趙林芳，曹秀珠，曾旭芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）置入途徑安全，留置時(shí)間長(zhǎng)，近年來(lái)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前指南和標(biāo)準(zhǔn)推薦導(dǎo)管頭端的位置在上腔靜脈下1／3處（上腔靜脈與右心房的交界處），腔內(nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管頭端定位精確、安全可靠，受到廣泛關(guān)注［1-4］。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，使用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC頭端定位操作簡(jiǎn)單，對(duì)于已出現(xiàn)特征性P波的患者，可不必行X線胸部攝片即可實(shí)時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管已到達(dá)上腔靜脈［4-6］；置管中發(fā)現(xiàn)異位時(shí)可在不破壞無(wú)菌屏障的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。目前腔內(nèi)心電定位技術(shù)的適應(yīng)證是基礎(chǔ)心電圖為P波正常的竇性心律，起搏器植入患者不在應(yīng)用范疇［3，7］。永久起搏器植入患者常有基礎(chǔ)心臟疾病，如心臟擴(kuò)大等，依據(jù)傳統(tǒng)的體外測(cè)量法，測(cè)量的長(zhǎng)度常與實(shí)際不符，導(dǎo)管頭端容易過(guò)深進(jìn)入右心房導(dǎo)致心律失常［8-9］；另一方面PICC常規(guī)選用起搏器植入的對(duì)側(cè)手臂置管［8］，但上腔靜脈仍是起搏導(dǎo)線與PICC導(dǎo)管共同的入路，容易造成導(dǎo)管與起搏導(dǎo)線互相干擾，致PICC導(dǎo)管送入困難，導(dǎo)管異位。2018年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院1例雙腔永久起搏器植入患者在PICC置管過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管異位，靜脈治療專科利用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行PICC頭端引導(dǎo)，成功將導(dǎo)管放置到理想位置?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，89歲，因“血小板減少20余年，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑2d”于2018年6月9日收治入院，入院診斷為“免疫性血小板減少癥”。既往史：高血壓10余年，甲狀腺結(jié)節(jié)多年，哮喘5年，2年前行心臟雙腔起搏器植入術(shù)?；颊呷朐簳r(shí)雙下肢浮腫，腹部、雙上肢可見(jiàn)散在新發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑，心功能不全，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)后胸悶氣促，肺部可聞及濕啰音，口腔內(nèi)多處潰瘍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8．4×109／L，血小板14×109／L，左側(cè)股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈閉塞，右下肢肌間靜脈血栓形成。醫(yī)囑予輸血改善凝血功能，人免疫球蛋白行免疫治療，單硝酸異山梨酯擴(kuò)血管改善心功能，莫西沙星抗感染等對(duì)癥支持治療?；颊咄庵苎軛l件差，需要建立靜脈通路以保證治療順利進(jìn)行，麻醉科考慮患者凝血功能差，病情危重復(fù)雜，轉(zhuǎn)運(yùn)困難，深靜脈穿刺置管風(fēng)險(xiǎn)高。綜合評(píng)估后，靜脈治療?？聘鶕?jù)美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)于2018年6月12日在患者雙腔起搏器對(duì)側(cè)的右貴要靜脈置入4F單腔導(dǎo)管，遞送至預(yù)定刻度后，超聲顯示導(dǎo)管頭端位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈，抽回血困難，調(diào)整多次無(wú)效，患者病情嚴(yán)重，無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至介入科進(jìn)行透視下調(diào)整導(dǎo)管頭端，遂采用調(diào)整患者體位配合實(shí)時(shí)腔內(nèi)心電圖定位，最終成功置入導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)置39cm，外露3cm。在置管36h后患者病情穩(wěn)定，行X線胸部攝片檢查，顯示導(dǎo)管頭端位于第7胸椎水平，證實(shí)腔內(nèi)心電定位準(zhǔn)確。經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療與護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，癥狀改善，于2018年8月3日拔管后出院，PICC共留置52d。

2 護(hù)理

2．1 置管前評(píng)估

置管前邀請(qǐng)放射科及心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估患者胸部CT檢查報(bào)告，評(píng)估結(jié)果為患者起搏器導(dǎo)線位置正常，穿刺靜脈為左鎖骨下靜脈。患者用藥需求為多腔血管通路，考慮患者血管條件及病情，與主管醫(yī)生進(jìn)行討論。靜脈治療專科考慮起搏器導(dǎo)線的干擾可能導(dǎo)致遞管不暢、異位，而三向瓣膜導(dǎo)管直徑細(xì)小，對(duì)起搏導(dǎo)線干擾少，且為尾端修剪，可避免導(dǎo)管置入過(guò)深，瓣膜設(shè)計(jì)又可預(yù)防堵管，最終決定選擇4F單腔三向瓣膜導(dǎo)管。

2．2 置管及導(dǎo)管調(diào)整

由于患者病情嚴(yán)重，無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)，遂在床邊進(jìn)行置管，置管前準(zhǔn)備4F單腔三向瓣膜導(dǎo)管、血管專用超聲儀、PICC穿刺專用包。由靜脈治療?？谱o(hù)士嚴(yán)格按照置管流程進(jìn)行穿刺操作?；颊呷〉桶肱P位，手臂外展90°，專科護(hù)士測(cè)量從患者預(yù)穿刺處到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下至第3肋間，為39cm。常規(guī)消毒鋪巾，用改良塞丁格技術(shù)行右貴要靜脈穿刺，使用鈍性改良送鞘技術(shù)，避免因手術(shù)刀擴(kuò)皮導(dǎo)致的出血。緩慢遞送導(dǎo)管，送管順利，未見(jiàn)明顯阻力，當(dāng)導(dǎo)管遞送至預(yù)定刻度時(shí)抽回血困難，血管專用超聲儀探查顯示導(dǎo)管頭端位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈，外撤導(dǎo)管20cm重新送管，導(dǎo)管遞至36cm處有阻力，遞管困難，抽回血不暢?？紤]到患者穿刺血管的唯一性，高齡，血小板低，心肺功能差，且存在血管內(nèi)起搏導(dǎo)線留置，透視下介入導(dǎo)絲調(diào)整時(shí)出血及起搏導(dǎo)線被干擾的風(fēng)險(xiǎn)大，擬采用在腔內(nèi)心電圖定位下輔助體位改變進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。查看患者入院時(shí)常規(guī)心電圖檢查結(jié)果，顯示為心律不齊、竇性心律、心室起搏心律，以VAT（心室起搏＋心房感知＋感知后觸發(fā)）方式工作，起搏器功能未見(jiàn)明顯異常。VAT是雙腔起搏器的一種工作模式，心房心室都放置電極，起搏器感知心房激動(dòng)（P波），于延遲0．12～0．20s后觸發(fā)脈沖釋放，刺激心室起搏，一般患者為正常P波。立即請(qǐng)心內(nèi)科及心電圖室醫(yī)生會(huì)診，經(jīng)評(píng)估后認(rèn)為患者心電圖可見(jiàn)正常P波，可進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位。使用帶心電定位功能的專用監(jiān)護(hù)儀，該監(jiān)護(hù)儀有4個(gè)電極片以及PICC專用模塊和自動(dòng)分析系統(tǒng)，體表心電圖和腔內(nèi)動(dòng)態(tài)心電圖可在同一平面上顯示并打印。按照該監(jiān)護(hù)儀使用說(shuō)明書粘貼電極片，觀察體表心電圖波形，見(jiàn)圖1。心內(nèi)科及心電圖室醫(yī)生確認(rèn)實(shí)時(shí)體表心電圖波為VAT起搏模式，判斷患者可使用腔內(nèi)心電圖定位。由于患者使用無(wú)創(chuàng)正壓面罩輔助通氣，胸腔壓力大，由助手在不破壞穿刺區(qū)域無(wú)菌條件的情況下協(xié)助患者保持前傾坐位，配合患者正壓通氣的頻率，在吸氣相時(shí)緩慢遞送導(dǎo)管，送至預(yù)定刻度后回抽可見(jiàn)回血，超聲實(shí)時(shí)檢查頸內(nèi)靜脈未見(jiàn)導(dǎo)管影，使用注射器抽取0．9%氯化鈉注射液20ml連接導(dǎo)管，使用無(wú)菌導(dǎo)線連接專用監(jiān)護(hù)儀的H電極和導(dǎo)管內(nèi)置導(dǎo)絲外露部分，然后勻速緩慢推注0．9%氯化鈉注射液以打開(kāi)導(dǎo)管頭端瓣膜，同時(shí)觀察體表心電圖及腔內(nèi)心電圖變化。導(dǎo)管在送入至39cm時(shí)，可見(jiàn)腔內(nèi)心電圖P波振幅增大，但未見(jiàn)負(fù)向P波，見(jiàn)圖2。為避免導(dǎo)管頭端過(guò)深干擾起搏器工作，誘發(fā)心律失常，?？谱o(hù)士及心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為導(dǎo)管不宜進(jìn)入心房，因此未引出該患者負(fù)向P波，根據(jù)腔內(nèi)心電圖的判斷原理，該導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈，結(jié)合體外測(cè)量，認(rèn)為導(dǎo)管在上腔靜脈下1／3處的概率大，可即刻用藥，待病情穩(wěn)定后行X線胸部攝片確認(rèn)。

圖1 體表心電圖

圖2 腔內(nèi)心電圖

2．3 導(dǎo)管頭端位置確認(rèn)

置管4h后行床邊臥位X線胸部攝片檢查，顯示導(dǎo)管與起搏器導(dǎo)線重疊，無(wú)法判斷導(dǎo)管頭端位置。在置管36h后，患者病情穩(wěn)定，遂送放射科行立位正側(cè)位X線胸部攝片檢查，可見(jiàn)導(dǎo)管頭端位于第7胸椎水平，上腔靜脈下1／3處，未與起搏導(dǎo)線纏繞。患者出院前，予以再次X線胸部攝片檢查，顯示無(wú)異常，順利拔管。

2．4 起搏器功能監(jiān)測(cè)

雖未有直接的研究表明PICC會(huì)影響起搏器的功能和使用，但為了觀察導(dǎo)管置入前后是否干擾起搏器，于置管后行床旁心電監(jiān)護(hù)3d。置管前患者心律為VAT起搏，心率60～70次／min，置管后觀察起搏器的工作情況，未出現(xiàn)異常情況，心率62～84次／min。

3 小結(jié)

該患者為血液科重癥患者，起搏器植入術(shù)后，基礎(chǔ)疾病多，用藥復(fù)雜，建立靜脈通路極為重要，但血管條件差，PICC過(guò)程中反復(fù)異位，血管通路建立困難，調(diào)整方法受限且風(fēng)險(xiǎn)高。護(hù)理要點(diǎn)為置管前進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估；置管時(shí)由?？漆t(yī)生評(píng)估是否可進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位，導(dǎo)管不宜置入過(guò)深；置管后行X線胸部攝片定位和起搏器功能監(jiān)測(cè)。該例患者腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC異位調(diào)整的成功應(yīng)用，降低了相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，拓寬了心電定位技術(shù)的適應(yīng)證。