周根娣，何建群，周海芳，張 虹，黃雪燕

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310000

腦卒中（stroke）中醫(yī)稱之為中風(fēng)，是指突然起病的腦血液循環(huán)障礙，以局部神經(jīng)功能損傷為特征的一組疾?。?-2］，具有高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點［3］。卒中后患者早期約85%伴肢體軟癱［4］，軟癱期臨床表現(xiàn)為肢體肌張力消失或低下，腱反射消失或減弱，肢體失去控制力，隨意運動缺失，相當(dāng)于BrunnstromⅠ～Ⅱ期［5］。軟癱持續(xù)時間越長，肢體運動功能恢復(fù)越慢，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)護理辨證施護方法對降低腦卒中患者致殘率有重要作用，但其早期應(yīng)用對于縮短腦卒中患者軟癱期持續(xù)時間報道較為缺乏。本研究將中藥艾鹽包熱熨應(yīng)用于氣虛血瘀型腦卒中偏癱患者軟癱期，以改善患者Brunnstrom分期，縮短軟癱期持續(xù)時間，降低中醫(yī)證候積分，提高日常生活能力，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且分期處于急性期患者，首次發(fā)病，病灶位于一側(cè)大腦半球，一側(cè)肢體偏癱，偏癱側(cè)上下肢體處于BrunnstromⅠ～Ⅱ期［5］；中醫(yī)診斷符合氣虛血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)體征48h內(nèi)無進展；無失語和認(rèn)知功能障礙，能準(zhǔn)確溝通；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度昏迷，嚴(yán)重腦疝，并發(fā)心肌梗死，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病者；偏癱上下肢皮膚有外傷性損傷者；四肢或軀干置有金屬物件或心臟起搏器者；已被納入其他科研項目；腦卒中前患有嚴(yán)重抑郁癥，或合并嚴(yán)重精神癥狀者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者堅持退出；因多種原因不配合護理方案的病例；干預(yù)后出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，如軀干、四肢、眼瞼、牙齦等處出現(xiàn)出血情況等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年10月至2019年6月在杭州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的74例患者，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組37例，均無脫落病例。觀察組：男22例，女15例；年齡35～80歲，平均（57．88±8．77）歲；病程6～22d，平均（12．19±2．56）d；病變位于大腦左半球19例、右半球18例；Brunnstrom分期Ⅰ期29例，Ⅱ期8例。對照組：男20例，女17例；病程年齡38～78歲，平均（58．52±8．69）歲，病程7～28d，平均（12．83±2．11）d；病變位于大腦左半球18例、右半球19例；Brunnstrom分期Ⅰ期27例，Ⅱ期10例。兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位、Brunnstrom分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對照組

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》給予抗栓、抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護治療、對癥治療等措施。在發(fā)病24～72h，患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進展后，即予康復(fù)科會診，盡早由康復(fù)治療師指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，包括責(zé)任護士行偏癱肢體良肢位的擺放、康復(fù)治療師床邊進行被動活動以及指導(dǎo)患者進行翻身坐起訓(xùn)練、橋式運動、坐起平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練等，活動度從小到大，以不引起疼痛為宜；并予日常生活活動能力訓(xùn)練（如進食、梳洗、穿衣、從床到輪椅的相互轉(zhuǎn)換）等，20～60min／次，2次／d，干預(yù)2周。

1．2．2 觀察組

觀察組患者的治療、護理及康復(fù)訓(xùn)練方法同對照組，并在對照組基礎(chǔ)上由中醫(yī)?？谱o士及責(zé)任護士在康復(fù)訓(xùn)練前予以自制中藥艾鹽包熱熨。

1．2．2．1 中藥艾鹽包制作方法

取成品補陽還五湯中藥1帖加路路通15g，羌活、海桐皮、細(xì)辛、乳香、沒藥、艾葉各9g，研磨后與粗鹽300g、艾絨50g混勻，放入30cm×10cm的自制純棉布袋中。將布袋放入恒溫箱中，加熱溫度自動控制在70℃，加熱5min后取出，中藥艾鹽包溫度測定在50～60℃，抖動布袋確保熱量分布均勻。

1．2．2．2 中藥艾鹽包熱熨方法

協(xié)助患者取舒適體位，暴露偏癱側(cè)肢體熱熨部位。操作前，上下肢熱熨部位先涂一層潤膚油，將中藥艾鹽包沿偏癱側(cè)上肢手陽明大腸經(jīng)和下肢足陽明胃經(jīng)由上至下做回旋按摩熱熨各10min，以患者能耐受為宜。開始力量要輕、均勻，速度稍快，隨著藥包溫度的降低，力量可加大，速度稍慢，以患者耐受為原則。熱熨結(jié)束后，在患者偏癱側(cè)上肢曲池、手三里、外關(guān)、合谷4個穴位，下肢陽陵泉、犢鼻、足三里3個穴位處共停留10min，操作合計30min。中藥艾鹽包熱熨1次／d，7d為1個療程，共干預(yù)2個療程。

1．2．2．3 熱熨治療注意事項

熱熨袋一人一用一丟棄；嚴(yán)格按照設(shè)定的時間和溫度加熱中藥艾鹽包，操作前請患者用健側(cè)掌心測試溫度，確保能耐受；操作過程中注意觀察患者皮膚情況，經(jīng)常詢問患者對溫度的感受。

1．3 效果評價

1．3．1 評價指標(biāo)

1．3．1．1 Brunnstrom分期

Brunnstrom分期是20世紀(jì)50年代由瑞典學(xué)者Brunnstrom提出的，對手、上肢、下肢3個部位分別進行6個等級運動功能評定標(biāo)準(zhǔn)［8］。Ⅰ期：遲緩性癱瘓，無活動；Ⅱ期：容易出現(xiàn)肢體痙攣現(xiàn)象，但可活動；Ⅲ期：雖痙攣加重，但肢體可共同進行運動；Ⅳ期：痙攣有所減輕，可隨意進行活動；Ⅴ期：可對部分肢體活動進行控制；Ⅵ期：肢體活動逐漸恢復(fù)正常水平。分期越高表示運動功能越好，其中Ⅰ～Ⅱ期為軟癱期，Ⅲ～Ⅳ期為痙攣期，Ⅴ～Ⅵ期為相對恢復(fù)期［5］。

1．3．1．2 軟癱期持續(xù)時間

以患者入組第1個小時為開始時間，即為起始事件，而終止事件為患者軟癱側(cè)肢體出現(xiàn)共同運動（BrunnstromⅢ期），且在之后的試驗中未出現(xiàn)肢體Brunnstrom分期下降所經(jīng)歷的時間。研究人員每天根據(jù)“軟癱期持續(xù)時間”的定義，結(jié)合研究記錄單中Brunnstrom分期評定結(jié)果，判斷終止事件，計算軟癱期持續(xù)時間?；颊咂c側(cè)肢體出現(xiàn)共同運動后，干預(yù)措施及Brunnstrom分期評定仍繼續(xù)進行，直至2周。

1．3．1．3 氣虛血瘀證中醫(yī)證候積分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］，結(jié)合專家意見和文獻報道，將14個常見臨床癥狀（頭暈?zāi)垦?、頭痛、心煩易怒、肢體強急、頸項強急、肢體麻木、痰多、氣短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴、舌質(zhì)紅、舌質(zhì)暗、舌苔黃膩）按照癥狀輕中重不同程度進行量化積分，每個臨床癥狀輕度積1分、中度積2分、重度積3分，積分范圍為0～42分，積分越高，代表氣虛血瘀證癥狀越多、越明顯。

1．3．1．4 Barthel指數(shù)［10］

Barthel指數(shù)評分內(nèi)容包括大便、小便、裝飾、吃飯、穿衣、用廁、轉(zhuǎn)移、活動、上下樓梯、洗澡10項內(nèi)容，每項內(nèi)容分別從完全依賴別人、需部分幫助、自理等級別評分，每項內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，總分100分，得分越低代表功能障礙程度越深，依賴程度越重，得分越高代表功能越好。該量表評定簡單、信度高、靈敏度好［11］。

1．3．2 評價方法

干預(yù)前和干預(yù)1周、2周后由主管醫(yī)生、康復(fù)治療師及責(zé)任護士共同對患者的Brunnstrom分期進行評定；干預(yù)前和干預(yù)3d、1周、2周后由主管醫(yī)生、康復(fù)治療師及責(zé)任護士共同對患者的軟癱期持續(xù)時間、中醫(yī)證候積分及Barthel指數(shù)進行評定。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組患者的一般資料比較采用t檢驗和卡方檢驗；Brunnstrom偏癱運動功能評定采用秩和檢驗；軟癱期持續(xù)時間以M（P25，P75）表示，采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗；中醫(yī)證候得分和Barthel指數(shù)得分比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者不同部位Brunnstrom分期的比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1周后、干預(yù)2周后的Brunnstrom分期比較見表1。干預(yù)前，兩組患者上肢、手、下肢的Brunnstrom分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；干預(yù)1周、2周后，觀察組患者上肢、手、下肢的Brunnstrom分期均優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 兩組患者不同部位軟癱期持續(xù)時間比較

經(jīng)2周時間的干預(yù)后，觀察組患者上肢軟癱期持續(xù)時間為10（8，11）d，對照組患者上肢軟癱期持續(xù)時間為12（10，14）d，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-3．002，P＝0．003）；觀察組患者下肢軟癱期持續(xù)時間為7（6，10）d，對照組患者下肢軟癱期持續(xù)時間為11（9，12）d，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-4．781，P＜0．001）。

表1 兩組患者不同部位Brunnstrom分期的比較 例（%）

2．3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3d后、干預(yù)1周后、干預(yù)2周后中醫(yī)證候積分比較見表2。干預(yù)前，兩組患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，干預(yù)因素在中醫(yī)證候積分上主效應(yīng)顯著（P＜0．05）；時間因素在中醫(yī)證候積分上主效應(yīng)顯著（P＜0．05）；干預(yù)因素和時間因素在中醫(yī)證候積分上存在交互作用（P＜0．05）。

2．4 兩組患者Barthel指數(shù)得分比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3d后、干預(yù)1周后、干預(yù)2周后的Barthel指數(shù)得分比較見表3。干預(yù)前，兩組患者的Barthel指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，干預(yù)因素在Barthel指數(shù)得分上主效應(yīng)顯著（P＜0．05）；時間因素在Barthel指數(shù)得分上主效應(yīng)顯著（P＜0．05）；干預(yù)因素和時間因素在Barthel指數(shù)得分上存在交互作用（P＜0．05）。

3 討論

3．1 中藥艾鹽包熱熨應(yīng)用于氣虛血瘀型腦卒中偏癱患者可改善Brunnstrom偏癱功能分期并縮短軟癱期持續(xù)時間

腦卒中患者軟癱期是由于中風(fēng)造成腦皮質(zhì)下中樞突然失去高級中樞的控制，而其自身對運動的控制能力尚未建立所致［12］，出現(xiàn)癱瘓肢體肌張力降低，腱反射減弱或消失等表現(xiàn)，持續(xù)一段時間后轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓，該階段的主要目標(biāo)是促進肌張力的恢復(fù)，誘發(fā)主動運動，使患者盡快進入BrunnstromⅢ期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)使腦卒中的診療得到極大提高，針對患者遺留的肢體功能障礙等后遺癥，中醫(yī)藥治療具有獨特優(yōu)勢。覃勤［13］在中醫(yī)護理方案研究中通過經(jīng)絡(luò)辨證得出氣虛血瘀證為軟癱期主要證候，建議采用益氣活血的治則。清代王清任《醫(yī)林改錯》中補陽還五湯為中風(fēng)氣虛血瘀證的專設(shè)，方中重用黃芪補氣，氣旺則血行，祛瘀血不傷正；配當(dāng)歸、川穹、赤芍活血和營，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡(luò)，諸藥合用共奏益氣活血，化瘀通絡(luò)之功效，故能使肢體功能得到回復(fù)?，F(xiàn)代研究證實，補陽還五湯隨證加減后應(yīng)用于中風(fēng)后偏癱患者，可減輕腦缺血再灌注對海馬突觸結(jié)構(gòu)的損傷［12］，改善腦微循環(huán)，提升腦血流量，促進損傷后神經(jīng)元修復(fù)和血管重塑［13］。中藥艾鹽包熱熨抓住腦卒中軟癱期氣虛血瘀的根本病機，將藥物、艾絨、粗鹽加熱后在人體局部或一定穴位，固定或來回移動或回旋運轉(zhuǎn)，利用溫?zé)嶂?，將藥性通過體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)、血脈，從而達到溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣、散熱止痛、祛瘀消腫等作用，充分體現(xiàn)“外治之理即內(nèi)治之理”，其作用機理與氣虛血瘀證中風(fēng)“益氣活血”的治則相符。本研究發(fā)現(xiàn)，在軟癱期給予中藥艾鹽包熱熨，干預(yù)1周、2周后，觀察組患者上肢、手、下肢的Brunnstrom分期均優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組患者下肢的軟癱時間均短于上肢，可見下肢肌力恢復(fù)快于上肢，這與Brunnstrom偏癱恢復(fù)原理和神經(jīng)發(fā)育的一般規(guī)律一致，下肢功能恢復(fù)較快，而上肢手功能若不在軟癱期及時干預(yù)，將會影響到患者的整個康復(fù)過程和生活質(zhì)量；且研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者上、下肢的軟癱時間均短于對照組（P＜0．05），與毛少文的研究類似［14］。中藥艾鹽包熱熨促進肌張力的恢復(fù)，實現(xiàn)患者由BrunnstromⅠ期、Ⅱ期向BrunnstromⅢ期的過渡，縮短軟癱期持續(xù)時間，對促進腦卒中患者早期下床活動，提高康復(fù)自信心具有積極的治療作用。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（）

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（）

注：F時間＝230．77，P＜0．001；F組間＝4．648，P＝0．036；F交互＝8．672，P＝0．005。

周后觀察組 37 28．73±9．86 16．73±9．78 12．21±3．51 8．12±3．組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3d后 干預(yù)1周后 干預(yù)2 77對照組 37 26．49±7．53 21．79±5．68 18．55±4．29 13．76±4．34

表3 兩組患者Barthel指數(shù)得分比較（）

表3 兩組患者Barthel指數(shù)得分比較（）

注：F時間＝120．655，P＜0．001；F組間＝7．999，P＝0．006；F交互＝14．248，P＜0．001。

周后觀察組 37 26．79±4．68 36．25±9．93 46．21±4．57 53．12±3組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3d后 干預(yù)1周后 干預(yù)2．77對照組 37 27．40±6．25 32．79±5．68 39．55±4．92 48．76±4．34

3．2 中藥艾鹽包熱熨應(yīng)用于氣虛血瘀型腦卒中偏癱患者可降低中醫(yī)證候積分

張景岳言“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛……故筋緩者，當(dāng)責(zé)其無氣”。中風(fēng)急性期氣虛血瘀型患者，多因風(fēng)邪入絡(luò)，搏于陽經(jīng)，氣行則遲，血管無氣，血必淤滯，而成脈道氣血不通［8］，瘀阻腦絡(luò)則半身不遂，肢體癱軟；血行不暢，則偏身麻木；氣不攝血，則面色無華，舌淡苔白，脈無力，針對病因病機，采用中藥艾鹽包熱熨以益氣活血通絡(luò)。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”和“腧穴所在，主治所在”的理論，通過對上肢曲池（橈神經(jīng)分布區(qū)）、手三里（橈神經(jīng)深支分布區(qū)）、外關(guān)（前臂后皮神經(jīng)分布區(qū)）、合谷（橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)分支分布區(qū)域）4個穴位以及下肢陽陵泉（腓總神經(jīng)分布區(qū)）、犢鼻（腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支分布區(qū)）、足三里（腓深神經(jīng)分布區(qū)）3個穴位，進行中藥艾鹽包的熱熨，有利于利用原始反射誘發(fā)癱瘓肢體與手的肌肉收縮，通過增加健側(cè)肢體活動的阻力從而引起患者肢體的聯(lián)合反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)自干預(yù)后3d開始，兩組患者的中醫(yī)證候積分有改善趨勢，但觀察組優(yōu)于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），反映出中藥艾鹽包熱熨兼具藥物、艾絨、粗鹽與穴位熱熨的作用，其有改善中風(fēng)患者癥狀的獨特優(yōu)勢，能改善痰阻血瘀、氣血運行不暢，起到益氣活血、化瘀通絡(luò)的功效。

3．3 中藥艾鹽包熱熨應(yīng)用于氣虛血瘀型腦卒中偏癱患者可提高日常生活能力

研究發(fā)現(xiàn)Barthel指數(shù)是影響首發(fā)卒中患者自我效能的重要影響因素［15］。本研究中兩組患者干預(yù)后Barthel指數(shù)均有所提高（P＜0．05），觀察組優(yōu)于對照組（P＜0．05），表明中藥艾鹽包熱熨能更有效地提高氣虛血瘀型腦卒中偏癱患者Barthel指數(shù)。這與既往研究類似，毛少文［14］研究發(fā)現(xiàn)肌肉起止點療法和醒腦開竅針法均能有效提升患者的日常生活能力；李曉莉［15］發(fā)現(xiàn)針灸督脈治療軟癱期中風(fēng)患者的日常生活能力優(yōu)于對照組，但暫無中藥艾鹽包對Barthel指數(shù)影響的橫向比較信息，尚需進一步研究。

3．4 本研究存在的不足之處

中風(fēng)患者康復(fù)是一個漫長的過程，中藥艾鹽包熱熨可有效改善氣虛血瘀型軟癱期患者的偏癱程度，縮短肌張力恢復(fù)的時間，減輕半身不遂等中醫(yī)癥狀，提高患者日常生活能力，促進恢復(fù)過程，值得更大樣本量的臨床應(yīng)用研究進一步探討中藥艾鹽包熱熨應(yīng)用于急性腦卒中患者的起效時間、維持時間和作用機制。由于時間、經(jīng)費等客觀因素限制，未能進行后期療效的追蹤觀察，希望未來可采取更精確合理的指標(biāo)探討中藥艾鹽包熱熨在中風(fēng)患者全程的臨床療效和作用機制。