林玉婷
隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的發(fā)展,老年慢性心力衰竭患病率及患病人數(shù)顯著上升[1],該疾病以患者身體水腫、全身無(wú)力、呼吸困難為主要臨床癥狀,且隨著年齡增長(zhǎng),患病率逐漸增高[2]。心力衰竭的首選治療措施是藥物治療。心力衰竭治療效果受服藥依從行為的影響。老年心力衰竭患者服藥依從率僅為 20.0%~60.0%,且隨時(shí)間延長(zhǎng)服藥依從率呈降低趨勢(shì)[3]。因此,提高老年患者服藥依從性,已成為慢性心衰治療的關(guān)鍵。動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing, MI)是一種以患者為中心的直接訪談方式,通過(guò)深入挖掘主體自身行為中產(chǎn)生的矛盾心理,找出主體內(nèi)在動(dòng)機(jī)與行為的聯(lián)系,并實(shí)施干預(yù),使主體改變其行為內(nèi)在動(dòng)機(jī),最后改變其行為[4]。MI在患者的服藥意愿及信念探索、問(wèn)題行為相關(guān)疾病的干預(yù)和治療中已獲得廣泛認(rèn)可[5-7]。本研究將MI應(yīng)用到老年慢性心衰患者服藥依從性干預(yù)中,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2017年12月- 2018年12月我院心內(nèi)科收治的120例慢性心力衰竭老年住院患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②可進(jìn)行正常交流;③NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)[8];④知道研究目的、內(nèi)容、意義等,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①最近行外科手術(shù);②合并急性心梗、肺栓塞、癌癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例,干預(yù)組中途退出5例、失訪1例,最后納入54例。對(duì)照組中途退出5例、轉(zhuǎn)院3例,病情惡化轉(zhuǎn)ICU 2例,最后納入50例。干預(yù)組,男30例,女24例;平均年齡(66.02±3.99)歲;心力衰竭定量標(biāo)志物(BNP)水平為(656.17±43.89) pg/mL;其中冠心病28例,高血壓14例,心肌病6例,心瓣膜病3例,其他3例;慢性心衰分級(jí)為Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)26例,Ⅳ級(jí)8例;病程(5.78±2.04)年;住院次數(shù)(2.55±0.66)次;服藥種類(lèi)(6.62±2.34)種;付費(fèi)方式為醫(yī)保45例,公費(fèi)醫(yī)療5例,自費(fèi)4例。對(duì)照組,男29例,女21例;平均年齡(67.24±4.01)歲;BNP水平為(667.02±47.09) pg/mL;其中冠心病30例,高血壓16例,心肌病2例,心瓣膜病1例,其他1例;慢性心衰分級(jí)為Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)23例,Ⅳ級(jí)7例;病程(5.31±1.74)年;住院次數(shù)(2.67±0.56)次;服藥種類(lèi)(6.87±2.25)種;付費(fèi)方式為醫(yī)保40例,公費(fèi)醫(yī)療4例,自費(fèi)6例。2組性別、年齡、病情、病程、付費(fèi)方式等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。
對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,包括慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)及服藥指導(dǎo)。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行動(dòng)機(jī)性訪談。實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談前,研究團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一參加動(dòng)機(jī)性訪談的理論知識(shí)學(xué)習(xí),掌握動(dòng)機(jī)性訪談階段溝通重點(diǎn),熟悉溝通技巧。患者住院期間均接受3次一對(duì)一面談,30min/次。訪談地點(diǎn)選在示教室進(jìn)行。第1次:與患者建立護(hù)患信任關(guān)系,了解患者服藥中出現(xiàn)的問(wèn)題行為,應(yīng)用共情來(lái)把握患者的主觀世界,進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)。第2次:根據(jù)患者服藥依從性中的問(wèn)題,構(gòu)建干預(yù)方案,包括簡(jiǎn)化治療方案、提醒服藥時(shí)間、傾聽(tīng)患者心聲、給予服藥指導(dǎo)、提高醫(yī)療服務(wù)水平、心理干預(yù)緩解患者負(fù)性情緒、指導(dǎo)家屬給予患者支持。第3次:根據(jù)患者具體情況提供行為干預(yù)(主要以提醒服藥時(shí)間、服藥技能培訓(xùn))或情感干預(yù)(以醫(yī)護(hù)人員以及家庭支持),幫助患者建立持久服藥依從性。
比較2組入院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月時(shí)的服藥依從性。采用服藥依從性問(wèn)卷[5]調(diào)查患者過(guò)去1個(gè)月的服藥狀況,該問(wèn)卷共6個(gè)條目,包括是否按照次數(shù)、劑量、時(shí)間、藥物種類(lèi)服藥,是否自行停藥或者斷藥,忘記服藥。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分,滿(mǎn)分30分。按照次數(shù)、劑量、時(shí)間、藥物種類(lèi)服藥4項(xiàng)中未按要求服藥計(jì)1分,按要求服藥<10 d計(jì)2分,10~15 d計(jì)3分,15~20 d計(jì)4分,>20 d計(jì)5分;自行停藥或者斷藥、忘記服藥2項(xiàng)為反向條目。得分30分視為服藥依從;得分未滿(mǎn)30分則視為服藥不依從。該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為 0.8。入院時(shí)由研究者當(dāng)面向患者發(fā)放問(wèn)卷并指導(dǎo)填寫(xiě),出院1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)在患者住院期間構(gòu)建的微信群中通過(guò)問(wèn)卷星方式發(fā)放問(wèn)卷。
出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí),干預(yù)組服藥依從率均顯著高于對(duì)照組;對(duì)照組出院3個(gè)月時(shí)服藥依從率低于出院1個(gè)月時(shí), 而干預(yù)組2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的服藥依從率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
表1 2組服藥依從率比較 [例(%)]
藥物治療是心力衰竭的首選治療方法,而服藥依從性對(duì)治療效果有較大影響。國(guó)內(nèi)研究[9-10]發(fā)現(xiàn),隨著心力衰竭癥狀緩解,心臟疾病患者會(huì)自行斷藥或停藥,改變藥物種類(lèi),任意增減藥量 ,致使患者病情不能有效果控制。
本研究結(jié)果顯示,出院1個(gè)月時(shí),2組患者服藥依從率均高于入院時(shí)。主要是由于心力衰竭急性發(fā)作時(shí)患者對(duì)自身疾病治療格外關(guān)注而提升了自控能力,再加之住院期間,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施的健康教育,使這段時(shí)間的服藥依從性提高。對(duì)照組出院3個(gè)月時(shí),服藥依從率低于出院1個(gè)月時(shí),可見(jiàn)老年慢性心力衰竭患者服藥依從性隨時(shí)間推移而降低。分析原因可能為患者自感疾病癥狀好轉(zhuǎn)或去醫(yī)院復(fù)診困難,自主斷藥或減藥;或擔(dān)心藥物副作用而減量或中斷服藥。而干預(yù)組出院后3個(gè)月時(shí)服藥依從率與出院1個(gè)月時(shí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)服藥依從率均顯著高于對(duì)照組??梢?jiàn)干預(yù)組服藥依從性好于對(duì)照組,且出院3個(gè)月時(shí),服藥依從性未明顯下降,具有較好的持續(xù)性。其原因可能為服藥依從是一種動(dòng)態(tài)決策過(guò)程,當(dāng)服藥弊大于利時(shí),出現(xiàn)服藥不依從,反之則依從性高[11]。動(dòng)機(jī)性訪談互動(dòng)性強(qiáng),通過(guò)傾聽(tīng)式交流讓患者正視自己心理及病情,能依患者實(shí)際情況對(duì)應(yīng)處理,加強(qiáng)訪談效果。在本研究中研究者與患者共同探討了服藥的重要性與必要性,在交流的過(guò)程中糾正了患者錯(cuò)誤觀念,使患者重新認(rèn)識(shí)服藥依從性的重要性,主動(dòng)了解心力衰竭疾病的更多相關(guān)知識(shí),進(jìn)而使患者樹(shù)立主動(dòng)服藥意識(shí),自我管理行為得到提升,因而提升了服藥依從性。
綜上所述,動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)可提高老年慢性心衰竭患者的服藥依從率,且效果持續(xù)性較好。