孫力凡 張進(jìn)超

摘 要

在核電廠運(yùn)行的過(guò)程中，需要從事多種與化學(xué)專業(yè)相關(guān)的工作，如化學(xué)分析、化學(xué)取樣、儀表維護(hù)等。其中化學(xué)取樣是最核心，也是其他化學(xué)工作的基礎(chǔ)。雖然系統(tǒng)和設(shè)備在發(fā)展過(guò)程中已經(jīng)相對(duì)成熟，但是由于取樣的范圍廣闊、頻率高，且部分取樣操作比較復(fù)雜，因此很容易出現(xiàn)取樣有偏差，導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確的情況。為了減少這些情況的發(fā)生，進(jìn)一步減小誤差，結(jié)合實(shí)際的取樣需求、合理使用防人因失誤工具是十分有必要的。

關(guān)鍵詞

防人因失誤工具;核電廠;化學(xué)取樣;操作人員

中圖分類號(hào)： TM623 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 17 . 65

1 化學(xué)取樣過(guò)程中人因失誤的基本概述

（1）與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相比，人的大腦在運(yùn)行的過(guò)程中容易受到人的主觀情緒、客觀環(huán)境因素的影響，因此會(huì)出現(xiàn)失誤的情況。在人員操作的過(guò)程中，很難做到絕對(duì)的準(zhǔn)確，很多因素都會(huì)導(dǎo)致準(zhǔn)確率不高的情況。從內(nèi)部來(lái)說(shuō)，有人的個(gè)性（工作習(xí)慣、對(duì)知識(shí)的記憶能力、工作過(guò)程中的緊張和疲憊狀況、人的性格特點(diǎn)），個(gè)人能力（對(duì)取樣操作的熟練程度、受教育程度、對(duì)理論知識(shí)和技能的掌握狀況、工作態(tài)度、與人溝通的能力等）。從外部來(lái)說(shuō)，有工作環(huán)境（設(shè)備布局、照明狀況、操作標(biāo)準(zhǔn)的使用度等），任務(wù)特點(diǎn)（取樣時(shí)間、工作壓力、所需承擔(dān)的角色和責(zé)任、操作規(guī)范等）。在這些要素當(dāng)中，內(nèi)部要素的改變難度比較大，需要通過(guò)對(duì)人員的長(zhǎng)期培訓(xùn)來(lái)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也需要員工在操作過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。因此，對(duì)于核電廠和相關(guān)企業(yè)來(lái)說(shuō)，需要完善工作環(huán)境，同時(shí)通過(guò)防人因失誤工具的應(yīng)用來(lái)引導(dǎo)操作人員降低失誤的頻率，減小誤差。

（2）人因管理的模型

在進(jìn)行人因管理時(shí)，最重要的是將人因失誤的要素融入日常的管理工作中。通過(guò)管理使人員能夠了解取樣操作過(guò)程中需要注意的問(wèn)題，同時(shí)也可以更好地認(rèn)識(shí)自己。了解自己在取樣操作過(guò)程中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，從而可以采取相應(yīng)的措施來(lái)提前預(yù)防這些問(wèn)題。

2 防人因失誤工具的種類和使用的必要性

2.1 防人因失誤工具的種類

根據(jù)調(diào)查顯示，在化學(xué)取樣過(guò)程中所出現(xiàn)的各類失誤事件當(dāng)中，有65%的事件都是由于人工所造成的失誤，而通過(guò)使用防人因失誤工具，可以減少70%的失誤事件。目前在核電廠當(dāng)中所應(yīng)用的防人因失誤工具可以分為基本型和情景型這兩種類型。操作人員在進(jìn)行化學(xué)取樣的過(guò)程中，除了會(huì)在全程中使用基本型工具之外，還會(huì)在執(zhí)行特殊操作任務(wù)的時(shí)候使用獨(dú)立驗(yàn)證、監(jiān)護(hù)等情景型工具。目前核電廠防人因失誤工具如下，基本型：明星自檢（遵循STAR原則，做好停、思、行、審全方位工作）、三向交流（信息發(fā)送者與接收者的有效溝通）、使用/遵守程序（需要在程序執(zhí)行之前、執(zhí)行過(guò)程中和執(zhí)行都需手持最新版受控程序規(guī)范操作）、質(zhì)疑的態(tài)度（通過(guò)提出疑問(wèn)—澄清疑問(wèn)的方式來(lái)解決質(zhì)疑）、不確定時(shí)暫停（每當(dāng)面臨不確定或情況“看起來(lái)不正?！睍r(shí)，需要停止操作，將工作對(duì)象置于安全狀態(tài)，獨(dú)立思考或聯(lián)系相應(yīng)負(fù)責(zé)人員）、工作現(xiàn)場(chǎng)檢查（在即將開(kāi)始工作前查看工作現(xiàn)場(chǎng)及周邊的情況，并進(jìn)行識(shí)別和討論，口述推演即將要實(shí)施的工作）;情景型：監(jiān)護(hù)（由監(jiān)護(hù)人與操作人共同完成，監(jiān)護(hù)人需關(guān)注操作的執(zhí)行過(guò)程，包括對(duì)操作前的狀態(tài)、配置和操作后的響應(yīng)）、他檢（需要確保操作人的“行動(dòng)”和“操作對(duì)象”的正確性）、工前會(huì)（所有參與該項(xiàng)工作的人員均需出席，由工作負(fù)責(zé)人介紹工作任務(wù)的具體情況，人員分工等）、工后會(huì)（以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為目的，不追究責(zé)任。對(duì)于工作中出現(xiàn)的偏差及改進(jìn)需進(jìn)入相應(yīng)管理流程進(jìn)行處理）、獨(dú)立驗(yàn)證（適用于不會(huì)立即產(chǎn)生嚴(yán)重后果但存在不良影響的操作，主要關(guān)注狀態(tài)和配置是否正確）。

2.2 防人因失誤工具使用的必要性

無(wú)論是在化學(xué)取樣工作，還是從事其他工作，人因失誤問(wèn)題都是無(wú)法避免的。這是由于人的能力存在一定的限制，無(wú)法在工作中達(dá)到完美的效果。但這些失誤可以通過(guò)一定的措施來(lái)進(jìn)行控制，使其降低到可以接受的程度。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，做好對(duì)失誤情況的判斷和失誤原因的分析是十分有必要的。因此，在對(duì)人因失誤進(jìn)行反思時(shí)，除了改善操作環(huán)境之外，還需從操作人員的個(gè)人習(xí)慣、認(rèn)知程度等角度出發(fā)，通過(guò)培訓(xùn)和管理來(lái)使操作人員意識(shí)到自己存在的問(wèn)題，并能夠避免自身因素對(duì)取樣準(zhǔn)確度造成的不良影響。防人因失誤工具就是針對(duì)操作人員在取樣過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題而生成的，工具應(yīng)用能夠更加準(zhǔn)確和高效地完成操作任務(wù)。

3 防人因失誤工具的應(yīng)用策略

實(shí)踐當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用過(guò)程中，以下三個(gè)工具出現(xiàn)問(wèn)題的頻率更高。下面對(duì)這三個(gè)工具的實(shí)際應(yīng)用策略進(jìn)行探究。

3.1 明星自檢

國(guó)內(nèi)某電廠化學(xué)人員A取樣分析二環(huán)硼濃度為628ppm。第二天化學(xué)分析人員B取樣分析二環(huán)硼濃度為633ppm，硼濃度異常上升，但是當(dāng)天值班負(fù)責(zé)人以及控制工程師均未識(shí)別出該異常數(shù)據(jù)，導(dǎo)致異常數(shù)據(jù)未能及時(shí)驗(yàn)證。這就是自檢這項(xiàng)工具使用不充分。在自我檢查的過(guò)程中，有部分工作人員認(rèn)為明星自檢的流程比較煩瑣，因此他們并沒(méi)有按照其中的流程開(kāi)展對(duì)各項(xiàng)工作的檢查。為了使明星自檢工具的作用得到充分發(fā)揮，可以在自檢流程當(dāng)中設(shè)置重要的檢查點(diǎn)，要求工作人員在檢查的過(guò)程中需要自覺(jué)暫停一分鐘的時(shí)間，思考目前執(zhí)行工作的特點(diǎn)，檢查工作條件是否已經(jīng)具備。與此同時(shí)，還要手指對(duì)象，大聲念出工作對(duì)象的名稱，然后說(shuō)出操作內(nèi)容，確認(rèn)自己對(duì)操作內(nèi)容的了解程度。做好最后的審核工作。確認(rèn)系統(tǒng)和設(shè)備狀態(tài)的穩(wěn)定性，核實(shí)工作結(jié)果與預(yù)期的符合情況。為了完成對(duì)操作人員的監(jiān)督，可以設(shè)立專門的監(jiān)護(hù)人員，由他們引導(dǎo)操作人員認(rèn)真執(zhí)行明星自檢的四個(gè)步驟。在這個(gè)過(guò)程中，操作小組的成員也需要相互監(jiān)督，及時(shí)指出對(duì)方存在的問(wèn)題。

3.2 使用/遵守程序

國(guó)內(nèi)某電廠一化學(xué)人員在取樣時(shí)操作閥門，未仔細(xì)核對(duì)操作票上的閥門。導(dǎo)致閥門開(kāi)關(guān)錯(cuò)誤，差點(diǎn)造成運(yùn)行機(jī)組后撤。還有部分操作人員在工作中存在跳步的情況，沒(méi)有嚴(yán)格按照規(guī)程步驟和順序執(zhí)行。在執(zhí)行重要的工作程序的時(shí)候，部分操作人員只是憑借記憶來(lái)進(jìn)行，并沒(méi)有將規(guī)程放在身邊查閱，也沒(méi)有做好相應(yīng)的程序標(biāo)記。為了實(shí)現(xiàn)使用/遵守程序的規(guī)范使用，第一，在使用程序前確保是最新受控版，檢查程序是否缺頁(yè);第二，嚴(yán)格按照程序規(guī)定的順序執(zhí)行，不跳步、漏步，在步驟執(zhí)行前在相應(yīng)位置畫○，執(zhí)行完成后在○上畫杠。為了避免人員的不規(guī)范行為，需要加強(qiáng)對(duì)人員的考核，確保所有操作人員都能做到對(duì)程序的規(guī)范化操作，掌握基本的工作程序。

3.3 質(zhì)疑的態(tài)度

質(zhì)疑的態(tài)度指的是操作人員在開(kāi)展工作之前，要保持健康的質(zhì)疑態(tài)度。需要根據(jù)自己的觀察與思考來(lái)提出疑問(wèn)，然后通過(guò)合理的方式來(lái)澄清疑問(wèn)。國(guó)內(nèi)某電廠化學(xué)人員在執(zhí)行1號(hào)機(jī)組硼表改在線后發(fā)現(xiàn)在線硼表流量只有約100L/h，硼表在線至此模式下正常情況流量應(yīng)達(dá)到150L/h左右，查找原因后發(fā)現(xiàn)是某閥門未關(guān)閉。經(jīng)核實(shí)確認(rèn)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行人員在執(zhí)行工作文件包時(shí)未聯(lián)系化學(xué)人員簽字確認(rèn)由化學(xué)負(fù)責(zé)的閥門狀態(tài)。在現(xiàn)場(chǎng)情況與操作票存在內(nèi)容不相符時(shí)，操作人員要提出疑問(wèn)，還要使用不確定時(shí)暫停這一工具來(lái)解決問(wèn)題。但是在實(shí)際當(dāng)中，很多操作人員為了避免麻煩，在面對(duì)疑問(wèn)的時(shí)候并沒(méi)有及時(shí)質(zhì)疑，而是采取以往的習(xí)慣繼續(xù)進(jìn)行操作，在完成操作之后才發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了失誤。部分操作人員認(rèn)為這些任務(wù)比較簡(jiǎn)單和常規(guī)，自信在這個(gè)過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，因此沒(méi)有主動(dòng)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考。為了避免這種情況的發(fā)生，公司要支持工作人員的質(zhì)疑行為，并引導(dǎo)他們?cè)谌蝿?wù)執(zhí)行之前充分收集與取樣任務(wù)相關(guān)信息，如經(jīng)驗(yàn)反饋。當(dāng)在系統(tǒng)出現(xiàn)異常報(bào)警時(shí)，需及時(shí)停下來(lái)，將自己的工作對(duì)象置于安全的狀態(tài)，使用現(xiàn)場(chǎng)直接的證據(jù)來(lái)澄清疑問(wèn)，解決系統(tǒng)當(dāng)中存在的問(wèn)題。若疑問(wèn)無(wú)法得到澄清或者系統(tǒng)問(wèn)題無(wú)法得到解決的話，還需要尋求專業(yè)人員的幫助。在所有的疑惑都得到消除、問(wèn)題都得到解決之后，才能繼續(xù)工作。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，化學(xué)取樣是人因失誤頻率較高的操作過(guò)程。這些失誤并不是單一的因素所造成的，而是多種因素共同作用的結(jié)果。防人因失誤工具的應(yīng)用可以解決其中70%的問(wèn)題，本文介紹了明星自檢、使用/遵守程序、質(zhì)疑的態(tài)度這三種預(yù)防效果比較好的工具，這些工具的應(yīng)用可以從源頭處實(shí)現(xiàn)對(duì)失誤問(wèn)題的預(yù)防，確保取樣操作的合理性和取樣結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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