鄭亞惠

以胰腺壞死、出血等一系列瀑布樣發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征的重癥急性胰腺炎是臨床常見的急重癥之一[1，2]。發(fā)病機制復(fù)雜、病情進展迅速、并發(fā)癥多、預(yù)后差是重癥急性胰腺炎的主要特點[3，4]。實施連續(xù)性血液凈化清除第三間隙過多液體，改善患者肺、腎、腦等重要器官功能這一治療方案已在臨床達成初步共識。連續(xù)性血液凈化指持續(xù)、緩慢、等滲、全面清除溶質(zhì)與水分以維持機體穩(wěn)定的血流動力學(xué)環(huán)境，連續(xù)性血液凈化對重癥急性胰腺炎患者預(yù)后改善有重要意義[5]，近年來也在包括重癥急性胰腺炎在內(nèi)的膿毒癥與危重癥患者治療中廣泛應(yīng)用，并在重癥醫(yī)學(xué)方面取得重大進展。2015年2月～2017年2月就診于我院的21 例重癥急性胰腺炎患者接受連續(xù)性血液凈化治療取得顯著療效，現(xiàn)就臨床治療體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2015年2月～2017年2月我院收治的37 例重癥急性胰腺炎患者基本臨床資料，以臨床治療方法不同為依據(jù)進行研究分組，觀察組納入常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施連續(xù)性血液凈化的21 例患者，其中男13 例，女8 例；年齡26～54 歲，平均（41.3±10.7）歲；12 例因過度飲酒致病，5 例膽源性胰腺炎，3 例高脂血癥，1 例因暴飲暴食致?。? 例并發(fā)急性肺損傷，2 例并發(fā)急性腎損傷，1 例出現(xiàn)急性心力衰竭。對照組納入單純接受常規(guī)治療的16例患者，其中男9 例，女7 例，年齡23～57 歲，平均（40.7±11.2）歲；9 例因過度飲酒致病，3 例膽源性胰腺炎，2 例高脂血癥，2 例因暴飲暴食致??；2 例并發(fā)急性肺損傷，1 例并發(fā)急性腎損傷，1 例出現(xiàn)急性心力衰竭。在性別構(gòu)成、年齡、致病原因、并發(fā)癥方面兩組患者無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組患者使用生長抑素，進行持續(xù)胃腸減壓，同時實施禁飲措施，采取相應(yīng)措施改善患者血液循環(huán)。維持患者電解質(zhì)與酸堿平衡，疼痛患者酌情使用止痛藥物，積極進行解痙。與此同時應(yīng)用抑酸、抗生素、胃黏膜保護劑，并進行營養(yǎng)心肌與護肝治療。

在對照組治療基礎(chǔ)上觀察組接受連續(xù)性血液凈化，靜脈麻醉成功后將雙腔管從股動脈置入并建立血管通路，使用型號為RQUASMRTCRRT 血濾機完成血液濾過治療。將每小時置換液流速控制在4～6ml，每分鐘血流量以250ml 為宜。是否采取無肝素透析治療視患者出血情況而定，血液過濾時長控制在24～72h，以生命體征平穩(wěn)、癥狀緩解、生化指標(biāo)改善、血清淀粉酶降低、呼吸≤20 次/min、心率＜90次/min 作為停濾依據(jù)。后期是否實施血液透析濾過治療視患者病情而定。長達12～24h 血液凈化治療在血液透析濾過治療完成后第2 天方可實施，觀察患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)即可停止。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較兩組治療前后IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 等炎癥因子水平，記錄兩組患者機械通氣時間與住院時間并行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件處理，±s表示計量資料，行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患者機體內(nèi)炎癥因子水平比較治療前患者機體內(nèi)IL-1、IL-6、IL-8 和TNF-α水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.414，t=0.126，t=0.097，t=0.154，P＞0.05）。兩組治療后上述指標(biāo)均明顯低于治療前，組內(nèi)差異顯著且有統(tǒng)計學(xué)意義（t對=4.105，t對=2.143，t對=3.167，t對=2.106；t觀=7.102，t觀=6.741，t觀=5.308，t觀=8.107，P＜0.05）。治療后上述指標(biāo)組間比較，觀察組明顯低于對照組（t=9.413，t=7.316，t=6.734，t=8.239，P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 指標(biāo)水平變化情況（±s，ng/L）

表1 兩組治療前后IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 指標(biāo)水平變化情況（±s，ng/L）

組別 例數(shù) IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 21 205.7±41.1 98.7±11.4 318.7±42.3 146.2±11.3 174.2±45.7 87.9±8.8 457.8±61.7 217.8±32.7對照組 16 204.6±39.8 138.2±21.6 321.1±41.6 198.5±38.2 167.8±46.1 120.3±23.1 454.3±62.3 342.7±32.1

2.2 兩組機械通氣時間與住院時間比較觀察組機械通氣時間和住院時間分別為（4.8±1.5）d、（8.7± 2.1）d，明顯短于對照組的（8.6±1.3）d、（12.7±1.8）d，組間差異顯著且有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.147，t=5.102，P＜0.05）。

2.3 觀察組治療前、中、后APACHE 、MODS、SAPS 指標(biāo)變化情況與治療前比較，觀察組患者治療中與治療后APACHEⅡ、MODS、SAPSⅡ指標(biāo)值明顯降低，組內(nèi)比較差異顯著且有統(tǒng)計學(xué)意義 （t治療中=4.316，t治療中=5.104，t治療中=4.751；t治療后= 6.181，t治療后=7.135，t治療后=6.513，P＜0.05），見表2。

表2 觀察組患者APACHEⅡ、MODS、SAPSⅡ指標(biāo)水平 在不同時段的變化情況（±s）

表2 觀察組患者APACHEⅡ、MODS、SAPSⅡ指標(biāo)水平 在不同時段的變化情況（±s）

時間 例數(shù) APACHEⅡ MODS SAPSⅡ治療前 21 15.84±5.74 7.14±2.62 36.04±16.71治療中 21 10.08±3.18 3.77±2.64 20.51±5.47治療后 21 8.27±4.07 3.52±3.09 17.17±7.25

3 討論

目前臨床尚未對重癥急性胰腺炎（SAP）具體發(fā)病原因作明確闡述，臨床最早盛行的SAP 發(fā)病機制為“自身消化學(xué)說”[6]，提出該學(xué)說的研究者認為胰腺蛋白酶在大量飲酒、胰腺缺血、分泌受阻等因素下被成功激活，此種情況下磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶、舒血管素等物質(zhì)相繼激活，進而促成胰腺自身消化現(xiàn)象形成[7]。20世紀80年代末臨床對SAP 發(fā)病機制的認識取得新進展[6]，在早期學(xué)者研究的基礎(chǔ)上對SAP 發(fā)病機制作進一步補充，“白細胞過度激活說”誕生，該假說指出全身過度炎癥反應(yīng)與多器官功能障礙綜合征的發(fā)生與異常激活胰酶所引起的胰腺損傷與炎癥細胞中炎癥因子的“瀑布級聯(lián)反應(yīng)”有關(guān)[8，9]。機體內(nèi)炎癥因子水平與SAP 的發(fā)生密切相關(guān)[10]?？寡滓蜃铀诫S前炎癥因子升高而升高，并且機體免疫功能受抗炎因子水平升高而抑制，繼發(fā)代償性抗炎反應(yīng)綜合征[11，12]。前炎癥因子與抗炎因子水平同時或序貫升高損傷機體的同時，使得機體對外界環(huán)境損傷的耐受性降低[13，14]。加之SAP 進展至晚期患者免疫功能大幅下降，細菌在腸道通透性增加的情況下易導(dǎo)致膿毒血癥發(fā)生，此時外周單核細胞被內(nèi)毒素激活釋放大量炎癥因子，由此出現(xiàn)細胞因子再次級聯(lián)反應(yīng)，進一步加劇病情惡化[15]。

SAP 病理生理機制中的炎癥因子作用與CBP治療原理相符，該措施利用天然或人工半透膜清除血液內(nèi)多余水分，進而使組織間質(zhì)水腫減輕，以達到組織氧利用改善目的[16]。另一方面機體內(nèi)代謝產(chǎn)物被有效清除，不僅對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有利，同時也利于維持機體電解質(zhì)與酸堿平衡[17，18]。再者內(nèi)源性抗體與炎癥介質(zhì)被有效清除，有助于機體免疫調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，對心、肺、腎、肝臟等系統(tǒng)功能改善意義重大?！鞍准毎^度激活”與“炎癥介質(zhì)二次打擊”假說近年來被臨床逐漸認可，憑借其確切治療效果的連續(xù)性血液凈化也相繼在SAP 臨床治療中廣泛開展，連續(xù)性血液凈化能有效降低患者血液中IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 等前炎癥細胞因子水平，使患者血流動力學(xué)維持良好穩(wěn)定狀態(tài)，幫助糾正患者電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時還能改善患者肺換氣功能[19，20]。本研究治療前兩組機體內(nèi)前炎癥細胞因子水平無顯著差異，治療后兩組前炎癥細胞因子水平均有不同程度降低，但觀察組降幅顯著優(yōu)于對照組。這一研究結(jié)果充分證實連續(xù)性血液凈化能有效清除前炎癥細胞因子，促進患者機體免疫調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，最大限度地降低心、肺、腎、肝臟等系統(tǒng)功能損傷程度，改善患者預(yù)后，從而提高SAP 臨床救治成功率[21，22]。

綜上所述，連續(xù)血液凈化是治療SAP 的有效方法，該治療措施對前炎癥細胞因子清除具有顯著效果，對維持患者血流動力學(xué)與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，其次還能有效預(yù)防MODS 等嚴重并發(fā)癥，大大縮短患者機械通氣時間與住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，促進預(yù)后改善，進一步提高臨床SAP 救治成功率。考慮到連續(xù)血液凈化在有效清除患者機體內(nèi)前炎癥細胞因子的同時，治療開始前應(yīng)用的生長抑素亦有可能被快速清除。為確保有效的血藥濃度，治療過程中適時調(diào)整追加主要治療藥物，條件允許的情況下建議實施動態(tài)血藥濃度監(jiān)測。