汪曉慧，夏敬高，占曉燕，黃海燕

常山縣人民醫(yī)院（常山縣人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體），浙江衢州 324200

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是常見的發(fā)病急且病死率高的心血管病種［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）因可快速將閉塞血管加以恢復(fù)、有效緩解甚至消除心肌缺血主客觀癥狀［2］，故成為ACS患者主流的治療選擇。心臟康復(fù)指以綜合長期的醫(yī)療保健方案及服務(wù)行為，盡可能降低心血管病種對發(fā)病者的不良心身影響，控制其猝死與再梗風險，緩解其癥狀，推動其社會回歸［3］。心臟康復(fù)模式是冠心病群體的二級預(yù)防重要內(nèi)容，同時亦是一項長期終身性的、要求發(fā)病者主動積極參與配合的慢性病管理模式［4］。冠狀動脈介入治療成功后，ACS患者仍需進行長期而有效的心臟康復(fù)訓練方可最大化鞏固療效，回歸社會。探討科學、系統(tǒng)、實用的心臟康復(fù)護理模式至關(guān)重要［5］。居家期心臟康復(fù)自助模式是指患者及其家屬在家庭康復(fù)環(huán)境中對患者進行自我心臟康復(fù)管理，具備費用低廉、簡便易行的優(yōu)勢［6-7］。2017年7月至2018年6月常山縣人民醫(yī)院對ACS介入治療患者應(yīng)用居家期心臟康復(fù)自助模式，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。納入標準：確診為ACS，年齡在18～70歲，紐約心臟病學會心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級，溝通理解能力正常，接受抗血栓、血脂調(diào)節(jié)等治療，知情同意。排除標準：患有精神疾病者，患有惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥者，心功能分級為Ⅳ級者，并存運動禁忌證者。選擇符合納入和排除標準的90例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組：男26例，女19例；年齡29～62歲，平均（45．66±16．08）歲；心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級者分別為8例、25例、12例；平均收縮壓（152．32±8．93）mmHg，平均舒張壓 （98．36±7．71）mmHg；平均糖化血紅蛋白（7．29±0．44）%；平均低密度脂蛋白（2．56±0．19）mmol／L。觀察組：男25例，女20例；年齡29～62歲，平均（45．10±16．43）歲；心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級者分別為7例、24例、14例；平均收縮壓（151．97±9．13）mmHg，平均舒張壓（98．78±7．55）mmHg；平均糖化血紅蛋白（7．15±0．50）%；平均低密度脂蛋白（2．73±0．11）mmol／L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 對照組

接受常規(guī)心臟康復(fù)護理，即于出院時由責任護士進行心臟康復(fù)指導，強調(diào)心臟康復(fù)的重要性，進行有氧運動康復(fù)、血壓血糖監(jiān)測、戒煙限酒等心臟康復(fù)項目與方式指導。

1．2．2 觀察組

接受居家期心臟康復(fù)自助模式干預(yù)，干預(yù)時間為1年。

1．2．2．1 出院前專項評估

責任護士于出院前與患者行專項溝通，了解患者在自身病種、心臟康復(fù)等方面的認知度，重點掌握患者心臟康復(fù)方面的顧慮，并給予針對性解釋勸導，促成患者對心臟康復(fù)價值感與安全感的認同；對患者的冠心病危險因素行精準評估，確認患者需高度關(guān)注的個體化心臟康復(fù)問題，護患共同擬定適宜實用的個體化心臟康復(fù)方案。

1．2．2．2 構(gòu)建居家期心臟康復(fù)自助體系

向家屬指出其在患者居家心臟康復(fù)期中無可替代的協(xié)助者、督導者地位，促成家屬的自助心臟康復(fù)主動深度參與意愿，賦予其心臟自助康復(fù)技能，由責任護士通過語言指導與技術(shù)示范教會其陪同患者完成有氧運動康復(fù)、血壓血糖監(jiān)測、戒煙限酒監(jiān)督。

1．2．2．3 制作并發(fā)放患者版心臟康復(fù)檔案

患者版心臟康復(fù)檔案由4部分構(gòu)成，第一部分與第二部分分別為心血管病種基礎(chǔ)知識與心臟康復(fù)專項知識，由心血管科醫(yī)生、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師在了解患者居家期自助心臟康復(fù)建議與需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)文獻資料編輯制作，第三部分為護理對象一般情況，第四部分為由患者自行書寫的心臟康復(fù)日志及由責任護士書寫的隨訪表。

1．2．2．4 居家期心臟康復(fù)自助模式的支持干預(yù)

每2個月組織心臟康復(fù)病友沙龍會1次，由明星康復(fù)病友進行居家期自助心臟康復(fù)經(jīng)驗分享，分享后由心血管科醫(yī)生、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師提供多學科心臟康復(fù)答疑解惑支持，協(xié)助患者增強心臟康復(fù)價值觀與自信心，贏得強有力的同伴支持、專業(yè)支持。創(chuàng)建“健心小筑”微信群并邀請患者掃碼入群，定期推送居家期自助心臟康復(fù)知識技能課件與視頻，包括用藥與飲食、運動與戒煙限酒、危險因素控制、心血管事件家庭自救與求助等內(nèi)容，每日17：00至18：00由責任護士輪值提供自助心臟康復(fù)在線答疑。患者在康復(fù)日志中詳細記錄每日運動、用藥、飲食、情緒、睡眠、血壓血糖監(jiān)測、不良生活行為改變等心臟康復(fù)措施落實情況，按計劃于健心護患溝通日（每周五12：00至13：00）返院與責任護士進行面對面訪談，每例患者每月訪談1次。無法返院者由責任護士入戶訪視，責任護士查閱心臟康復(fù)日志，掌握患者居家期自助心臟康復(fù)現(xiàn)狀，分析所存在的問題，給出居家期心臟康復(fù)阻礙因素的解決建議，對落實情況進行跟蹤評估與靈活調(diào)整。

1．3 效果評價

1．3．1 評價指標

1．3．1．1 自我效能量表

該量表分為癥狀管理自我效能（4個條目）、疾病共性管理自我效能（2個條目）2個維度，每個條目均以0～10分賦分，分別提示“毫無信心”至“十分有信心”［8］。各維度取其所包含條目評分的平均值，分值越高提示自我效能越高。

1．3．1．2 冠心病危險因素控制率

包括血壓控制率、血糖控制率及血脂控制率［9］。血壓控制較好是指以2次標準方式測量血壓值均＜140／90mmHg，血糖控制較好是指糖化血紅蛋白低于6．5%，血脂控制較好是指低密度脂蛋白低于2．1mmol／L?？刂坡剩娇刂戚^好患者例數(shù)／本組患者總例數(shù)×100%。

1．3．1．3 因心血管事件再入院率

心血管事件是指發(fā)生急性心肌梗死、心絞痛發(fā)作，同一患者因心血管事件不論入院幾次按1例計算。因心血管事件再入院率＝因心血管事件入院患者例數(shù)／本組患者總例數(shù)×100%。

1．3．2 評價方法

患者出院后1年進行門診復(fù)診時，責任護士對其進行上述指標的評價。

1．4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23．0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料采用）進行描述，采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用例（%）進行描述，采用卡方檢驗進行分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者自我效能評分比較

觀察組患者出院1年后癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能評分均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。

2．2 兩組患者出院1年后冠心病危險因素控制率比較

出院1年后，觀察組患者的血壓、血糖、血脂控制率均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

2．3 兩組患者出院后1年內(nèi)因心血管事件再入院率比較

出院后1年內(nèi)，觀察組患者因心血管事件再入院2例，再入院率為4．44%，對照組患者因心血管事件再入院8例，再入院率為17．78%，觀察組因心血管事件再入院率低于對照組。

3 討論

3．1 居家期心臟康復(fù)自助模式可提高ACS介入治療患者的自我效能

護患共同擬定個體化心臟康復(fù)方案，促使ACS患者深度參與院外疾病控制自我管理活動，充分行使疾病控制知情權(quán)與決策權(quán)，可提高患者健康管理責任感與信念［10］。通過患者版心臟康復(fù)指導手冊的知識普及教育，患者能獲取自身病種健康管理所需知識技能，利用心臟康復(fù)日志進行健康管理行為記錄與自檢，感受良好自我管理行為的價值與益處，在家屬陪同督導下完成有氧運動康復(fù)、血壓血糖監(jiān)測、戒煙限酒監(jiān)督等管理活動，感知強有力的家庭康復(fù)支持信息，堅定康復(fù)意愿［11］。除此之外，患者在同伴教育與微信平臺專業(yè)支持下高效接納、吸收心臟康復(fù)經(jīng)驗與專業(yè)知識技能灌輸［12］，社會支持度與健康管理能力共同提高，最終獲得慢性病自我管理效能的提升。本研究顯示，觀察組患者出院1年后癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能評分均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明居家期心臟康復(fù)自助模式可有效提高ACS介入治療患者的自我效能。

表1 兩組患者自我效能評分比較（）

表1 兩組患者自我效能評分比較（）

年后觀察組組別 例數(shù) 癥狀管理自我效能出院時 出院1年后疾病共性管理自我效能出院時 出院1 45 2．78±0．70 7．31±1．12 2．78±0．70 7．09±1．14對照組 45 2．91±0．70 5．91±0．67 2．67±0．71 5．93±0．72 t值 -0．900 7．180 0．747 5．733 P值 0．370 ＜0．001 0．457 ＜0．001

表2 兩組患者出院1年后冠心病危險因素控制率比較 例（%）

3．2 居家期心臟康復(fù)自助模式可提高ACS介入治療患者冠心病危險因素控制率

ACS介入治療患者的心臟康復(fù)效果與醫(yī)護督導、家屬的積極參與、患者的自我堅持等相關(guān)度極為密切［13］，居家期心臟康復(fù)自助模式的應(yīng)用，強調(diào)患者自身的參與及堅持，同時注重專業(yè)醫(yī)護的正向主導及家屬的參與督導，集三方之力而又重點突出患者主體地位［14］，整合認知、心理與康復(fù)鍛煉等心臟康復(fù)訓練方式為一體，從心理認知維度提升ACS介入治療患者心臟康復(fù)價值觀與依從性，護、患、家屬三方共同努力進行心臟康復(fù)行為規(guī)范，使患者運動、用藥、飲食、情緒、睡眠、血壓血糖監(jiān)測、不良生活行為改變等心臟康復(fù)措施得以正確落實，切實發(fā)揮上述心臟康復(fù)行為對冠心病危險因素的控制效應(yīng)［13］，從而指向良好的冠心病危險因素控制率。本研究顯示，觀察組患者出院1年后冠心病危險因素控制率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明居家期心臟康復(fù)自助模式可有效提高ACS介入治療患者的冠心病危險因素控制率。

3．3 居家期心臟康復(fù)自助模式可降低ACS介入治療患者因心血管事件再入院率

ACS介入治療患者如未能于院外期間堅持良好的用藥、飲食、運動、情緒調(diào)理等健康管理行為，則其繼續(xù)遭受冠心病危險因素侵襲傷害而出現(xiàn)心血管事件的概率較高。居家期心臟康復(fù)自助模式的應(yīng)用，使ACS介入治療患者的慢性病管理自我效能得以提升，使其可在家屬主動、有效協(xié)助的督導下，在專業(yè)健康管理者支持推動下，主動、長期、正確開展居家期心臟康復(fù)活動，借助于心臟康復(fù)日志進行自我心臟康復(fù)行為的記錄自省與他檢，及時發(fā)現(xiàn)自助心臟康復(fù)障礙問題，對高血壓、高血糖、高血脂、煙酒嗜好等高危因素加以有效管理控制［15］，對心血管事件前兆做好正確識別與及時控制，通過直接求助渠道提高家庭自救效果，由此降低因心血管事件再入院率。本研究顯示，觀察組患者出院后1年內(nèi)因心血管事件再入院率低于對照組，說明居家期心臟康復(fù)自助模式可有效降低ACS介入治療患者因心血管事件再入院率。