冀明陽 趙興華 許長寶 劉昌偉 李武學 潘東升

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一[1]，尤其在南方各省泌尿外科住院患者中，結石病占居首位[2]。目前通常采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCN）治療≥2cm 腎結石，采用輸尿管軟鏡碎石取石術（fURS）治療≤2cm 腎結石[3]。近年來，隨著輸尿管軟鏡及鈥激光碎石技術的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡的適應證也在逐漸擴展?，F(xiàn)代腎結石手術強調(diào)最大限度地去除結石，同時最大限度地減少侵入性傷害[4]。而鈥激光在1992年首次應用于泌尿外科后[4]，由于其有效性、多功能性和安全性，目前已成為激光碎石術的主要手段。盡管鈥激光的優(yōu)越性被認為是泌尿系結石內(nèi)鏡治療的體內(nèi)碎石術的金標準[5]，但仍然需要一個更有效的激光碎石術，這促使相關研究朝著兩個主要方向發(fā)展：開發(fā)新的激光源，以及提高鈥本身的能量傳遞。泌尿外科激光器是在液體環(huán)境中工作，這可能會帶來弊端。例如，激光束能量在到達目標之前會被部分傳遞，因此會分散到流體中。30 多年以來，人們已經(jīng)研究及了解了這種能量傳遞模式的影響。特別是激光脈沖可直接通過激光尖端形成蒸汽腔/氣泡，這引起了研究界的極大興趣，并在1986年首次被命名為“摩西效應”[6]。對于高CT 值的腎結石，在摩西技術的輔助下，輸尿管軟鏡表現(xiàn)出良好的碎石效果。為探索新一代鈥激光在高CT 值腎結石中應用的安全性及有效性，我們進行了如下研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月～2019年12月于我科住院需行軟鏡治療的腎結石患者80 例，納入標準：①年齡18～75 歲，男女均可；②經(jīng)B 超、CT 檢查確定腎結石最大直徑為1.5～3.0cm，測量平均CT 值≥1 200Hu；③腎功能正常（血肌酐在44～114μmol/L）；④患者在同一入院時期僅行單側(cè)腎結石治療1 次；⑤患者無重大精神障礙，對研究知情同意。排除標準：①合并先天解剖畸形；②不宜行手術操作的心腦血管及血液系統(tǒng)疾??；③未控制的泌尿系感染或伴有腎結核；④患者在同一入院時期接受其他任何外科手術。

將滿足納入標準的腎結石患者80 例按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組、摩西組。其中常規(guī)組40 例，男29 例，女11 例，年齡18～75 歲，平均（49.13±14.68）歲，行普通模式下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術；摩西組40 例，男23 例，女17 例，年齡18～72 歲，平均（48.40±13.88）歲，行摩西模式下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有手術均由同一名具有豐富軟鏡碎石經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成。術前對所有患者采用16 排非增強螺旋CT 機（東芝）進行平掃，掃描間距為5mm，CT 值的測定均由同一影像科醫(yī)師完成。測定方法：首先測定結石中心點的CT 值，后測量以該點為原點直徑5mm 的圓上均勻分布3 個點CT 值，取平均值，測量3 個層面結石平均CT 值均≥1 200Hu[7]。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 檢查指標入院給予患者行心電圖、胸片、心臟及肝膽胰脾腹膜后彩超、腎臟CT、IVU 等影像學檢查及輸血四項、凝血四項、血型鑒定、血尿便常規(guī)、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等生化檢查以完善檢查。對存在尿路感染的患者均根據(jù)藥敏試驗予以敏感抗生素治療，復查尿培養(yǎng)陰性后行手術治療，術前半小時預防性使用抗生素。

1.3 治療方法常規(guī)組患者麻醉滿意后，取截石位，進F8/9.8 輸尿管硬鏡觀察、擴張輸尿管，留置親水超滑導絲后退硬鏡，順親水超滑導絲置入F12/14軟鏡外鞘，順外鞘直視下置入輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持手術視野，觀察并尋及結石后置入普通200μm 鈥激光光纖，設置功率（0.6～1.2）J ×（16～20）Hz 常規(guī)模式進行碎石，將結石擊碎至＜4mm，術后留置F5 或F4.8D-J 管。摩西組患者麻醉滿意后，取截石位，進F8/9.8 輸尿管硬鏡觀察、擴張輸尿管，留置親水超滑導絲后退硬鏡，順親水超滑導絲置入F12/14 軟鏡外鞘，順外鞘直視下置入輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持手術視野，觀察并尋及結石后，碎石時換用摩西技術鈥激光平臺，置入摩西鈥激光光纖后設置功率（0.2～1.5）J ×（15～80）Hz 摩西模式進行碎石，將結石擊碎至＜4mm，術后留置F5 或F4.8D-J 管。

1.4 術后觀察指標術后2h 及必要時急查血常規(guī)（白細胞計數(shù)）、C 反應蛋白（CRP）、感染標記物[降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）]，并觀察術后生命體征。出現(xiàn)以下任意兩項認為出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征（SIRS）：①體溫＞38℃或＜36℃；②脈搏＞90次/min；③呼吸＞20 次/min；④WBC＞12×109/L 或WBC＜3×109/L。觀察術后住院時間、術后短期結石清除率（以術后4 周復查B 超檢查等結果進行判定）。手術時間定義為從輸尿管硬鏡進入至成功留置尿管的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有效性參數(shù)相關臨床指標常規(guī)組住院時間、手術時間明顯長于摩西組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；摩西組4 周結石清除率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組有效性參數(shù)比較

2.2 感染炎性因子等相關臨床指標兩組術后2 h白細胞計數(shù)、降鈣素原（PCT）比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。兩組術后CRP、IL-6、體溫、SIRS 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后發(fā)熱及術后SIRS均經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無出血、臟器損傷。見 表3。

表3 兩組術后發(fā)熱及感染炎性因子參數(shù)比較[n（%）]

3 討論

易碎性是評估結石粉碎難易程度的一項指標，主要指單位體積的結石被粉碎至一定大小的顆粒時所耗能量的多少，易碎性好的結石所需能量相對較少，更容易被粉碎。反之，結石硬度越大，則粉碎結石所需要的能量就越多，易碎性差[8]。根據(jù)結石的CT 值可粗略估算結石的易碎性，相關研究表明，結石的平均CT 值越高，其硬度就越大，結石也就越難粉碎[9]，從而導致碎石效率降低，手術時間延長，增加手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究表明，CT 值＞1 200Hu 時，氣壓彈道和傳統(tǒng)鈥激光對上尿路結石碎石時間有明顯差異，傳統(tǒng)鈥激光組雖然較氣壓彈道組碎石時間明顯減少，碎石成功率較氣壓彈道組高，但鈥激光碎石效率低，碎石時間增加，須加大能量進行碎石[10]。碎石時間增加無形中增加了術中感染及術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，而加大能量一方面可能會放大傳統(tǒng)鈥激光碎石的過程中反作用效應，即結石后退現(xiàn)象，造成結石移位，這是傳統(tǒng)鈥激光碎石的常見難題，可能導致結石落入其它復雜腎盞，影響軟鏡尋找并碎石，而術中頻繁停頓重新定位光纖尖端與結石的位置，無形中又增加了手術時間；另一方面，由于鈥激光自身的光熱效應，增大功率時鈥激光的熱損傷也需注意，避免造成術中傷害。因此，輸尿管軟鏡所容納的200μm 傳統(tǒng)鈥激光光纖在粉碎CT 值＞1 200Hu 的結石時由于效率較低，碎石困難，導致結石粉末化程度低、術后排石率降低、手術時間延長、術后并發(fā)癥發(fā)生率升高。

新一代鈥激光摩西技術中，鈥激光以脈沖形式發(fā)射出去形成等離子體，并在水體中短暫形成氣泡腔，隨后氣泡腔會很快破裂，在整個生成到破裂的過程中存在時間不會超過1ms，從而形成短暫的分水現(xiàn)象，稱之為摩西效應[11]。通過這種效應，鈥激光摩西技術以雙脈沖的形式發(fā)射，利用第一個脈沖能量產(chǎn)生氣泡，氣泡隨即破裂產(chǎn)生分水效果，第二個脈沖能量則迅速穿過分水的通道直接作用于結石上[12]，減少了能量損耗，將結石充分霧霾化，提高了碎石排石效率，減少了二期手術。除此之外，傳統(tǒng)鈥激光碎石的結石移位問題通過雙脈沖的形式也得到了有效解決。在第一個脈沖中用小部分能量產(chǎn)生空泡分開水體，但初始小能量產(chǎn)生的空泡膨脹作用力也很小，結石不會被推開，當空泡塌縮后，會產(chǎn)生一股回拉力，剛好抵消了后續(xù)能量產(chǎn)生的推動力。因此，摩西技術可以做到原位碎石，結石不漂移不逃逸，縮短了手術時間，顯示出摩西技術的潛在優(yōu)勢。相關研究指出，當應用摩西技術時，增加的碎石消融和減少的結石移位效果會使手術時間節(jié)約35%[13]。

根據(jù)研究結果顯示，常規(guī)組手術時間為（92.38± 8.24）min，明顯多于摩西組的（66.88±10.84）min，手術時間延長增加了手術風險，尤其在軟鏡碎石用人工注水法保持視野清晰的情況下，腎盂壓難以掌握及控制，術后發(fā)熱、感染機率增加。摩西組術后住院時間為（3.23±1.12）d，明顯少于常規(guī)組的（5.03±1.89）d，有助于減少患者住院費用及時間成本。摩西組結石清石率（90.00%）高于常規(guī)組（72.50%），結石的碎石霧霾化促進了術后結石清石率的提高，減少了患者軟鏡術后的排石負擔。兩組患者術后2h 白細胞計數(shù)＞10×109/L、PCT＞0.05ng/ml 有統(tǒng)計學差異，兩組CR ＞10mg/L、IL-6＞7pg/ml、體溫≥38.0℃、SIRS 雖無統(tǒng)計學差異，但摩西組均低于常規(guī)組，綜合來看兩組手術對術后患者機體的影響無明顯差異。綜上，摩西技術120W 鈥激光平臺在直徑1.5～3cm 的高CT 值腎結石的診治中有效性較傳統(tǒng)鈥激光平臺有一定優(yōu)異性。

綜上所述，輸尿管軟鏡已成為治療腎結石的主要方式和手段之一，但對于高CT 值腎結石的治療，現(xiàn)有常用的鈥激光平臺限制了其在CT 值＞1 200Hu 腎結石治療中的手術效果，而隨著摩西技術鈥激光平臺臨床應用的逐步開展，將有助于進一步研究其在較大腎結石中的治療效果。雖然摩西效應在30 多年前的激光功能研究中已經(jīng)被提到并描述過，但直到最近，隨著摩西技術的推廣，它才開始重新得到一些關注，但其臨床效果仍在探索中[14，15]。本研究限于樣本量較少、未做進一步跟蹤隨訪、且僅為單中心研究及初步學習應用，且術后清石率受術后輔助排石技術影響，在有效性方面，目前也大量缺乏已發(fā)表的臨床比較研究，因此不允許得出使用摩西技術相對于標準鈥激光的臨床優(yōu)勢的任何絕對結論，期待今后開展進一步相關研究。