楊以平 曹冠柏 黎勇夫 馮鈴

腦外傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見疾病，發(fā)生率僅次于四肢傷，但其死亡率和致殘率高居全身各部位損傷之首[1]。目前，國際上通用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）對TBI進(jìn)行分型，TBI 分為輕型、中型和重型。輕型TBI（mild traumatic brain injury，MTBI）最常見，占TBI的70%～90%，其中1%～20%的MTBI 患者可能出現(xiàn)持續(xù)的軀體、認(rèn)知和行為障礙[2，3]，0.4%～1.0%的MTBI 患者需要神經(jīng)外科干預(yù)[4]。因此，必須仔細(xì)評估MTBI 患者潛在的顱內(nèi)損傷。

MTBI 患者的臨床評估極具挑戰(zhàn)性，因為在早期臨床檢查中缺乏局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，并不能排除潛在的嚴(yán)重顱內(nèi)損傷。CT 掃描能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷，是TBI 早期診斷的最佳檢查手段。然而，80%以上的MTBI 患者CT 檢查是沒有異常的[5，6]，對所有MTBI 患者行頭顱CT 掃描會占用大量資源，并存在輻射暴露問題。因此，是否對所有MTBI 患者行CT 檢查來排除顱內(nèi)損傷意見不一。

測定血液生物標(biāo)志物可以確定顱內(nèi)損傷的高風(fēng)險患者。MTBI 后腦相關(guān)生物標(biāo)志物進(jìn)入血液循環(huán)可以作為客觀的輔助檢查指標(biāo)[7]。本研究探討MTBI 患者血漿和肽素、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平與頭顱CT 掃描結(jié)果的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月～2019年9月在我院診治的、資料完整的MTBI 患者92 例，根據(jù)CT掃描結(jié)果將其分為CT 陰性組和CT 陽性組。CT 陰性組：頭顱CT 掃描未見顱內(nèi)損傷的MTBI 患者79例；CT 陽性組：頭顱CT 掃描見顱內(nèi)異常13 例，如硬膜下血腫、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷或腦內(nèi)血腫。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷后4h 內(nèi)就診，符合MTBI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；傷后4h 內(nèi)采集靜脈血測定血漿和肽素、MMP-9，行頭顱CT 掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于18 周歲者；既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；中型及重型顱腦外傷者；多發(fā)性或復(fù)合性損傷者；貧血者（女性血紅蛋白＜115g/L，男性血紅蛋白＜130g/L）；低血壓者（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg）；凝血功能障礙者。

1.3 MTBI 診斷有頭部外傷史；GCS 13～15 分，昏迷時間不超過20min；至少有一種以下臨床癥狀：頭痛、精神狀態(tài)改變、頭暈、嘔吐、視物模糊、復(fù)視、健忘癥、偏癱或癲癇發(fā)作。

1.4 血液標(biāo)本的采集及測定腦外傷后4h 內(nèi)采取靜脈血5ml，離心機(jī)3 000r/min 離心10min，分離血漿后放置于-70℃深低溫冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法批量定量分析測定血漿和肽素、MMP-9 水平，檢測試劑由上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，檢測儀器用BIO-RAD 680 酶標(biāo)儀，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作方法進(jìn)行測定。

1.5 頭顱CT 掃描傷后4h 內(nèi)行頭顱CT 掃描。MTBI 患者頭顱CT 掃描顱內(nèi)可無異常發(fā)現(xiàn)，如腦震蕩；亦可有異常發(fā)現(xiàn)，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性硬腦膜外、硬腦膜下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷或彌漫性軸索損傷。無異常發(fā)現(xiàn)為CT 陰性，有異常發(fā)現(xiàn)為CT陽性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對血漿和肽素、MMP-9 檢測結(jié)果作圖繪制ROC（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC），以探索血漿和肽素、MMP-9 發(fā)現(xiàn)MTBI 患者CT 掃描顱內(nèi)損傷的能力。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。AUC=0.5 表示無區(qū)分CT 陰性與CT 陽性的能力，AUC=1.0 表示具有完美的區(qū)分能力。根據(jù)ROC 曲線選擇和肽素、MMP-9 臨界點(diǎn)，最大程度地提高靈敏性、特異性，盡可能多地識別頭顱CT 掃描異常。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征兩組年齡、性別、損傷原因以及癥狀比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床特征[n（%）]

2.2 頭顱CT 掃描結(jié)果頭顱CT 掃描顱內(nèi)未見明顯異常79 例；CT 頭顱掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷13 例，其中腦挫傷6 例（46.2%）、硬腦膜下血腫2 例（15.4%）、硬腦膜外血腫1 例（7.7%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血3 例（23.1%）、腦內(nèi)血腫1 例（7.7%）。

2.3 血漿和肽素、MMP-9 水平CT 陰性組與CT 陽性組血漿和肽素水平分別為（324.06±25.12）pg/ml、（496.34±45.26）pg/ml；CT 陰性組與CT 陽性組血漿MMP-9水平分別為（29.83±8.22）ng/ml、（47.55± 9.81）ng/ml。兩組比較，CT 陽性組血漿和肽素、MMP-9 水平均明顯增高（P＜0.05）。

2.4 血漿和肽素、MMP-9 檢測用于發(fā)現(xiàn)MTBI 患者CT 掃描顱內(nèi)損傷的ROC 曲線分析血漿和肽素區(qū)分CT 掃描陽性和陰性的AUC 為0.82、95%CI（0.70，0.94），P＜0.001；MMP-9 區(qū)分CT 掃描陽性和陰性的AUC 為0.77、95% CI（0.65，0.89），P＜0.001。見圖1、表2。

圖1 血漿和肽素、MMP-9 檢測用于發(fā)現(xiàn)MTBI 患者 CT 掃描顱內(nèi)損傷的ROC 曲線

表2 血漿和肽素、MMP-9 檢測發(fā)現(xiàn)CT 掃描顱內(nèi)損傷的 ROC 曲線分析結(jié)果

3 討論

血漿和肽素是前精氨酸加壓素C 末端的一部分，由39 個氨基酸殘基組成，是體內(nèi)最重要的應(yīng)激激素之一。Veisani 等[8]報道，TBI 早期測定血漿和肽素水平可以提供更好的信息，已成為TBI 的一種新的標(biāo)志物。Choi 等[9]通過Meta 分析定量評估TBI 后早期血漿和肽素水平與神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后和死亡率的關(guān)系，這項分析包括6 份相關(guān)研究，納入552 例TBI 患者，發(fā)現(xiàn)死亡患者的血漿和肽素水平顯著高于幸存者，標(biāo)準(zhǔn)平均差（standardized mean difference，SMD）為1.80。在4 份相關(guān)格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale，GOS）的研究中，結(jié)局不良的患者其和肽素水平顯著高于結(jié)局良好的患者，SMD 為1.62。Castello 等[10]報道：MTBI 患者血漿和肽素水平為29.89pmol/L 明顯高于非MTBI 患者的7.05pmol/L（P＜0.01）。Rongzi 等[11]報道血漿和肽素水平不僅在MTBI 早期明顯升高，而且維持時間大于24h，是MTBI 最好的生物標(biāo)志物。

MMP-9 是鋅離子依賴的細(xì)胞外基質(zhì)的主要降解酶，通過調(diào)控基質(zhì)膠原成分的合成和降解，影響細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，參與多種疾病的病理過程。MMP-9 通過攻擊基底固有層蛋白，降解緊密連接復(fù)合物的組成部分而破壞血腦屏障，導(dǎo)致一系列腦損傷[12，13]。

喬彬峻等[14]觀察TBI 患者血清MMP-9 的表達(dá)情況發(fā)現(xiàn)，相比健康對照組，TBI 患者血清中MMP-9表達(dá)水平升高，且隨著損傷程度升高其表達(dá)水平也進(jìn)一步升高（P＜0.05）；同時動態(tài)檢測結(jié)果顯示MMP-9在傷后3～4d 達(dá)到峰值，隨后逐漸下降；MMP-9 在TBI患者外周血中表達(dá)升高，且與TBI 損傷程度呈正相關(guān)，MMP-9 可用來作為TBI 早期的特異性標(biāo)志物，同時可以區(qū)分不同類型的TBI。莫云芳等[15]報道腦震蕩患者血漿MMP-9 水平較健康體檢者明顯增高，以血漿MMP-9 水平41ng/ml 為臨界值，其AUC 為0.836，區(qū)分腦震蕩患者與健康體檢者的靈敏度和特異度分別為68.3%和87.9%。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT 掃描陽性組的血漿和肽素、MMP-9 水平明顯高于CT 掃描陰性組（P＜0.05）。血漿和肽素、MMP-9 具有較好的區(qū)分CT 掃描陽性和陰性的能力，其AUC 分別為0.82、0.77，并且具有較高的靈敏性和特異性。

血漿和肽素、MMP-9 水平測定可以提供一種快速、簡便的方法，對MTBI 患者進(jìn)行風(fēng)險分層。對血漿和肽素、MMP-9 水平明顯升高，CT 掃描結(jié)果可能為陽性的患者，應(yīng)及時行必要的頭顱CT 掃描，以驗證其顱內(nèi)損傷程度。同時，這樣的測定還具有成本低、分析快速和減少不必要的CT 掃描及輻射暴露的優(yōu)點(diǎn)，可以作為MTBI 新的輔助檢查指標(biāo)。