陳深泉 吳保忠 孟娜娜 邵少慰 胡志雄 黎鑒飛 陳彩眉

上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，結(jié)石長期刺激是誘發(fā)泌尿系腫瘤的因素之一。結(jié)石癥狀通常掩蓋泌尿系腫瘤的存在，臨床上當(dāng)患者的客觀檢查沒有腫瘤特異性表現(xiàn)、醫(yī)生的主觀意識(shí)又忽略腫瘤的診斷時(shí)，就很容易導(dǎo)致腫瘤的漏診。本研究收集肇慶市第二人民醫(yī)院、肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院泌尿外科2014年3月～2019年11月收治的上尿路結(jié)石合并同側(cè)腎或腎盂腫瘤患者12 例，對(duì)其臨床資料及診治情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組12 例，男8 例，女4 例，年齡44～84 歲，平均62.4 歲；病史7～25年，平均14.7年。上尿路結(jié)石合并腎盂癌9 例，其中單純尿路上皮癌5 例，尿路上皮癌伴鱗狀化生1 例，尿路上皮癌伴特殊腺性分化1 例，腎盂鱗狀細(xì)胞癌2 例；上尿路結(jié)石合并腎癌3 例，均為乳頭狀腎細(xì)胞癌。既往結(jié)石手術(shù)史者6 例，結(jié)石手術(shù)后至發(fā)現(xiàn)同側(cè)腫瘤的時(shí)間為1～24 個(gè)月，平均8.2 個(gè)月。2 例為左腎切開取石，其中1 例在術(shù)后24 個(gè)月發(fā)現(xiàn)左腎占位，另1 例在術(shù)后13 個(gè)月發(fā)現(xiàn)左腎盂占位；3 例為PCNL 術(shù)后，1例在術(shù)后2 個(gè)月發(fā)現(xiàn)右腎盂占位，1 例在術(shù)后5 個(gè)月發(fā)現(xiàn)左腎盂占位，1 例在術(shù)后18 個(gè)月發(fā)現(xiàn)左腎占位；1 例為URL 術(shù)后1 個(gè)月發(fā)現(xiàn)右腎盂腫瘤。其余均為結(jié)石術(shù)前相關(guān)檢查或術(shù)中病理發(fā)現(xiàn)泌尿系腫瘤?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 12 例患者一般情況

1.2 治療方法腎盂腫瘤患者行腎盂癌根治術(shù)（患腎、輸尿管全長及輸尿管開口的膀胱壁）及術(shù)后吡柔比星規(guī)范膀胱灌注及膀胱鏡檢，并建立隨訪檔案及制定相關(guān)隨訪內(nèi)容（病史、體格檢查、常規(guī)生化及相關(guān)影像學(xué)檢查）。3 例術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)腎盂軟組織占位者在腰硬聯(lián)合麻醉下行PCNL，術(shù)中見腎盂黏膜可疑病變，取活檢報(bào)告2 例為腎盂尿路上皮癌，伴鱗狀化生1 例，另1 例為腎盂鱗狀細(xì)胞癌，均予以二期腎盂癌根治術(shù)。術(shù)前檢查尿液沉渣陽性及CT 發(fā)現(xiàn)腎盂占位2 例，行腎盂癌根治術(shù)；1 例腎占位行腎癌根治術(shù)。6 例結(jié)石術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤患者中，1 例開放性腎癌根治術(shù)，1 例開放性腎盂癌根治術(shù)，1 例腹腔鏡下腎癌根治術(shù)及2 例腎盂癌根治術(shù)，1 例腎門占位及腰大肌侵犯、骨轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科綜合治療。

2 結(jié)果

8 例患者接受腎盂癌根治性手術(shù)，術(shù)后定期隨訪，平均隨訪38.4 周。1 例出院后反復(fù)腹痛腹脹，排便困難，在第4 周左右復(fù)查CT 示左腎盂癌復(fù)發(fā)，胰尾、左腰大肌及左側(cè)腸管壁轉(zhuǎn)移，并發(fā)小腸不完全性腸梗阻，家屬放棄進(jìn)一步治療后失訪；1 例右PCNL 術(shù)后9 周出現(xiàn)腰痛及血尿，復(fù)查明確右腎盂占位，行右腎盂癌根治術(shù)后出現(xiàn)十二指腸瘺，病理示浸潤性高級(jí)別尿路上皮癌，伴鱗狀化生，伴十二指腸后壁浸潤，結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理分期為pT4N1M1，治療16 周后死亡；1 例術(shù)后24 周時(shí)因肉眼血尿行膀胱鏡檢確診為膀胱尿路上皮癌，行膀胱腫瘤電切除術(shù)及吡柔比星定期膀胱灌注；5 例暫未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1 例右PCNL 術(shù)后8 周間歇出現(xiàn)右腰痛，逐漸消瘦、納差，CT 提示右腎門區(qū)占位伴腰大肌侵犯，左側(cè)肋骨、胸椎、左側(cè)肩胛骨、右側(cè)肱骨頭骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤，尿沉渣鏡檢提示尿液存在高級(jí)別尿路上皮癌細(xì)胞，因高齡及身體條件欠佳，未能行腫瘤根治性切除術(shù)，在腫瘤內(nèi)科治療12 周后死于腫瘤轉(zhuǎn)移。

3 例腎結(jié)石合并腎癌患者行腎癌根治術(shù)，術(shù)后病理均為乳頭狀腎細(xì)胞癌，1 例隨訪22 周后失訪；1例在術(shù)后仍間歇左腰痛，在12 周復(fù)查CT 示左腎癌復(fù)發(fā)并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1 例隨訪至今，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 上尿路結(jié)石與腫瘤的關(guān)系上尿路結(jié)石梗阻、積液感染等因素是腎及腎盂腫瘤發(fā)生的因素之一，尤其是腎盂腫瘤。尿素裂解菌、奇異變形桿菌等最常見細(xì)菌引起反復(fù)尿路感染，并發(fā)鹿角型結(jié)石及鳥糞石等感染性結(jié)石生長，長期的結(jié)石梗阻引起腎功能損害；腎結(jié)核、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等慢性炎癥因子刺激可引起尿路上皮和腺上皮化生，甚至腎盂惡性腫瘤的出現(xiàn)[1]。尿路上皮癌是最常見的腎盂腫瘤，約占所有腎臟腫瘤的7%，腎盂原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌少見，僅占惡性腎腫瘤的0.5%～0.8%，繼發(fā)性腎盂鱗狀細(xì)胞癌常與腎結(jié)石有很強(qiáng)的相關(guān)性，由于臨床及放射學(xué)表現(xiàn)少見且無特異性，多見于pT3 期或以上，發(fā)現(xiàn)時(shí)常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。一般來說，鱗癌患者結(jié)石病史更長，性質(zhì)為高度侵襲性，且病理多為中低分化，與其他上尿路惡性腫瘤相比，通常處于晚期，預(yù)后較差，有發(fā)病晚但惡性程度高的特點(diǎn)。腎盂鱗狀細(xì)胞癌患者中位生存期7.25 個(gè)月，5年生存率僅為18%[3]。有時(shí)腎盂腺癌也可與長期腎結(jié)石感染的因素有關(guān)，但前提需排除消化道腫瘤轉(zhuǎn)移而來[4]。結(jié)石合并原發(fā)性腎盂腺癌最罕見，腺癌中以小管上皮細(xì)胞和粘液細(xì)胞群為代表的腸腺癌為 主[5]。此外，泌尿系結(jié)石也可引起腎惡性腫瘤，病理類型主要為乳頭狀腎癌，通常腎結(jié)石不引起腎透明細(xì)胞癌，有早期腎結(jié)石病史患者發(fā)生乳頭狀腎細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)是無早期腎結(jié)石病史患者的兩倍[6]。另外，有部分腎結(jié)石合并腎盂腫瘤患者在結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)腫瘤迅速發(fā)展，可能與結(jié)石梗阻解除后，腫瘤血供增加、生長空間增大及周圍環(huán)境改變、術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生大量生長因子，修復(fù)創(chuàng)傷的同時(shí)也會(huì)刺激腫瘤迅速生長等因素有關(guān)[7]，提示既往腎結(jié)石手術(shù)史是合并腎盂癌發(fā)病的臨床新特點(diǎn)[8]。本組有6 例患者在行泌尿系結(jié)石術(shù)后的1～24 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)同側(cè)上尿路腫瘤的存在。

3.2 上尿路結(jié)石與腎臟腫瘤的診斷腎結(jié)石合并腎重度積液時(shí)應(yīng)警惕腎盂腫瘤的存在，尤其是腎積液CT 值異常的患者。有學(xué)者報(bào)道1 例腎盂原發(fā)性黏液腺癌，并提出腎盂積水而無結(jié)石直接梗阻或輸尿管擴(kuò)張至結(jié)石水平以下而無明確梗阻原因時(shí)，可能是腫瘤存在的征象[9]。血尿是尿路上皮癌最常見的癥狀，而腰痛和可觸及的腹部腫塊可能表明疾病已到晚期；有報(bào)道超過2/3 的無癥狀腎臟腫瘤病例與尿石癥和腎積水有關(guān)[10]。但泌尿系結(jié)石合并腎臟腫瘤往往發(fā)病隱匿，結(jié)石癥狀通常掩蓋了腫瘤的存在，部分鑄型結(jié)石、重度積液或腎功能損害等因素可對(duì)腫瘤的生長空間、血供產(chǎn)生影響，結(jié)石的術(shù)前常規(guī)檢查有時(shí)缺乏特殊診斷證據(jù)，易于漏診。因此，結(jié)石患者術(shù)前可行尿液沉渣鏡檢和選擇性CT檢查，尤其是結(jié)石合并腎功能損害者，而對(duì)于CT 檢查陰性而高度懷疑腎臟腫瘤的患者可行放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查，能很好顯示腎臟的相關(guān)解剖信息，提高腫瘤檢出率[11]。PCNL 鏡下見腎盂黏膜異常甚至可疑腫物生長時(shí)，通常診斷并不難。有時(shí)術(shù)中行腎穿刺造瘺引流發(fā)現(xiàn)引流液異常，如引流液呈粘液凝膠狀等，建議留取引流液進(jìn)行沉渣病理學(xué)檢查；行PCNL 時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石無明顯息肉包裹崁頓，但腎盂腎盞擴(kuò)張積液明顯時(shí)，也應(yīng)警惕腎盂腫瘤的存在。然而部分積液病理學(xué)檢查陰性的腎盂腫瘤需行根治術(shù)后病理切片才能確診，這就增加了診斷難度。此外，結(jié)石梗阻解除后的患者，在隨訪中仍反復(fù)出現(xiàn)腰痛，即需進(jìn)一步檢查以排除腎盂腫瘤的可能。本組中，僅有2 例術(shù)前尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)高級(jí)別尿路上皮癌細(xì)胞，可能與結(jié)石明顯梗阻有關(guān)。2例鑄型結(jié)石及1 例輸尿管上段結(jié)石并重度積液患者中，術(shù)前IVU 及CT 檢查均未提示腫瘤證據(jù)，且PCNL 術(shù)中亦未發(fā)現(xiàn)腎盂黏膜明顯異常而未行腎盂黏膜活檢，但術(shù)后3 例患者均有間歇腰痛癥狀存在，拔除內(nèi)支架后仍未緩解，行增強(qiáng)CT 提示腫瘤存在，其中1 例已存在多發(fā)轉(zhuǎn)移。本組12 例患者中只有3 例在結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂黏膜異常并取活檢，術(shù)后明確腎盂腫瘤的診斷。國內(nèi)學(xué)者提出結(jié)石患者存在高齡、病史較長、結(jié)石體積較大和腎盂積水程度較重的“四高”情況時(shí)應(yīng)警惕有合并腫瘤的可能，即使術(shù)前診斷未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，在結(jié)石術(shù)中也應(yīng)積極全面探查腎盂黏膜[12]。另外，能否應(yīng)用腫瘤示蹤劑行PCNL 時(shí)在腎盂內(nèi)灌注光敏劑結(jié)合熒光膀胱鏡檢查黏膜、穿刺留取腎盂內(nèi)液游離DNA 甲基化檢測(cè)及腫瘤基因測(cè)定等方法有待進(jìn)一步的臨床研究[13]。

3.3 上尿路結(jié)石合并腫瘤的治療根據(jù)術(shù)前相關(guān)檢查制定具體手術(shù)方案，如腎癌根治術(shù)、腎盂癌根治術(shù)、轉(zhuǎn)移灶切除及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)清掃等，術(shù)后視情況予細(xì)胞因子、靶向藥物、全身化療或放療等。但部分患者術(shù)前難以評(píng)估腫瘤性質(zhì)，可行PET/CT檢查提供參考依據(jù)。此外可根據(jù)術(shù)中冰凍病理臨時(shí)更改手術(shù)方式或腎造瘺鏡檢術(shù)后活檢病理類型行二期相關(guān)手術(shù)治療。對(duì)于結(jié)石術(shù)后漏診泌尿系腫瘤或后期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)才明確診斷腫瘤的患者，臨床上治療較為棘手，一是患者及家屬的不理解、不配合，二是該類患者大多存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，手術(shù)難度增加，切除后仍容易復(fù)發(fā)，建議術(shù)后積極內(nèi)科治療及縮短隨訪間隔時(shí)間。對(duì)于失去手術(shù)時(shí)機(jī)的患者，可采用其他輔助綜合治療的方法。

綜上所述，對(duì)于泌尿系結(jié)石患者的診治應(yīng)考慮是否合并泌尿系腫瘤，尤其是結(jié)石病史長（多為10年以上）、年齡大、合并感染、重度積液及結(jié)石情況復(fù)雜的患者。而對(duì)于術(shù)前術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)的患者，術(shù)后仍反復(fù)疼痛難以單純用結(jié)石梗阻來解釋，甚至有消瘦、低熱、血尿等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)高度懷疑泌尿系腫瘤的存在。臨床上對(duì)“高危”泌尿系結(jié)石患者需做好術(shù)前檢查、術(shù)中鏡檢標(biāo)本留取、手術(shù)切除及術(shù)后密切隨訪等工作，以減小泌尿系腫瘤的漏診幾率及疾病對(duì)患者生命的威脅。