金艾香，張 旭，章小飛，陳 杰，陳肖敏

浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院），浙江杭州 310014

乳腺癌患者在化療過程中或化療后會(huì)出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行力減弱、信息加工速度下降等不同程度的化療相關(guān)認(rèn)知障礙（chemotherapy-related cognitive impairment，CRCI），導(dǎo)致其社會(huì)適應(yīng)能力及生存質(zhì)量明顯下降［1-2］。研究表明，穴位按摩可有效改善患者的認(rèn)知功能，且經(jīng)濟(jì)、便利、無創(chuàng)傷、易實(shí)施［3-4］。然而，由于具體操作過程復(fù)雜，包括選穴精度、干預(yù)時(shí)間、頻率、療程以及測量工具及聯(lián)合應(yīng)用途徑，若缺乏專業(yè)指導(dǎo)，可能損害患者健康［5］。除此之外，目前缺乏統(tǒng)一的穴位療法療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)幫助患者自主開展康復(fù)治療活動(dòng)，導(dǎo)致患者持續(xù)性較差。體感交互技術(shù)以人為中心，由機(jī)器通過某些特殊方式對(duì)用戶的動(dòng)作進(jìn)行辨識(shí)、解析，并按照預(yù)定感測模式，對(duì)相應(yīng)動(dòng)作在機(jī)器端作出反饋［6-8］。體感交互技術(shù)能營造沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境，通過識(shí)別人體經(jīng)穴，實(shí)時(shí)反饋治療過程的生理數(shù)據(jù)，為患者的主動(dòng)康復(fù)提供可能。本研究旨在以中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)提升為突破點(diǎn)，引入體感交互技術(shù)實(shí)施穴位按摩訓(xùn)練，并觀察其在乳腺癌化療后認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：25～55歲女性乳腺癌術(shù)后化療患者；于初次化療后6個(gè)月內(nèi)根據(jù)輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）［9］標(biāo)準(zhǔn)診斷為輕度認(rèn)知障礙者，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Mont-real Cognitive Assessment，MoCA）［10］＜26分，且簡易精神狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination，MMSE）［11］評(píng)分在21～26分之間；至少在記憶、執(zhí)行、表達(dá)等方面有一項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域障礙；會(huì)進(jìn)行簡單的電腦操作；自愿參加并簽署知情同意書，能夠接受8周的干預(yù)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為癡呆的患者；服用可影響認(rèn)知功能的藥物者；嚴(yán)重視力、聽力損害及其他精神疾病者；晚期惡病質(zhì)或有轉(zhuǎn)移者；患有其他可引起認(rèn)知功能損害的疾病者，如甲狀腺功能異常、嚴(yán)重貧血、性病及艾滋病等；患有創(chuàng)傷或皮膚病等，不能進(jìn)行穴位按摩者；正在參加其他研究項(xiàng)目者。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。2018年1月至2019年1月浙江省人民醫(yī)院乳腺外科住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共50例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（25例）和對(duì)照組（25例）。本研究實(shí)施過程中，觀察組因患者數(shù)據(jù)收集不全剔除1例，對(duì)照組因患者不能堅(jiān)持干預(yù)和未進(jìn)行復(fù)查剔除2例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 干預(yù)方法

兩組患者均接受專科醫(yī)生、按摩師制定的穴位按摩方案。依據(jù)《中華人民共和國國家耳穴名稱與定位》標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者中醫(yī)體質(zhì)類型與證型狀況，確定腧穴配伍方案，選擇百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池、膻中、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、神門和足三里等具有益氣調(diào)神功用的10個(gè)穴位［12-15］。穴位按摩的時(shí)間一般為每穴2～3min，頻次為2次／d，共干預(yù)8周。除觀察組使用體感交互穴位按摩外，兩組患者其他干預(yù)措施均保持一致。

1．2．1 對(duì)照組

對(duì)照組患者接受常規(guī)穴位按摩康復(fù)訓(xùn)練。向患者發(fā)放自主穴位按摩訓(xùn)練手冊(cè)和影像視頻資料，圍繞按摩方法與技巧，由醫(yī)護(hù)人員PPT講授為主，講授完播放視頻資料培訓(xùn)患者本人與一位家屬。家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督、幫助患者記錄訓(xùn)練日記，內(nèi)容包括穴位按摩次數(shù)、時(shí)間及感覺等，?？谱o(hù)士每周電話或微信隨訪1次，4周上門隨訪1次，檢查訓(xùn)練落實(shí)情況，解答疑問。

1．2．2 觀察組

1．2．2．1 體感交互穴位按摩訓(xùn)練系統(tǒng)的構(gòu)成及功能設(shè)計(jì)

體感技術(shù)應(yīng)用于穴位按摩需要有康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)、體感設(shè)備等軟硬件支持。研究者與軟件公司合作，結(jié)合某品牌體感控制器，開發(fā)體感交互穴位按摩訓(xùn)練系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)對(duì)患者實(shí)施穴位按摩。該系統(tǒng)包括以下6個(gè)功能模塊?；颊咝畔⒛K：包括患者基本信息、乳腺癌階段、化療分期、治療和用藥情況等。量表測評(píng)模塊：包括MoCA量表、MMSE 量表和日常生活能力 （Activity of Daily Living，ADL）量表，可根據(jù)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出患者各個(gè)量表得分，根據(jù)得分判斷患者認(rèn)知功能障礙程度。按摩訓(xùn)練模塊：包括患者三維模型、按摩穴位、按摩方法、按摩節(jié)奏和頻率等參數(shù)，由醫(yī)護(hù)人員采集患者身體數(shù)據(jù)，生成三維人體模型，定位患者穴位。通過體感交互實(shí)施按摩訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)訓(xùn)練情況給予評(píng)分。醫(yī)患溝通模塊：醫(yī)護(hù)人員和患者之間可通過文字、圖片、語音、視頻等多種形式實(shí)現(xiàn)在線溝通交流。動(dòng)態(tài)管理模塊：患者定期反饋按摩訓(xùn)練情況與成效，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估患者情況，對(duì)訓(xùn)練方案進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，為連續(xù)追蹤患者的病情變化提供客觀依據(jù)。系統(tǒng)維護(hù)模塊：由系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理和后臺(tái)安全。

1．2．2．2 建立體感交互穴位按摩康復(fù)訓(xùn)練管理團(tuán)隊(duì)

體感交互穴位按摩康復(fù)訓(xùn)練管理團(tuán)隊(duì)由6名成員組成，其中乳腺專科醫(yī)生1名、乳腺?？谱o(hù)士2名、按摩師2名及系統(tǒng)管理員1名，與患者建立一對(duì)多的管理模式。主要任務(wù)：結(jié)合研究需求制定認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練方案、收集患者認(rèn)知障礙數(shù)據(jù)、穴位按摩康復(fù)訓(xùn)練宣教隨訪、咨詢答疑，指導(dǎo)軟硬件使用與系統(tǒng)管理維護(hù)等。

1．2．2．3 體感交互穴位按摩訓(xùn)練系統(tǒng)干預(yù)方法

?？谱o(hù)士向患者或家屬發(fā)放自行編制的《體感交互穴位按摩訓(xùn)練系統(tǒng)使用指南》，在患者提供的筆記本電腦上完成系統(tǒng)軟件安裝與配置，并將體感控制器借予患者，傳授體感交互穴位按摩訓(xùn)練系統(tǒng)使用方法。患者打開體感交互穴位按摩訓(xùn)練系統(tǒng)，按軟件語音提示實(shí)施操作。將體感控制器置于頭部上方約50cm處，調(diào)出患者三維頭頸部模型，將頭部向前低頭15°與三維頭頸部模型重合，根據(jù)電腦畫面與語音提示，患者依次按揉百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池等穴。每個(gè)穴位的按摩以4個(gè)八拍為準(zhǔn)，即32下，按摩效果要求局部微熱、皮膚發(fā)紅即可。在保持動(dòng)作和力量連貫性的基礎(chǔ)上，盡量做到動(dòng)作協(xié)調(diào)、手法柔和、用力均勻、快慢一致。將體感控制器置于前方約100cm處，調(diào)出患者三維軀干部模型，將身體與三維軀干部模型重合，依次按揉膻中、中脘、氣海等穴，每穴32下。調(diào)出患者三維手臂模型，將手臂與三維手臂模型重合，按揉內(nèi)關(guān)和神門穴，每穴32下。調(diào)出患者三維下肢模型，將下肢與三維下肢模型重合，按揉足三里穴32下。在穴位按摩過程中，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄患者訓(xùn)練情況，將患者穴位定位的準(zhǔn)確性以及按壓的角度、深度、方向等結(jié)果數(shù)字化呈現(xiàn)，并通過語音贊賞鼓勵(lì)患者，以增強(qiáng)患者按摩訓(xùn)練的信心，增加患者按摩訓(xùn)練的依從性。醫(yī)護(hù)人員每天晚上都會(huì)根據(jù)系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者問題，進(jìn)行干預(yù)與指導(dǎo)。

1．3 效果評(píng)價(jià)

1．3．1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．3．1．1 MoCA

MoCA由Nasreddine等［16］研制，是對(duì)輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，測試時(shí)間約10min，評(píng)定項(xiàng)目包括視空間／執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、記憶（0分）、注意（6分）、語言（3分）、抽象思維（2分）、延遲回憶（5分）、定向力（6分）等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分，≥26分為認(rèn)知功能正常，＜26分為認(rèn)知功能受損。中文版 MoCA的Cronbach’sα 系數(shù)為0．841，重測信度系數(shù)為0．959，內(nèi)容效度方面的各分項(xiàng)評(píng)分與總分相關(guān)系數(shù)在0．5～0．9之間；效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度考核是將MMSE作為標(biāo)準(zhǔn)，其相關(guān)系數(shù)為0．933，該量表信效度良好，達(dá)到測量學(xué)要求［17］。

1．3．1．2 MMSE

MMSE由Folstein等［18］設(shè)計(jì)，測試時(shí)間5～10min，評(píng)定項(xiàng)目包括時(shí)間定向力（5分）、場所定向力（5分）、記憶力（3分）、注意與計(jì)算力（5分）、回憶力（3分）、語言及視空間能力（9分）6個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分，評(píng)分越低提示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，＜27分可考慮認(rèn)知障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．83，重測信度為0．924，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0．887，信效度良好，達(dá)到測量學(xué)要求［19］。由于單一量表的單獨(dú)篩查存在較大誤差，本研究結(jié)合MoCA量表進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)其不足［20］。

1．3．1．3 ADL量表

由Lawton等［21］制定，主要用于評(píng)定被試者的日常生活自理能力程度，共14項(xiàng)評(píng)定項(xiàng)目，包括上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走、洗澡等6項(xiàng)為軀體性生 活 自 理 能 力 （Physical Self-Maintenance Scale，PSMS），使用公共車輛、備餐、做家務(wù)、吃藥、洗衣、購物、打電話、處理自己錢物等8項(xiàng)為工具性日常生 活 能 力 （Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL）。總分范圍為14～56分，評(píng)分越高，說明研究對(duì)象自理能力越差，總分＜16分為完全正常，16分≤總分＜23分表示有輕微功能障礙，23～56分表示有明顯功能障礙。該量表已被國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用于慢性病人群中，已證實(shí)有較好的信效度［22］。

1．3．2 評(píng)價(jià)方法

在患者穴位按摩康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)前、干預(yù)8周后，由研究人員應(yīng)用MoCA量表和MMSE量表對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙程度評(píng)價(jià)，應(yīng)用ADL量表對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)價(jià)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類資料用例和百分比表示，采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用例和百分比表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組患者 MoCA、MMSE、ADL得分比較采用協(xié)方差分析。以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較

兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分的協(xié)方差分析結(jié)果顯示：協(xié)變量（干預(yù)前MoCA評(píng)分）和因變量（干預(yù)后MoCA評(píng)分）的回歸直線平行（F＝0．128，P＝0．723）；Levene檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組因變量的誤差方差相等（F＝0．185，P＝0．669）；主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示調(diào)整干預(yù)前MoCA評(píng)分后，兩組干預(yù)后的MoCA評(píng)分有差異（F＝44．352，P＜0．001）。兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較見表2。

表2 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較

2．2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的協(xié)方差分析結(jié)果顯示：協(xié)變量（干預(yù)前MMSE評(píng)分）和因變量（干預(yù)后 MMSE評(píng)分）的回歸直線平行（F＝2．502，P＝0．121）；Levene檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組因變量的誤差方差相等（F＝0．105，P＝0．747）；主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示調(diào)整干預(yù)前MMSE評(píng)分后，兩組干預(yù)后的MMSE評(píng)分有差異（F＝26．385，P＜0．001）。兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

2．3 兩組患者ADL評(píng)分比較

兩組患者ADL評(píng)分的協(xié)方差分析結(jié)果顯示：協(xié)變量（干預(yù)前ADL評(píng)分）和因變量（干預(yù)后ADL評(píng)分）的回歸直線平行（F＝0．011，P＝0．916）；Levene檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組因變量的誤差方差相等（F＝0．013，P＝0．908）；主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示調(diào)整干預(yù)前ADL評(píng)分后，兩組干預(yù)后的ADL評(píng)分有差異（F＝16．197，P＜0．001）。兩組患者 ADL評(píng)分比較見表4。

表4 兩組患者ADL評(píng)分比較

3 討論

3．1 穴位按摩改善認(rèn)知障礙的機(jī)制

目前，化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙的機(jī)制仍未明確，早期識(shí)別和診斷并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)則有助于延緩病程。本研究穴位按摩選取百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池、膻中、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、神門和足三里等穴。百會(huì)、四神聰、神庭均在頭部，經(jīng)過按摩可誘導(dǎo)相關(guān)區(qū)域神經(jīng)組織興奮，有效調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，改善記憶能力；風(fēng)池位于腦后，具有醒腦開竅、益智明目、暢達(dá)少陽經(jīng)氣的作用；任脈上的膻中、中脘、氣海等穴通過調(diào)理氣機(jī)分治三焦，保證全身氣化功能的通暢調(diào)達(dá)；神門、內(nèi)關(guān)能較好緩解乳腺癌患者焦慮癥狀，神門可主治健忘、癡呆，內(nèi)關(guān)具有養(yǎng)心安神定悸作用；刺激足三里對(duì)大腦皮層及邊緣系統(tǒng)有廣泛的激活效應(yīng)，以達(dá)到改善認(rèn)知功能的效果。

3．2 體感交互穴位按摩較常規(guī)穴位按摩改善認(rèn)知障礙效果好

本研究應(yīng)用體感控制器和計(jì)算機(jī)構(gòu)建了一種成本低廉，便于家庭普及的體感交互穴位按摩訓(xùn)練系統(tǒng)。體感交互穴位按摩以患者為中心，通過利用計(jì)算機(jī)視覺模擬真實(shí)環(huán)境，結(jié)合三維模型使患者得到沉浸式體驗(yàn)，如同身臨其境，并完成科學(xué)化設(shè)置的按摩訓(xùn)練任務(wù)，具有更好的生態(tài)效度。通過體感交互穴位按摩可有效地激發(fā)患者經(jīng)絡(luò)之氣，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在性突觸，促使病變部位周圍未受損的皮質(zhì)神經(jīng)元恢復(fù)功能的重建，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整機(jī)能、祛邪扶正的目的。常規(guī)穴位按摩過程單一，患者尋找穴位需要花費(fèi)大量的時(shí)間與精力，持續(xù)性一段時(shí)間后主動(dòng)性和積極性會(huì)降低。與常規(guī)穴位按摩相比，體感交互穴位按摩能較好地解決醫(yī)療資源的有限性和患者個(gè)體的差異性。在人機(jī)交互的按摩訓(xùn)練中，利用屏幕共享、目標(biāo)設(shè)置、反饋等功能使得按摩過程更加簡便易行，形式更加直觀，有助于集中患者的注意力，激發(fā)患者的訓(xùn)練興趣，使其不覺得穴位按摩過程枯燥乏味。在調(diào)整協(xié)變量干預(yù)前MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分后，干預(yù)后兩組患者M(jìn)o-CA評(píng)分、MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。提示常規(guī)穴位按摩與體感交互穴位按摩均可提高乳腺癌化療后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能和日常生活能力；體感交互穴位按摩效果優(yōu)于常規(guī)穴位按摩。

3．3 對(duì)未來研究的展望

體感交互穴位按摩作為一種新興的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)，相關(guān)設(shè)備的供應(yīng)未達(dá)到充足水平。由于體感控制器設(shè)備數(shù)量限制，本次研究樣本量偏少，穴位按摩的干預(yù)時(shí)間不長。后續(xù)應(yīng)適當(dāng)增加樣本量，聯(lián)合其他醫(yī)療結(jié)構(gòu)，開展多中心研究；延長干預(yù)時(shí)間，評(píng)估體感交互穴位按摩對(duì)認(rèn)知障礙患者的遠(yuǎn)期效果。除此之外，也可探究體感交互按摩在其他疾病中的應(yīng)用效果。