王中正

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種血栓出血性臨床綜合征，主要癥狀表現(xiàn)為出血、微血管內(nèi)栓塞、微血管病性溶血等[1]。DIC 的發(fā)生機(jī)制為患者在多種疾病作用下，引發(fā)毛細(xì)血管、小靜脈、微動脈等血管內(nèi)纖維蛋白沉積及血小板聚集，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，機(jī)體大量消耗血小板及凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)，引起機(jī)體出血[2]。DIC 的臨床治療方案有肝素、血小板或血漿輸注、天然抗凝劑、活化蛋白C 等，其中血小板輸注為主要治療手段[3]。有研究證實，進(jìn)行多次血液輸注（全血、紅/白細(xì)胞、血小板）的患者易產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)血小板輸注無效（PTR）[4]。發(fā)生PTR 的影響因素可分為免疫因素、非免疫因素，其中以免疫因素中的血小板同種免疫為主要影響因素[5]?；颊叨啻屋斪⒀“搴蠼?jīng)免疫刺激使患者機(jī)體產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體，人類白細(xì)胞抗原（HLA）及人類血小板抗原（HPA）在患者機(jī)體內(nèi)發(fā)生同種免疫反應(yīng)，進(jìn)而破壞輸注的外源性血小板[6]。本研究旨在探究血小板輸注次數(shù)對DIC 患者抗體篩查陽性率及輸注效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2017年4月～2019年4月于我院接受治療的92 例惡性腫瘤、嚴(yán)重感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷繼發(fā)性DIC 患者為研究對象，其中79 例患者行外科手術(shù)，另外選擇我院同期無輸血史的擇期行外科手術(shù)的患者79 例為對照組，再將研究組患者根據(jù)血小板輸注次數(shù)分為A 組（≤3 次，32 例）、B組（4～8 次，39 例），C 組（＞8 次，21 例）。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者：①存在導(dǎo)致DIC發(fā)生的基礎(chǔ)病種如感染性疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷及大型手術(shù)等；②臨床表現(xiàn)為具備多發(fā)性出血傾向、不易用原發(fā)疾病解釋的微循環(huán)障礙或休克、多發(fā)性微血管栓塞癥狀或體征，上述三項出現(xiàn)一項以上；③實驗室指標(biāo)檢查具備下列三項以上異常：PLT＜100×109/L；血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L 或進(jìn)行性下降或＞4g/L；血漿FD ＞20mg/L 或D-二聚體水平升高或陽性，或3P 實驗陽性；PT 縮短或者延長3s 以上，或APTT 縮短或延長10s 以上；④成年且年齡≤60 歲者；⑤知情同意者；⑥具備血小板輸注指征者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①哺乳期或妊娠期婦女；②因原發(fā)疾病需進(jìn)行抗凝治療者；③合并血栓性疾病者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者；⑥合并影響血小板計數(shù)的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑦特發(fā)性血細(xì)胞減少癥、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)者。

1.2 方法

1.2.1 血小板輸注指征及方法 血小板輸注指征：患者外周血小板計數(shù)（PLT）＜20×109/L 或20×109/L ＜PLT＜100×109/L 但存在明顯出血傾向。血小板輸注方法：患者均為成人劑量，1 次輸注1 個治療量的機(jī)采血小板，血型同型輸注。輸注過程中觀察患者是否發(fā)生非溶血性輸血反應(yīng)，如蕁麻疹、發(fā)熱等。所有患者使用的血小板均為本市血站提供。研究組所有患者輸注血小板1h 前、1h 后、24h 后分別抽取3ml 靜脈血，使用血細(xì)胞分析儀檢測PLT。

1.2.2 血小板抗體篩查方法 研究組患者均采集輸注血小板前1h 的EDTA 抗凝血樣≥3ml，采集后在8h 內(nèi)經(jīng)1 000r 離心5min 后取上清液。使用簡易致敏紅細(xì)胞血小板血清學(xué)實驗（SEPSA）對血小板抗體進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示紅細(xì)胞平鋪在反應(yīng)孔底部表面則認(rèn)為是SEPSA 陽性，若結(jié)果顯示紅細(xì)胞只結(jié)合到部分孔底，且結(jié)合區(qū)域大于陰性對照，則認(rèn)為是弱陽性，說明患者血清或血漿中存在血小板抗體。對血小板抗體陽性檢出的患者，采用SEPSA 進(jìn)行血小板配型實驗，試劑盒由長春博迅生物技術(shù)有限公司提供。

1.2.3 血小板輸注效果評價 采用血小板增高指數(shù)（CCI）對DIC 患者輸注血小板的效果進(jìn)行評估[8]。以患者進(jìn)行血小板輸注1h 后CCI 值＞9 或輸注24h 后CCI 值≥4.5 為輸注有效，否則判定為PTR。CCI=（輸注后血小板數(shù)-輸注前血小板數(shù)）（109/L）×體表面積（m2）/輸注血小板總數(shù)（1011）。體表面積=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.159。

1.3 觀察指標(biāo)比較研究組和對照組患者血小板抗體陽性率差異，比較三個亞組患者血小板抗體陽性率、輸注血小板后CCI 值、輸注效果差異，比較血小板抗體陽性、陰性患者輸注效果及不同抗體陽性的輸注效果差異，分析血小板輸注次數(shù)與血小板抗體陽性率、CCI 值的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組及三個亞組患者血小板抗體陽性率比較研究組患者血小板抗體陽性率高于對照組（χ2=12.766，P=0.000）。A 組患者血小板抗體陽性率低于B 組、C 組，B 組患者血小板抗體陽性率低于C 組（χ2=12.263，P=0.002），見表2。

表2 研究組和對照組患者血小板抗體陽性率比較[n（%）]

2.2 三個亞組患者輸注血小板后CCI 值、輸注效果比較A 組患者輸注血小板后24h 的CCI 值低于B組、C 組，B 組患者輸注血小板后CCI 值低于C 組（P＜0.05）；C 組患者PTR 率高于A、B 組（P＜0.05），見表3。

表3 三個亞組患者輸注血小板后CCI 值、輸注效果比較

2.3 血小板抗體陽性、陰性患者輸注效果比較血小板抗體陽性患者PTR 率高于血小板抗體陰性患者（P＜0.05），見表4。

表4 血小板抗體陽性、陰性患者輸注效果比較[n（%）]

2.4 不同抗體陽性患者輸注效果比較血小板不同抗體陽性患者PTR 率差異不顯著（P＞0.05），見表5。

表5 不同抗體陽性患者輸注效果比較[n（%）]

2.5 血小板輸注次數(shù)與血小板抗體陽性率、CCI 值的相關(guān)性分析相關(guān)性分析表明，DIC 患者血小板輸注次數(shù)與血小板抗體陽性率成呈相關(guān)（r=0.348，P＜0.05），DIC 患者血小板輸注次數(shù)與患者輸注后CCI 值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.241，P＜0.05）。

3 討論

DIC 并非獨立的疾病，而是屬于并發(fā)癥范疇，DIC 引起機(jī)體凝血功能紊亂，導(dǎo)致凝血酶過度形成，造成患者機(jī)體各器官功能受損、障礙，甚至衰竭，同時機(jī)體血小板、凝血因子被大量消耗，機(jī)體抗凝機(jī)制被抑制，最終表現(xiàn)為出血癥狀[9]。血小板在機(jī)體凝血機(jī)制中具備產(chǎn)生凝血酶、堵塞血管破裂口、保護(hù)毛細(xì)血管等作用[10]。目前DIC 患者的臨床主要治療措施為輸注血小板，但部分患者輸注血小板后可能出現(xiàn)PTR，造成血液資源、醫(yī)療資源的浪費。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者血小板抗體陽性率高于對照組，說明既往存在輸血史可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生血小板抗體。究其原因可能與多次輸注血小板，患者機(jī)體因同種免疫反應(yīng)，極易產(chǎn)生血小板抗體有關(guān)。張秋會等[11]研究證實，有輸血史者可能體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體的概率增加。另一方面，從A、B、C三個亞組患者血小板抗體陽性率比較結(jié)果來看，輸注次數(shù)越多的患者，其血小板抗體陽性率越高，說明血小板輸注次數(shù)增加可能導(dǎo)致患者血小板抗體產(chǎn)生的概率增加。呂穎等[12]也認(rèn)為有輸血史的患者，其血小板抗體陽性率隨輸血次數(shù)增多而升高。

從三個亞組患者輸注血小板后24h 的CCI 值來看，輸注次數(shù)越多的患者，輸注血小板有效程度更低。A 組患者輸注后24h 的CCI 值高于B、C 組患者，表示具備多次輸注史的DIC 患者再次輸注血小板后PLT 的提升程度難以達(dá)到預(yù)期治療效果，且C 組患者PTR 率高于A、B 兩組，說明DIC 患者既往輸注次數(shù)越多，之后再行血小板輸注的效果越不理想?？赡茉蛟谟诩韧斪?dǎo)致患者血小板抗體產(chǎn)生，故引發(fā)機(jī)體血小板免疫反應(yīng)，造成患者PLT 減少，治療效果降低有關(guān)。趙菲[13]研究認(rèn)為，多次輸注血小板的患者可能導(dǎo)致自身再次接受輸注治療時，治療效果減退。另外，本研究將患者根據(jù)血小板抗體篩查結(jié)果進(jìn)行分組后，發(fā)現(xiàn)血小板抗體陽性患者PTR 率高于血小板抗體陰性患者，說明患者的血小板抗體與血小板輸注效果存在一定的關(guān)系。胡維等[14]研究證實，血小板抗體陽性患者更易導(dǎo)致PTR。

臨床使用輸注的血小板中一般混有白細(xì)胞，血小板本身同時具備HLA、HPA 抗體，故對血小板抗體配型的檢測需針對HLA、HPA 兩種抗體進(jìn)行。在本研究中，檢測出HLA 抗體的患者數(shù)量多于HPA、HLA+HPA，可能原因在于HLA 存在于白細(xì)胞與血小板表面，產(chǎn)生抗體可能性較高；而HPA屬于高頻率的等位基因，產(chǎn)生特異性抗體的概率較小。本研究抗HLA 患者PTR 率較低，可能與多數(shù)患者HLA 抗體為非特異性抗體有關(guān)，若HLA 抗體較弱或血小板缺乏相應(yīng)HLA 抗原，即便患者具備HLA 抗體也不會產(chǎn)生PTR[15]。本研究進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果表明，DIC 患者血小板輸注次數(shù)與血小板抗體陽性率呈正相關(guān)，與患者輸注后CCI 值呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)多次輸注血小板的患者出現(xiàn)PTR 時，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)抗體篩查以排除或證實血小板抗體的存在，并根據(jù)患者抗體特異性進(jìn)行輸血，否則盲目輸血可能導(dǎo)致患者PLT 嚴(yán)重下降，導(dǎo)致治療失效。

綜上所述，血小板輸注次數(shù)的增加會導(dǎo)致DIC患者抗體篩查陽性率增加，同時影響患者輸注治療效果，最終導(dǎo)致PTR。