較大，許多患者也不愿長時間等待。為此本研究對保守治療3個月以上無明顯療效的凍結肩患者，采用全身麻醉下手法結合關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術治療，研究組和對照組均取得滿意療效。術后無論是整體的Constant肩關節(jié)評分還是客觀的患肩關節(jié)主動外展角度均較術前改善（P＜0.05）。以往凍結肩病理研究發(fā)現(xiàn)，病理機制主要為關節(jié)囊及滑膜的炎癥反應和纖維化[8,9]，進一步導致關節(jié)囊攣縮和關節(jié)腔容積減小[1]。全身麻醉下手法松解除了可有效地牽開攣縮條帶，還能同時增加關節(jié)內及關節(jié)外相關結構的順應性以利于功能康復。但是單純手法松解并不徹底，仍有大量纖維組織和粘連的關節(jié)囊及瘢痕存在[10]，因此松解后進一步關節(jié)鏡手術尤顯重要。一方面手術可松解清理增生充血水腫及纖維化的關節(jié)囊，尤其是肩袖間隙，還可進一步松解前后下方攣縮的關節(jié)囊。另一方面，白介素系列、腫瘤壞死因子-α、血管內皮生長因子、轉化生長因子-β、基質金屬蛋白酶/基質金屬蛋白酶組織抑制因子等直接或間接參與凍結肩病理過程[11-13]，術中持續(xù)灌洗可有效降低這些因子的局部濃度，從而延緩甚至阻斷進程并促進功能恢復。

圖2 患者Constant評分-時間折線圖

凍結肩患者術后由于局部疼痛，常在一定程度上限制其功能鍛煉，為了進一步促進患者功能康復，我們嘗試術后早期予局部封閉結合功能康復鍛煉。隨訪結果表明，研究組術后1個月隨訪時Constant評分及肩關節(jié)主動外展角度均顯著高于對照組，表明早期局部封閉確實能促進患者康復及活動度改善。我們認為患者術前由于長期的疼痛和活動受限會導致一定程度的心理恐懼，這些因素都會影響術后早期康復。羅哌卡因可起到有效的鎮(zhèn)痛作用，從而顯著改善患者首次康復體驗，增強信心，同時局部激素的使用也能更有效地抑制術后炎癥反應，進一步有利于功能鍛煉與快速康復。本研究同時發(fā)現(xiàn)，患者在術后前3個月功能恢復較快，雖然術后6個月與術后3個月相比得分進一步提高，但幅度明顯減?。▓D2），這表明術后3個月是康復關鍵時期，需要醫(yī)師和患者認真對待。此外研究組和對照組在術后3個月和6個月隨訪時Constant評分及肩關節(jié)主動外展角度無明顯統(tǒng)計學差異，這表明雖然早期局部封閉有利于患者康復和盡快改善肩關節(jié)活動度，但和常規(guī)術后康復相比并不能提高中后期肩關節(jié)功能得分，因此良好的康復計劃尤顯重要，有必要對制定更有效的術后康復程序進一步研究。

本研究也存在一定局限性。本研究主要為女性患者，男性患者較少，研究結果可能存在性別偏倚。本研究樣本量較小，且僅為單個醫(yī)院的資料，所得結論尚待更大樣本的多中心研究證實。

綜上所述，全身麻醉下手法結合關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術治療凍結肩臨床療效滿意，且術后早期局部封閉能顯著促進患者康復和較快改善關節(jié)活動度，提高生活質量。