林玉婷

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的發(fā)展，老年慢性心力衰竭患病率及患病人數(shù)顯著上升[1]，該疾病以患者身體水腫、全身無(wú)力、呼吸困難為主要臨床癥狀，且隨著年齡增長(zhǎng)，患病率逐漸增高[2]。心力衰竭的首選治療措施是藥物治療。心力衰竭治療效果受服藥依從行為的影響。老年心力衰竭患者服藥依從率僅為 20.0%～60.0%，且隨時(shí)間延長(zhǎng)服藥依從率呈降低趨勢(shì)[3]。因此，提高老年患者服藥依從性，已成為慢性心衰治療的關(guān)鍵。動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing, MI)是一種以患者為中心的直接訪談方式，通過(guò)深入挖掘主體自身行為中產(chǎn)生的矛盾心理，找出主體內(nèi)在動(dòng)機(jī)與行為的聯(lián)系，并實(shí)施干預(yù)，使主體改變其行為內(nèi)在動(dòng)機(jī)，最后改變其行為[4]。MI在患者的服藥意愿及信念探索、問(wèn)題行為相關(guān)疾病的干預(yù)和治療中已獲得廣泛認(rèn)可[5-7]。本研究將MI應(yīng)用到老年慢性心衰患者服藥依從性干預(yù)中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月- 2018年12月我院心內(nèi)科收治的120例慢性心力衰竭老年住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②可進(jìn)行正常交流；③NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)[8]；④知道研究目的、內(nèi)容、意義等，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①最近行外科手術(shù)；②合并急性心梗、肺栓塞、癌癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例，干預(yù)組中途退出5例、失訪1例，最后納入54例。對(duì)照組中途退出5例、轉(zhuǎn)院3例，病情惡化轉(zhuǎn)ICU 2例，最后納入50例。干預(yù)組，男30例，女24例；平均年齡(66.02±3.99)歲；心力衰竭定量標(biāo)志物(BNP)水平為(656.17±43.89) pg/mL；其中冠心病28例，高血壓14例，心肌病6例，心瓣膜病3例，其他3例；慢性心衰分級(jí)為Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)8例;病程(5.78±2.04)年；住院次數(shù)(2.55±0.66)次；服藥種類(lèi)(6.62±2.34)種；付費(fèi)方式為醫(yī)保45例，公費(fèi)醫(yī)療5例，自費(fèi)4例。對(duì)照組，男29例，女21例；平均年齡(67.24±4.01)歲；BNP水平為(667.02±47.09) pg/mL;其中冠心病30例，高血壓16例，心肌病2例，心瓣膜病1例，其他1例；慢性心衰分級(jí)為Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)7例;病程(5.31±1.74)年；住院次數(shù)(2.67±0.56)次；服藥種類(lèi)(6.87±2.25)種；付費(fèi)方式為醫(yī)保40例，公費(fèi)醫(yī)療4例，自費(fèi)6例。2組性別、年齡、病情、病程、付費(fèi)方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)及服藥指導(dǎo)。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行動(dòng)機(jī)性訪談。實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談前，研究團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一參加動(dòng)機(jī)性訪談的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，掌握動(dòng)機(jī)性訪談階段溝通重點(diǎn)，熟悉溝通技巧。患者住院期間均接受3次一對(duì)一面談，30min/次。訪談地點(diǎn)選在示教室進(jìn)行。第1次：與患者建立護(hù)患信任關(guān)系，了解患者服藥中出現(xiàn)的問(wèn)題行為，應(yīng)用共情來(lái)把握患者的主觀世界，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)。第2次：根據(jù)患者服藥依從性中的問(wèn)題，構(gòu)建干預(yù)方案，包括簡(jiǎn)化治療方案、提醒服藥時(shí)間、傾聽(tīng)患者心聲、給予服藥指導(dǎo)、提高醫(yī)療服務(wù)水平、心理干預(yù)緩解患者負(fù)性情緒、指導(dǎo)家屬給予患者支持。第3次：根據(jù)患者具體情況提供行為干預(yù)(主要以提醒服藥時(shí)間、服藥技能培訓(xùn))或情感干預(yù)(以醫(yī)護(hù)人員以及家庭支持)，幫助患者建立持久服藥依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組入院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月時(shí)的服藥依從性。采用服藥依從性問(wèn)卷[5]調(diào)查患者過(guò)去1個(gè)月的服藥狀況，該問(wèn)卷共6個(gè)條目，包括是否按照次數(shù)、劑量、時(shí)間、藥物種類(lèi)服藥，是否自行停藥或者斷藥，忘記服藥。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，滿(mǎn)分30分。按照次數(shù)、劑量、時(shí)間、藥物種類(lèi)服藥4項(xiàng)中未按要求服藥計(jì)1分，按要求服藥<10 d計(jì)2分，10～15 d計(jì)3分，15～20 d計(jì)4分，>20 d計(jì)5分；自行停藥或者斷藥、忘記服藥2項(xiàng)為反向條目。得分30分視為服藥依從；得分未滿(mǎn)30分則視為服藥不依從。該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為 0.8。入院時(shí)由研究者當(dāng)面向患者發(fā)放問(wèn)卷并指導(dǎo)填寫(xiě),出院1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)在患者住院期間構(gòu)建的微信群中通過(guò)問(wèn)卷星方式發(fā)放問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組服藥依從率均顯著高于對(duì)照組；對(duì)照組出院3個(gè)月時(shí)服藥依從率低于出院1個(gè)月時(shí)， 而干預(yù)組2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的服藥依從率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組服藥依從率比較 [例(%)]

3 討論

藥物治療是心力衰竭的首選治療方法，而服藥依從性對(duì)治療效果有較大影響。國(guó)內(nèi)研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，隨著心力衰竭癥狀緩解,心臟疾病患者會(huì)自行斷藥或停藥，改變藥物種類(lèi)，任意增減藥量 ，致使患者病情不能有效果控制。

本研究結(jié)果顯示,出院1個(gè)月時(shí)，2組患者服藥依從率均高于入院時(shí)。主要是由于心力衰竭急性發(fā)作時(shí)患者對(duì)自身疾病治療格外關(guān)注而提升了自控能力，再加之住院期間，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施的健康教育，使這段時(shí)間的服藥依從性提高。對(duì)照組出院3個(gè)月時(shí)，服藥依從率低于出院1個(gè)月時(shí)，可見(jiàn)老年慢性心力衰竭患者服藥依從性隨時(shí)間推移而降低。分析原因可能為患者自感疾病癥狀好轉(zhuǎn)或去醫(yī)院復(fù)診困難，自主斷藥或減藥;或擔(dān)心藥物副作用而減量或中斷服藥。而干預(yù)組出院后3個(gè)月時(shí)服藥依從率與出院1個(gè)月時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)服藥依從率均顯著高于對(duì)照組?？梢?jiàn)干預(yù)組服藥依從性好于對(duì)照組，且出院3個(gè)月時(shí)，服藥依從性未明顯下降，具有較好的持續(xù)性。其原因可能為服藥依從是一種動(dòng)態(tài)決策過(guò)程，當(dāng)服藥弊大于利時(shí)，出現(xiàn)服藥不依從，反之則依從性高[11]。動(dòng)機(jī)性訪談互動(dòng)性強(qiáng)，通過(guò)傾聽(tīng)式交流讓患者正視自己心理及病情，能依患者實(shí)際情況對(duì)應(yīng)處理，加強(qiáng)訪談效果。在本研究中研究者與患者共同探討了服藥的重要性與必要性，在交流的過(guò)程中糾正了患者錯(cuò)誤觀念，使患者重新認(rèn)識(shí)服藥依從性的重要性，主動(dòng)了解心力衰竭疾病的更多相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而使患者樹(shù)立主動(dòng)服藥意識(shí)，自我管理行為得到提升，因而提升了服藥依從性。

綜上所述，動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)可提高老年慢性心衰竭患者的服藥依從率，且效果持續(xù)性較好。