戴亨紛 謝洪寶 劉云春

心力衰竭（心衰，HF）是指由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或舒張能力受損進而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征，為多種心血管疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率及死亡率均較高，是全球慢性心血管疾病防治的重要內(nèi)容。心衰的5年病死率與部分惡性腫瘤相當(dāng)，高達50%以上，目前我國心衰患病率已達2%～3%，心衰患者人數(shù)達 1 000 萬[1]。最新歐洲心臟病學(xué)會（ESC 2016 和ESC 2019）心衰指南和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》都根據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF）值，將心衰分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。由于HFmrEF 患者的實驗室和超聲心動圖特征介于HFrEF 患者和HFpEF 患者之間，臨床癥狀個體差異較大，因此HFmrEF 的診斷與治療給臨床帶來挑戰(zhàn)。本研究闡述我院HFmrEF 患者的臨床特點與治療現(xiàn)狀，以期為HFmrEF 患者的診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象連續(xù)收集我院心血管內(nèi)科（包括全科醫(yī)學(xué)科）2018年1～12月出院患者2 889 例，篩選出慢性心力衰竭患者212 例作為研究對象。根據(jù)LVEF 值選取HFrEF 患者89 例作為HFrEF 組；HFmrEF 患者123 例作為HFmrEF 組。HFmrEF、HFrEF 的診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的診斷標(biāo)準。所選病例紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級均為Ⅱ～Ⅳ級，排除標(biāo)準：①先天性心臟病者；②合并嚴重肝、腎功能不全者；③心臟腫瘤者；④資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)收集患者年齡、性別、合并疾病、NYHA 分級、住院天數(shù)、產(chǎn)生費用、實驗室數(shù)據(jù)、超聲心動圖等信息。兩組患者均在出院后一年內(nèi)以電話或門診隨診的方式進行隨訪，記錄主要不良心血管事件，包括死亡和心衰再住院。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用方差分析，組間比較采用q檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點兩組患者在性別構(gòu)成比上有差異，年齡上無差異。在基礎(chǔ)病因上如心臟瓣膜病、高血壓和心房顫動上無顯著性差異，而在糖尿病、冠心病、擴張型心肌病以及心絞痛（包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛）有顯著性差異。兩組患者在NYHA 分級上，Ⅱ級和Ⅲ級所占比例無顯著差異，Ⅳ級所占比例有顯著差異。慢性心衰患者平均住院天數(shù)、平均住院總費用、平均藥物費用，及全年住院次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者臨床特點比較[n（%）]

續(xù)表1

2.2 兩組患者用藥情況兩組患者在利尿劑、ACEI、ARB、螺內(nèi)酯、沙庫巴曲纈沙坦、曲美他嗪的使用率方面有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組患者在CCB、β受體阻滯劑、他汀類藥物以及抗血小板藥物（包括阿司匹林、氯吡格雷）的使用方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者心臟彩超比較超聲心動圖方面，HFrEF 組和HFmrEF 組患者在左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVED）和左室射血分數(shù)（LVEF）方面均有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者臨床治療用藥比較[n（%）]

表3 兩組患者心臟彩超特征比較（±s）

表3 兩組患者心臟彩超特征比較（±s）

超聲心動圖 總體（n=324） HFrEF 組（n=89） HFmrEF 組（n=123） χ2 P LAD（mm） 46.2±7.1 48.2±6.7 45.3±7.9 19.709 0.000 LVED（mm） 61.6±10.3 66.8±10.5 61.2±9.7 56.247 0.000 LVEF（%） 41.3±9.9 33.0±8.0 43.0±3.0 99.036 0.000

3 討論

本回顧性研究納入了324 例心衰患者，其后對患者進行電話隨訪，隨訪到289 例，失訪35 例，失訪率為10.8%，其中隨訪時間為6～18 個月，由于隨訪時間較短，患者全因死亡率較低，不足以統(tǒng)計患者的預(yù)后情況。HFmrEF 患者的大部分臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)、超聲心動圖、血清標(biāo)志物特點介于HFrEF 和HFpEF 之間，本研究也發(fā)現(xiàn)HFmrEF 的誘因、人群特點等與HFrEF 略有不同。相關(guān)臨床研究表明HFmrEF 患者占心衰人群的10%～20%[2]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有的HFmrEF 患者既往出現(xiàn)過LVEF 下降至≤40%的階段，所以單純以左室射血分數(shù)來對心衰進行分類可能不具有明顯的界限。

在本研究中，HFmrEF 患者所占比例最高，且男性患者比例稍高，心功能Ⅲ級較多，住院天數(shù)、住院費用、藥品費用以及1年住院次數(shù)同HFrEF 患者相比無顯著差異。HFmrEF 患者得不到規(guī)范化的治療和管理，可能與我國心衰危險因素控制較差、診斷不及時、經(jīng)濟因素或心衰患者藥物應(yīng)用對指南依從性不佳有關(guān)[3]。在心衰的病因或合并癥方面，高血壓是我院心內(nèi)科HFmrEF 患者發(fā)病住院的主要原因，其次是冠心病，還有糖尿病、肺部感染、瓣膜性心臟病、缺血性心肌病、心律失常等也會影響HFmrEF 的發(fā)病。大部分心衰患者容易合并肺部感染，通過比較得出，心室射血分數(shù)越低的患者，其肺部感染的幾率越大，可能與其住院時間延長增加院內(nèi)感染的機會有關(guān)。在心衰的臨床藥物使用方面，HFmrEF 患者在利尿劑、ACEI、ARB 和螺內(nèi)酯的使用上與HFrEF 患者存在差異，而兩組患者在CCB、β受體阻滯劑、他汀類藥物以及抗血小板藥物（包括阿司匹林、氯吡格雷）的使用上無差異。由于新藥沙庫巴曲纈沙坦被批準用于左室射血分數(shù)＜40%的慢性心衰患者，降低心血管死亡和心衰住院的風(fēng)險[4]，所以HFmrEF 患者使用該藥的比例較低。在心臟彩超對比方面，HFrEF 患者左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)減低幅度比HFmrEF 患者大，但均大于正常人的均值，因此，HFmrEF 患者與HFrEF 患者在心室重構(gòu)方面有可能類似。

早期的心衰患者通常沒有癥狀，但隨著病情發(fā)展，急性加重期可有呼吸困難、乏力、活動耐受量受限及液體潴留導(dǎo)致的肺淤血和外周水腫等表現(xiàn)，研究表明，HFmrEF 可能是HFrEF 的前期狀態(tài)[5]。心衰患者的血BNP、NT-proBNP 水平是其診斷非常重要的檢測指標(biāo)，由于本研究有部分患者入院未定期查血BNP 和NT-proBNP，所以缺乏HFmrEF和HFrEF 兩組患者的生化指標(biāo)比較。近年一項納入944 例患者的研究表明：入組的HFmrEF（LVEF 40%～55%）患者中有61%前期出現(xiàn)過LVEF＜40%，在平均隨訪2.8年時，大部分LVEF 在40%～55%的HF 患者LVEF仍保持在40%～55%[6]。因此，HFmrEF 不一定為HFrEF、HFpEF 相互轉(zhuǎn)化的中間過程。早年一項入組了6 162 例的前瞻性隨訪研究[7]顯示，隨著LVEF 值升高，患者生存率升高（LVEF＜40%，58%；LVEF 40%～50%，74%；LVEF＞ 50%，90%；P＜0.0001）。Kapoor 等[5]的研究數(shù)據(jù)也顯示：HFmrEF 患者死亡率為2.8%，略低于住院心衰患者總死亡率3.1%，同時一些研究結(jié)果表明HFrEF、HFmrEF、HFpEF 患者全因死亡率無明顯差異，但HFmrEF 的心血管再住院風(fēng)險及因心衰再住院風(fēng)險比HFpEF 高[8]，提示HFmrEF 患者的全因死亡不容忽視，還需進一步的大數(shù)據(jù)來驗證其預(yù)后。

目前心衰治療的大型臨床研究主要是針對HFrEF 和HFpEF，所以HFmrEF 患者的治療主要是依據(jù)HFpEF 的研究結(jié)果，因為2016年以前的指南還未把LVEF 40%～50%單獨列出，所以HFpEF 的研究中包含了一部分HFmrEF 人群。HFmrEF 患者合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、糖尿病和房顫等心血管疾病與HFrEF 患者相似，臨床治療上主要以“金三角”藥物（ACEI/ARB、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑/利尿劑）來控制心衰的癥狀[9]。所以在目前的相關(guān)臨床研究中HFmrEF 患者使用利尿劑、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑的比例越來越多，都得到了較好的臨床療效，但缺乏專門針對HFmrEF 治療的大型臨床研究。近兩年，針對HFrEF 的治療推出了新藥沙庫巴曲纈沙坦，它是腦啡肽酶抑制劑與ARB 的復(fù)方制劑，與ACEI/ARB 相比，能夠更進一步降低心衰患者的死亡率和再住院率，也能改善患者生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟及社會負擔(dān)，并且具有較好的安全性[10]，有望加入“金三角”治療藥物之中。最新2019 ESC 公布了沙庫巴曲纈沙坦在HFpEF 的治療獲益上仍有限，然而在HFmrEF 上的療效也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？傊壳吧袩o能夠改善HFmrEF 預(yù)后的證據(jù)，仍需進一步臨床研究加以證實。