陳勃江 李為民

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)自爆發(fā)以來，給全世界國家和人民帶來巨大影響[1-2]。目前認為，新冠肺炎病毒主要經(jīng)呼吸道傳播，肺是其主要致病靶器官[3]。肺癌是世界范圍內發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[4]。臨床研究結果顯示，利用低劑量螺旋CT(LDCT)對目標人群進行篩查，可大幅降低肺癌病死率[5-6]，該方法已得到多個國家指南的推薦[7-10]。但LDCT篩查也存在弊端，最突出的是假陽性率高，篩查出的眾多肺結節(jié)中，絕大部分為良性[10]。如何鑒別結節(jié)性質并進行針對性處理成為臨床醫(yī)生面臨的一大難題。肺結節(jié)指肺部直徑≤30 mm、完全被肺實質包圍的病灶[8]，長期規(guī)律隨訪是鑒別結節(jié)性質的主要方法。然而，在新冠肺炎防疫期間，肺結節(jié)患者的常規(guī)隨訪受到影響，醫(yī)務人員如何在兼顧新冠肺炎疫情防控與肺結節(jié)?？圃\治的基礎上精準施治亟需規(guī)范。為此，我們結合新冠肺炎防疫期間四川大學華西醫(yī)院的肺結節(jié)診治經(jīng)驗，對“既往已發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)”和“新冠肺炎防疫期間新發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)”兩種情況，提出疫情期間的肺結節(jié)管理方式，以期為?？漆t(yī)師在特殊時期安全、有效地開展肺結節(jié)管理提供參考。

一、既往已發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)的管理

1.新冠肺炎防疫期間肺結節(jié)患者的影像學隨訪

現(xiàn)有觀點認為，人群對新冠肺炎病毒普遍易感[11]。肺結節(jié)尤其是初次篩查未能明確性質者，目前尚無確切證據(jù)證明其對肺局部及全身免疫功能有明顯影響。因此可以認為，肺結節(jié)患者的易感性與普通人群無明顯差異。鐘南山院士團隊發(fā)表的全國多中心臨床數(shù)據(jù)顯示，新冠肺炎患者的中位年齡為47歲(35～58歲)[12]，而這個年齡階段的人群也是應接受肺結節(jié)篩查且檢出率較高的主要群體[13-14]。發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)后，臨床醫(yī)師綜合受試者的危險因素、肺結節(jié)的影像學形態(tài)特征等對結節(jié)惡性概率作出判斷，并制定隨訪方案，包括隨訪檢查方法、隨訪頻率與間隔時間等。按照現(xiàn)有指南推薦，隨訪間隔時間通常為時間段，如2019年11月發(fā)布的《肺癌篩查與管理中國專家共識》建議，對4～6 mm的實性結節(jié)6～12個月、8～24個月各隨訪1次[9]。對于這部分患者，若按最短隨訪間隔時間計算剛好應在新冠肺炎防疫期間隨訪者，建議延長隨訪間隔時間，在防疫期結束后隨訪也符合指南要求。對于指南建議的隨訪間隔時間固定者，如直徑≤5 mm的磨玻璃結節(jié)、5～10 mm的磨玻璃結節(jié)、≤8 mm的孤立性部分實性結節(jié)、>8 mm的孤立性部分實性結節(jié)，我國指南推薦其隨訪時間分別為6個月、3個月、3/6/12個月、3個月[9-15]；但實際上這些表現(xiàn)的肺結節(jié)即便是惡性腫瘤，其生長速度亦較緩慢。荷蘭-比利時隨機肺癌篩查(NELSON)的數(shù)據(jù)顯示，以實性結節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，其平均體積倍增時間(VDT)為139天(約4.63個月)[16]；磨玻璃結節(jié)的生長速度更慢，從發(fā)現(xiàn)到直徑增加，中位時間長達19.7個月[17]。因此，若既定隨訪時間剛好在新冠肺炎防疫期間，延長1～2個月隨訪也是合理的。但若患者在等待過程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、喘鳴、體重下降等癥狀和體征，則應及時復查，以防錯過最佳干預時機。對于必須在疫情期間隨訪者，建議在充分做好個人防護的前提下到醫(yī)院就診和檢查。一般來說，隨訪應在同一家醫(yī)院進行，便于全程管理。檢查前應盡量通過在線門診等方式遠程開具醫(yī)囑單并預約檢查時間；在預約的時間段內到達醫(yī)院檢查區(qū)；候檢時注意與他人保持至少1 m的“安全距離”；就診全程按照防護要求戴好醫(yī)用防護口罩。

尤其需要注意的是，疫情期間所有醫(yī)護人員在接診患者后，均應仔細詢問患者流行病學史及是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀，按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的標準識別疑似病例并按要求處置和轉運[18]。影像科醫(yī)護人員按照《新型冠狀病毒肺炎放射診斷檢查中感染控制與放射衛(wèi)生防護管理專家共識》進行感染防控、放射診斷設備和場所消毒及放射衛(wèi)生防護，規(guī)范操作流程，降低醫(yī)患雙方的感染及輻射風險[19]。

2.新冠肺炎防疫期間肺結節(jié)患者的血液學檢查

隨著對肺癌病理機制的深入研究，除影像學檢查隨訪外，血清腫瘤標志物、腫瘤相關抗原自身抗體、血液循環(huán)腫瘤細胞(CTC)、循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)、外泌體等血液學檢查也被納入了部分肺癌篩查指南[9]。但一方面，這些檢查方法的敏感性、特異性并不理想，如傳統(tǒng)的血清腫瘤標志物對Ⅰ期肺癌診斷的陽性率僅為10%[20]，應用價值有限；另一方面，其他較新的檢查方法多處于科學研究階段，其臨床意義、檢查方法、質控標準等均有待明確和規(guī)范，且未在臨床廣泛應用。此外，目前所有的血液學檢查均需結合影像學檢查結果綜合評價。因此，不推薦新冠肺炎防疫期間對肺結節(jié)患者進行血液學檢查，以減少感染風險。但若受試者在前次檢查時已發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標志物等指標偏高，在疫情期間確需及時動態(tài)監(jiān)測，在做好個人防護的基礎上就診復查。由于目前對常規(guī)的外周血實驗室檢查已建立較為完善的室間質評和結果互認體系[21]，因此，建議患者就近復查，優(yōu)先選擇與前期檢查同級別或更高級別或醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)療機構復檢。

3.新冠肺炎防疫期間肺結節(jié)患者的侵入性檢查

對于高度懷疑為惡性的肺結節(jié)，支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢及外科手術是主要的診斷手段。如前所述，即便肺結節(jié)為惡性，其生長速度亦較慢[16-17]，延遲1～2個月處理也是可行的。若合并氣道梗阻或大咯血等急癥，急需行支氣管鏡檢查或治療者，按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會介入呼吸病學學組發(fā)布的《2019新型冠狀病毒感染疫情防控期間開展支氣管鏡診療指引(試行)》要求，嚴格遵守醫(yī)院感染防控的相關規(guī)定進行操作[22]。但僅以肺結節(jié)為表現(xiàn)者出現(xiàn)需急診行支氣管鏡檢查或治療的概率極低，因此務必嚴格掌握適應證，若非病情急需，可暫緩操作。

經(jīng)皮肺穿刺活檢的主要目的是診斷，一般無緊急使用指征，在新冠肺炎防疫期間原則上應暫停。

外科手術的處理與支氣管鏡操作類似，在新冠肺炎防疫期間要嚴格掌握其應用指征，非緊急手術建議暫緩。若為確需手術治療，先嚴格排查新冠肺炎病毒感染，對疑似或確診感染者按照《疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者手術的手術室感染防控建議》進行處理[23]。

4.新冠肺炎防疫期間肺結節(jié)患者的臨床復診

通過上述影像學、血液學及侵入性檢查，肺結節(jié)患者獲得完整的檢查結果后，常需肺結節(jié)?？漆t(yī)師評估和制定下一步方案。目前遠程醫(yī)療在我國部分城市地區(qū)已發(fā)展得較為成熟，建議患者通過網(wǎng)絡門診、電話門診等方式就診。若患者不能獲得遠程醫(yī)療服務，選擇就近醫(yī)院就診為佳，以避免遠距離出行帶來的感染風險。若患者需到原就診醫(yī)院復診，如前所述，肺結節(jié)的生長一般較為緩慢，延時1～2個月就診也是可接受的；若因檢查發(fā)現(xiàn)重大陽性結果需要到門診就診，則需充分做好個人防護。

5.新冠肺炎防疫期間肺結節(jié)患者的心理疏導

英國的一項研究顯示，肺癌篩查發(fā)現(xiàn)肺部存在明顯異常病灶者，常出現(xiàn)顯著的負面心理改變[24]。美國學者在退伍軍人中也觀察到，篩查發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)使受訪者產(chǎn)生持續(xù)的精神困擾[25]。因此，需重視對肺結節(jié)患者的心理疏導。

本次新冠肺炎疫情已被我國和世界衛(wèi)生組織界定為突發(fā)公共衛(wèi)生事件。心理學研究表明，突發(fā)公共衛(wèi)生事件可使公眾產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張等情緒問題，甚至出現(xiàn)病理性錯覺、妄想等認知功能障礙癥狀[26]。新冠肺炎防疫期間，肺結節(jié)患者在結節(jié)病情和疫情的雙重壓力下，不良情緒反應可能會陡增。居家隔離打破正常的生活作息規(guī)律；疫情信息帶來過度沖擊；再加上對肺結節(jié)的生物學特性缺乏科學認知，過分擔憂和夸大不能按預期復診的危害，使患者出現(xiàn)焦慮、恐慌等情緒，甚至憤怒、絕望。部分患者可能出現(xiàn)一定要復查與擔心就醫(yī)暴露感染的矛盾心理。負面情緒反應可帶來頭痛、心悸、胸悶等軀體癥狀，促使患者將其與肺結節(jié)相聯(lián)系，認為這些癥狀是肺結節(jié)惡化的表現(xiàn)，進一步加重精神壓力。因此，在新冠肺炎防疫期間，加強心理疏導是肺結節(jié)患者管理的重要工作內容。醫(yī)師在接診患者時應充分了解其心理需求，識別常見的應激反應，適當解釋肺結節(jié)的生物學特性，消除患者“肺結節(jié)即是肺癌”的錯誤認知，并對制定或臨時調整隨訪方案的科學性和合理性酌情解釋，減少患者的不良情緒反應，并提高其對肺結節(jié)隨訪和管理的依從性[27]。

總之，對于既往已發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)，在新冠肺炎防疫期間建議以觀察為主，適當推遲復查和隨訪時間；若觀察期內患者新發(fā)嚴重癥狀或原有癥狀加重，應在做好醫(yī)患雙方防護的基礎上就診。

二、新冠肺炎防疫期間新發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的管理

新冠肺炎防疫期間不推薦對肺癌高危人群進行初始篩查，但患者可能因為各種原因行胸部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)。針對疫情期間的新發(fā)肺結節(jié)建議根據(jù)檢查結果分類處理。

1.同時發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)及可疑新冠肺炎表現(xiàn)者

對于這類患者，無論肺結節(jié)惡性概率高低，均以新冠肺炎的診治為主。如前所述，無論實性還是亞實性惡性結節(jié)，其生長速度均較慢，短期內不會危及患者生命[16-17]；即便是肺癌，目前也已被視為慢性疾病。而新冠肺炎為急性呼吸道傳染病，中位潛伏期僅為4天；61.5%的危重癥患者在28天內死亡，從進入ICU到死亡的中位時間為7天[12]。因此，若CT篩查同時發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)和可疑新冠肺炎表現(xiàn)，以防治新冠肺炎為首，待解除隔離后再處理肺結節(jié)。

若患者為新冠肺炎確診病例，則按新冠肺炎的救治原則處理。目前尚無研究探討肺結節(jié)是否會影響患者對新冠肺炎治療的反應，也無證據(jù)顯示新冠肺炎的治療會影響肺結節(jié)的臨床進程。但若不能排除肺結節(jié)為結核、真菌等感染性病灶，則在新冠肺炎患者的治療中應謹慎使用糖皮質激素等有免疫抑制風險的藥物。充分權衡利弊，必要時可給予經(jīng)驗性抗結核或真菌治療，以避免免疫抑制藥物帶來的潛在風險。新冠肺炎治療結束后，再遵循現(xiàn)有指南[9]對肺結節(jié)進行隨訪和管理。

2.發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)及可疑新冠肺炎表現(xiàn)之外的其他肺部疾病者

CT篩查還可能發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)及新冠肺炎表現(xiàn)之外的其他肺部疾病，如支氣管擴張、肺氣腫、肺纖維化等。若肺部伴發(fā)表現(xiàn)不嚴重且患者無明顯癥狀，建議在新冠肺炎疫情后就診，并根據(jù)肺結節(jié)和伴發(fā)表現(xiàn)的危害程度制定優(yōu)先診治方向。若伴發(fā)肺部病灶嚴重，如考慮急性血行播散型肺結核、肺梗死等，則建議針對伴發(fā)疾病及時進一步診治，以避免疾病在短期內惡化，導致不良預后。診治過程中，患者的個人防護參考本文第一部分“新冠肺炎防疫期間肺結節(jié)患者的影像學隨訪”中的建議；醫(yī)護人員按相關要求防護。

3.僅發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)者

CT篩查僅發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)者，建議按照現(xiàn)有指南[9]對肺結節(jié)進行風險評估，制定隨訪方案。但總體原則與本文第一部分內容所述相同：建議延后診治；確需及時處理者，務必做好醫(yī)患雙方的防護。

三、小結

綜上所述，針對新冠肺炎防疫期間的肺結節(jié)患者，推薦遵循“新冠肺炎防控為首，其他伴發(fā)危急重癥次之，肺結節(jié)延后診治”的原則進行處理。醫(yī)護人員應做好肺結節(jié)患者的科普宣教，并制訂適合的診治策略，同時注意加強患者的心理疏導，做到肺炎防疫、肺結節(jié)管理兩不誤。