夏劍 楊敏

急性上消化道出血是急診科的常見(jiàn)疾病之一,盡管目前其治療手段和治療藥物在不斷改進(jìn)和更新,但在過(guò)去50年中,其死亡率并未得到顯著改善,尤其是在高危人群如老年人、肝病患者、心力衰竭患者等和特殊出血如食管黏膜撕裂、食管胃底靜脈曲張破裂、胃底橫徑小動(dòng)脈破裂、血管畸形等導(dǎo)致的上消化道出血中[1-3]。研究提示早期評(píng)估和積極干預(yù)可以明顯改善患者預(yù)后，尤其于急診科就診的上消化道出血患者出現(xiàn)危重癥表現(xiàn)更為多見(jiàn)，因此，有效、快速的急診評(píng)估會(huì)明顯影響其后期的干預(yù)治療[4]。目前急性上消化道出血相關(guān)指南推薦的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)主要包括Rockall評(píng)分與Blatchford評(píng)分，兩項(xiàng)評(píng)分方式已應(yīng)用了30余年，但由于缺乏在急診臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)，并未在國(guó)內(nèi)急診診療中得到廣泛應(yīng)用。其中Rockall評(píng)分主要是根據(jù)患者的年齡、休克狀態(tài)、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡診斷、內(nèi)鏡下出血征象等將其分為高、中、低危，由于涉及到內(nèi)鏡下評(píng)估,在急診科難以及時(shí)開(kāi)展；而B(niǎo)latchford評(píng)分將患者分為中高危組和低危組，并結(jié)合急診臨床評(píng)估指標(biāo),不涉及急診內(nèi)鏡的結(jié)果，在急診診療過(guò)程中能快速獲得評(píng)分項(xiàng)目的癥狀、體征及檢查結(jié)果。因此，本研究通過(guò)分析Blatchford評(píng)分對(duì)急診科救治的急性上消化道出血患者急救結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為其在臨床中的應(yīng)用提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：收集2014年2月～2018年2月就診于我中心并收入院治療的急性上消化道出血患者208例，其中男106例，女102例，年齡17～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)-10(ICD-10)診斷為急性上消化道出血；(2)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)應(yīng)Blatchford評(píng)分的檢查項(xiàng)目不完整；(2)其他嚴(yán)重急癥并發(fā)導(dǎo)致的上消化道出血(如顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、嚴(yán)重?zé)齻?；(3)未在本院完成治療過(guò)程即轉(zhuǎn)院；(4)住院期間完善檢查后不能確診為上消化道出血。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2.方法：收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、急診癥狀、急診體征、合并疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療措施及預(yù)后情況。根據(jù)Blatchford評(píng)分將患者分為中高危組(≥6分)和低危組(<6分)；再將中高危組患者分為6分組、7分組、8分組、9分組和>9分組，分別比較各組患者的急診救治結(jié)果(包括再出血、手術(shù)治療情況及死亡)，并分析Blatchford評(píng)分對(duì)急性上消化道出血患者急診救治結(jié)果的評(píng)估效果。其中，再出血定義為出血停止24 h后再出現(xiàn)臨床出血癥狀和相關(guān)體征；手術(shù)治療指患者住院期間接受內(nèi)鏡下手術(shù)、外科手術(shù)和(或)介入手術(shù)治療；死亡為住院期間患者死亡。Blatchford評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 Blatchford評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估Blatchford評(píng)分對(duì)急診救治結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積(AUC)為0.7～0.9提示預(yù)測(cè)價(jià)值較高，AUC為0.5～0.7提示預(yù)測(cè)價(jià)值較低。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.低危組和中高危組患者急診救治結(jié)果的比較：中高危組患者的再出血發(fā)生率、接受手術(shù)治療患者比例及死亡率均明顯高于低危組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 低危組和中高危組患者后期結(jié)果的比較[例，(%)]

2.不同亞組中高危患者急診救治結(jié)果的比較：6分組、7分組、8分組的再出血發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均明顯低于9分組及>9分組(P<0.01)。7分組和8分組患者接受手術(shù)治療患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但明顯高于6分組、低于9分組及>9分組(P<0.01)。9分組及>9分組患者死亡率均明顯高于6分組、7分組及8分組，且>9分組明顯高于9分組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同亞組中高危患者后期結(jié)果的比較[例，(%)]

3.Blatchford評(píng)分對(duì)急性上消化道出血患者急診救治結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值分析結(jié)果：Blatchford評(píng)分預(yù)測(cè)急性上消化道出血患者急診救治后接受手術(shù)治療的AUC為0.764(95%CI0.692～0.836，P=0.001)，預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.993(95%CI0.846～1.000，P=0.010)，預(yù)測(cè)再出血的AUC為0.648(95%CI0.529～0.766，P=0.023)。

討 論

在急診就診的上消化道出血患者中高危者較多，由于藥物治療、內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療手段不斷改進(jìn)，部分患者得到較好的救治，尤其多學(xué)科合作的連續(xù)性治療可明顯改善患者預(yù)后[5]。在急診就診階段，除了早期的藥物治療，對(duì)患者的早期評(píng)估尤為重要，通過(guò)評(píng)估患者的危險(xiǎn)程度，可以盡早制定后期治療的方案，預(yù)防再出血，同時(shí)積極手術(shù)干預(yù)，尤其是消化道內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)治療不僅可用于食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的出血，也可改善非靜脈上消化道出血患者的預(yù)后[6]，從而降低其死亡率，目前對(duì)于上消化道出血患者嚴(yán)重程度評(píng)估方法較多，包括AIMS65、Blatchford和Rockall評(píng)分[7]，應(yīng)用于急診評(píng)估的主要是Blatchford和Rockall評(píng)分，其中Rockall評(píng)分分為完整Rockall評(píng)分(FRS)與臨床Rockall評(píng)分(CRS)，后者也去除了內(nèi)鏡的結(jié)果評(píng)分項(xiàng)，但有研究提示CRS對(duì)再出血的發(fā)生并無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。Blatchford評(píng)分是急性上消化道出血急診診治流程共識(shí)中提到的常規(guī)評(píng)估方法，主要評(píng)分項(xiàng)目包括：血壓、脈搏、血尿素氮、血紅蛋白及患者的癥狀和基礎(chǔ)疾病等，這些評(píng)分項(xiàng)數(shù)據(jù)可以從急診結(jié)構(gòu)化電子病歷中有效提取和應(yīng)用。同時(shí)有研究提示，Blatchford評(píng)分在無(wú)急診消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果的情況下對(duì)30天死亡率風(fēng)險(xiǎn)較高的患者有較好地預(yù)測(cè)價(jià)值[9]，因此適合用于急診救治患者的早期評(píng)估[10-13]，但由于目前急診結(jié)構(gòu)化電子病歷在國(guó)內(nèi)急診領(lǐng)域推廣不夠，所以臨床研究數(shù)據(jù)信息化收集不能保障，從而缺乏相關(guān)的國(guó)內(nèi)急診領(lǐng)域中應(yīng)用Blatchford評(píng)分的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。

本研究結(jié)果顯示，Blatchford評(píng)分為中高危患者再出血發(fā)生率增高，需要手術(shù)干預(yù)的患者明顯增多，接受手術(shù)治療的患者多為藥物治療出血控制不佳或出血病因不明。此外，在中高?；颊咧校?分及以上亞組的死亡患者明顯增多，且再出血發(fā)生率及接受手術(shù)治療的患者比例也明顯高于其他亞組，而低?；颊叩脑俪鲅?、手術(shù)治療和死亡情況發(fā)生率較低，且Blatchford評(píng)分預(yù)測(cè)是否需要手術(shù)治療或可能死亡的價(jià)值較高，因此，對(duì)急診評(píng)估為中高危的患者，尤其是9分及以上者需要給予足夠重視，及早安排下一步的預(yù)防措施和治療方案，而對(duì)于低?；颊呖梢灾贫ㄏ鄳?yīng)的臨床診療路徑，從而提高患者的住院周轉(zhuǎn)率和降低治療費(fèi)用。但是由于Blatchford評(píng)分的設(shè)計(jì)未涉及患者年齡，因此本研究未探討患者的年齡對(duì)預(yù)后的影響。國(guó)內(nèi)有大樣本研究結(jié)果提示，Blatchford評(píng)分對(duì)老年人群(年齡≥60歲)的非靜脈曲張上消化道出血有較好評(píng)估價(jià)值[14]，可能對(duì)中高危高齡患者的早期預(yù)警有一定提示作用，但需要進(jìn)一步的深入研究證實(shí)。

綜上所述，Blatchford評(píng)分對(duì)急性上消化道出血患者急診救治結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，特別對(duì)中高?；颊呖赡艹霈F(xiàn)死亡及需要手術(shù)干預(yù)的預(yù)測(cè)作用較強(qiáng)，可用于急診階段對(duì)患者進(jìn)行早期的評(píng)估和預(yù)測(cè)，從而改善患者的預(yù)后。