朱鋆 龔曉波 麥鋒 董承武 莫東

胸痛是急診科就診的患者最為常見的一種主訴癥狀。該癥狀誘發(fā)因素較多，包括急性氣胸、肺動脈栓塞、主動脈夾層、急性心肌梗死、腫瘤、外傷、各種炎癥等危重癥疾病，對機體多個器官系統(tǒng)均造成影響，且伴隨多樣、復雜的臨床表現(xiàn)，預后效果多與發(fā)病至接受搶救的時間有關[1～3]。對此類患者的病情嚴重程度評估越準確，評估時間越短，患者的轉(zhuǎn)歸、預后效果越佳。傳統(tǒng)的HEART 評分系統(tǒng)包含患者患病史、心電圖、危險因素、實際年齡、肌鈣蛋白5 項指標，而改良HEART 評分系統(tǒng)是在傳統(tǒng)評分系統(tǒng)的基礎上增加了心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）和缺血修飾白蛋白（IMA）兩個檢測項 目[4～6]。為探討何種評分系統(tǒng)臨床應用效果更好，選取2017年7月～2019年7月來我院急診科接受治療的主訴為急性胸痛的患者200 例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月～2019年7月來我院急診科接受治療的200 例急性胸痛患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組100 例。其中對照組中男62 例，女38 例；年齡23～72 歲，平均（53.91±3.98）歲；疾病類型：皮下蜂窩組織炎1 例、縱隔氣腫2 例、肋神經(jīng)炎3 例、肋軟骨炎3 例、自發(fā)性氣胸4 例、栓塞4 例、主動脈夾層18 例、心肌炎20 例、急性心包炎22 例、急性冠脈綜合征23 例；基礎疾?。焊哐獕?0 例，糖尿病18 例。觀察組中男59 例，女41 例；年齡24～76 歲，平均（52.88±4.01）歲；疾病類型：皮下蜂窩組織炎 1 例、縱隔氣腫2 例、肋神經(jīng)炎2 例、肋軟骨炎4 例、自發(fā)性氣胸4 例、栓塞5 例、主動脈夾層16 例、心肌炎21 例、急性心包炎23 例、急性冠脈綜合征22 例?；A疾病：高血壓32 例，糖尿病19 例。兩組患者臨床資料（疾病類型、性別、年齡、基礎疾?。┍容^差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[7]：①患者及其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書；②主訴癥狀為急性胸痛；③年齡超過18 歲；④臨床資料完整；⑤免疫功能正常。排除標準[8]：①妊娠期或哺乳期的患者；②合并嚴重感染的患者；③年齡在18 歲以下的患者；④近期有手術治療史的患者；⑤合并嚴重肺功能、肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法對照組接受傳統(tǒng)HEART 評分系統(tǒng)評分，患者自行入院或由急救車送至入院后，對其進行常規(guī)心電圖檢查，然后抽血送檢驗科化驗，測定肌鈣蛋白指標，并向患者及其家屬了解其實際年齡、疾病史（外周動脈疾病、中風、心肌梗死、冠狀動脈重建史）以及相關危險因素（高血脂、糖尿病、吸煙、高血壓）情況。根據(jù)這5 個項目對危險系數(shù)進行評分，每個項目評分為0～2 分，滿分10 分，分值與病情嚴重程度成正比，其中高危為7～10 分、中危為4～6 分，低危為0～3 分。觀察組接受改良HEART評分系統(tǒng)評分，即在上述評分基礎上增加心型脂肪酸結(jié)合蛋白和缺血修飾白蛋白兩個檢測項目，危險系數(shù)滿分14 分，分值與病情嚴重程度成正比。其中高危為8～14 分，中危為5～7 分、低危為0～4 分。兩組患者均留存患者及其家屬的聯(lián)系方式，以便于后續(xù)了解患者預后情況。

1.3 觀察指標對所有患者進行隨訪，了解并比較不同危險分級患者近期（兩周內(nèi)）主要不良心血管事件（心源性死亡、不穩(wěn)定性心絞痛以及急性心肌梗死）的發(fā)生率。計算兩種HEART 評分下急性胸痛的診斷敏感性。并根據(jù)特異性、敏感性結(jié)果計算ROC 曲線面積。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。分類變量用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。連續(xù)變量用±s表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗，所有顯著性檢驗均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者兩周內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率比較經(jīng)預測以及結(jié)合對比隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組中高危及中危者不良心血管事件發(fā)生率高于低危者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者兩周內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率 比較[n（%）]

2.2 兩組預測結(jié)果的ROC 曲線對照組預測結(jié)果的 ROC 曲線面積為0.829[95% CI（0.780，0.876）]，敏感性為76.54%，特異性為79.50%。觀察組預測結(jié)果的ROC 曲線面積為0.926[95% CI（0.889，0.959）]，敏感性為88.01%，特異性為87.98%，顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=3.979，P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組預測結(jié)果的ROC 曲線

3 討論

相關研究發(fā)現(xiàn)[9，10]，醫(yī)院急診科就診的患者中高達20%的患者主訴癥狀為胸痛，但誘發(fā)該臨床癥狀的因素較為復雜，并伴隨多樣化的臨床表現(xiàn)，受就診時間、疾病史、基礎合并癥、年齡等多種因素影響，該癥狀患者的臨床危險性相差較大。且多數(shù)危重癥患者反而無顯著的臨床癥狀，故極易被漏診、誤診，錯失搶救機會，意外事件的發(fā)生風險以及死亡率增加[11]。且從另一角度看，急診科接診的均為危急重癥患者，如所有患者均接受全面檢查，會延誤治療時間，若僅憑醫(yī)師的臨床經(jīng)驗對患者的疾病嚴重程度進行分級，可依據(jù)程度較低，醫(yī)療風險較高[12，13]。故為了保障患者的生命安全，規(guī)避醫(yī)患糾紛發(fā)生，降低不良事件發(fā)生率，需通過科學的量表對患者的病情進行評估，對患者疾病的轉(zhuǎn)歸、預后進行預測，根據(jù)評估結(jié)果給予相應的治療措施[14]。我院急診科對患者的評估方法為傳統(tǒng)HEART 評分系統(tǒng)，具有一定的實用性，且操作簡單，受條件限制因素較少。但其中評估的項目欠缺，對患者的病情評判有一定的不客觀、不合理性，故探索一種能早期、便捷、客觀評估急性胸痛患者病情危重程度及篩選的評分方法尤為重要。

本研究表明，兩組中高危及中危者不良心血管事件發(fā)生率高于低危者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組預測結(jié)果的ROC 曲線面積為0.829 [95% CI（0.780，0.876）]，敏感性為76.54%，特 異 性為79.50%；觀察組預測結(jié)果的ROC 曲線面積為0.926[95% CI（0.889，0.959）]，顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示改良HEART 評分系統(tǒng)在篩選急性胸痛患者中具有較好的臨床價值。究其原因，改良HEART 評分系統(tǒng)是在傳統(tǒng)評分系統(tǒng)的基礎上增加了H-FABP 和IMA 兩個檢測項目。其中H-FABP 主要表達部位為心肌組織，是心肌組織中含量豐富的小胞質(zhì)蛋白，特異性較高。心肌受損后，該指標可在胸痛癥狀出現(xiàn)后的1～3h出現(xiàn)，且在6～8h 達到最高值，故可作為疾病早期監(jiān)測的有效指標。而IMA 是新型診斷心肌缺血的標志物，對于接觸缺血組織的白蛋白性質(zhì)有較佳的衡量作用，且與其他心肌標志物不同，該指標不會在壞死后才出現(xiàn)，在缺血發(fā)生后幾分鐘內(nèi)含量就迅速增加，且即使缺血癥狀得以緩解，其含量仍不會在短時間內(nèi)降低，故診斷價值較高。

綜上所述，在篩選急性胸痛患者中HEART 評分系統(tǒng)具有較高的預測價值，且改良后的HEART評分系統(tǒng)敏感性更佳。