呂敏敏 于蘭 郭潔 王娟 路茜 馬超

[摘要]目的：探究益生菌制劑輔助治療慢性牙周炎對(duì)IL17、RANKL、OPG、RANKL /OPG水平的影響和美學(xué)效果觀察。方法：研究對(duì)象選取滄州市人民醫(yī)院慢性牙周炎患者120例。根據(jù)患者病情程度參照Armitage推薦標(biāo)準(zhǔn)，將患者分度：輕、中、重度各40例，并隨機(jī)分到對(duì)照組和觀察組中。對(duì)照組行常規(guī)基礎(chǔ)治療潔治、刮治和根面平整，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上每日給予益生菌制劑輔助治療。所有患者在接受治療前1周、治療后6周、3個(gè)月均完成齦溝液提取及唾液樣本收集。比較兩組患者治療總有效率及治療前、治療后6周、3個(gè)月齦溝液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平，并對(duì)兩組患者治療前后牙周美學(xué)指標(biāo)齦乳頭指數(shù)（PI）和齦乳頭高度（PH）進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：觀察組患者治療總有效率96.67%，明顯高于對(duì)照組的86.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.927， P=0.048）。治療后，兩組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平呈下降趨勢(shì)，OPG水平呈上升趨勢(shì)，治療3個(gè)月后觀察組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平明顯低于對(duì)照組，OPG水平明顯高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者PI和PH均呈上升趨勢(shì)，治療后6周、治療后3個(gè)月PI和PH水平均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于治療組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：益生菌制劑輔助治療不同程度慢性牙周炎臨床應(yīng)用效果顯著，可有效改善患者齦溝液炎癥相關(guān)因子的水平，提升牙周組織美學(xué)效果，值得在不同嚴(yán)重程度牙周病臨床治療中應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]牙周炎;益生菌;炎癥因子;牙齦;美學(xué)效果

[中圖分類號(hào)]R781.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0138-04

Abstract： Objective? To explore the effects of probiotics preparation on the levels of IL17， RANKL， OPG， RANKL/OPG and the aesthetic effects of chronic periodontitis. Methods The study selected 120 patients with periodontal chronic periodontitis in Zhangzhou People's Hospital. Patients were indexed according to the Armitage recommendation： 40 cases of mild， moderate， and severe. 120 patients were randomly assigned to the control and observation groups. The control group underwent routine basic treatment for scaling， scaling， and root planing. The observation group was given daily adjuvant treatment with probiotics on the basis of the treatment of the control group. All patients received gingival crevicular fluid extraction and saliva sample collection at 1 week before treatment， 6 weeks after treatment， and 3 months after treatment. The total effective rate of treatment was compared between the two groups. The levels of IL-17， RANKL， OPG， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β in gingival crevicular fluid were compared before treatment， 6 weeks and 3 months after treatment. The differences in periodontal aesthetic parameters， nipple index （PI） and nipple height （PH） between the two groups were compared. Results? The total effective rate of treatment in the observation group （96.67%） was significantly higher than that the control group （86.67%） （χ2=3.927， P=0.048）. After treatment， the levels of IL-17， RANKL， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β in the gingival crevicular fluid of the two groups showed a downward trend， and the OPG level showed an upward trend. After 3 months of treatment， the levels of RANKL， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β were significantly lower than those of the control group， and the OPG level was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Both PI and PH showed an upward trend in both groups. The PI and PH levels were significantly higher than those before treatment at 6 weeks after treatment and 3 months after treatment， and the observation group was significantly higher than the treatment group （P<0.05）. Conclusion? The application of probiotics in the treatment of chronic periodontitis of different degrees is effective， which can significantly improve the level of gingival crevicular fluid-related factors and improve the aesthetic effect of the damaged periodontium.It is worthy of clinical treatment of periodontal disease with different severity. application.

Key words： periodontitis; probiotics; inflammatory factors;gums; aesthetic effects

慢性牙周炎是導(dǎo)致成年人失牙的主要原因之一，同時(shí)還會(huì)引起患者牙周組織色澤等美觀程度降低，不僅嚴(yán)重影響患者牙齒咀嚼功能和口腔衛(wèi)生，也對(duì)患者的容貌產(chǎn)生影響，造成巨大的心理壓力，導(dǎo)致患者生理功能及生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[1-2]。菌斑細(xì)菌是牙周炎發(fā)生的始動(dòng)因素，且患者的病理?yè)p害主要是機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)抗菌斑微生物而產(chǎn)生的一系列免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)損傷。而炎癥反應(yīng)未得到有效控制，將導(dǎo)致患者的病損繼續(xù)發(fā)展，且病情容易反復(fù)，同時(shí)也會(huì)持續(xù)降低牙周的美學(xué)效果。目前牙周病的臨床治療以機(jī)械治療為主，主要包括潔治、刮治和根面平整，但不同程度的牙周病患者療效有差異，其整體療效仍然有待進(jìn)一步提高。益生菌輔助治療疾病是近年來(lái)新興的一種臨床治療方案，但關(guān)于益生菌制劑輔助治療牙周炎的報(bào)道多集中在國(guó)外[3-4]，國(guó)內(nèi)尚缺乏此類研究。IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β是目前評(píng)估炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，因此，筆者應(yīng)用上述炎癥指標(biāo)，從齦溝液免疫炎癥反應(yīng)的角度研究了益生菌輔助治療對(duì)不同程度牙周病患者免疫炎癥反應(yīng)及美學(xué)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取來(lái)自滄州市人民醫(yī)院牙周科的慢性牙周炎患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①全口牙數(shù)>20顆，單側(cè)或單頜缺失牙不超過(guò)4顆;②符合牙周病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);③6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行牙周治療;④年齡18～65歲;⑤3個(gè)月內(nèi)未服用抗生素及非甾體類抗炎藥物;⑥對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者既往進(jìn)行了相關(guān)牙周手術(shù)治療;②合并嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病、傳染病以及嚴(yán)重的凝血功能障礙等;③妊娠期女性;④存在口腔感染，如齲、根尖膿腫、牙周膿腫、鵝口瘡等口腔疾病;⑤使用益生菌補(bǔ)充劑及3個(gè)月內(nèi)口服抗生素的患者。

根據(jù)患者病情程度參照Armitage推薦標(biāo)準(zhǔn)，將患者分度：輕度（0.6mm0.05），具可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者在實(shí)驗(yàn)前1周行齦上潔治術(shù)，并簽署知情同意書，經(jīng)過(guò)口腔衛(wèi)生宣教掌握正確刷牙方法并依從性良好。研究期間避免使用抗菌漱口水，且使用同一品牌牙膏。

對(duì)照組：所有患者均行常規(guī)基礎(chǔ)治療潔治， 清潔牙垢面、處理咬合創(chuàng)傷、利用生理鹽水漱口等。刮治和根面平整后堅(jiān)持阿莫西林膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123142，哈藥集團(tuán)三精明水藥業(yè)有限公司，0.5g） 0.5g口服治療，2次/d，連續(xù)治療4周[7];并給予甲硝唑片（國(guó)藥準(zhǔn)字H51021142，四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.2g） 0.5g口服治療，3次/d，連續(xù)治療4周;觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上每日含服益生菌片[7]，早晚各1次，每次1片，為避免抗生素對(duì)益生菌的影響，應(yīng)與抗生素錯(cuò)開(kāi)時(shí)間服用，且含服益生菌片距離抗生素口服時(shí)間不低于2h，連續(xù)6周。

1.2 2 指標(biāo)測(cè)量

1.2.2.1 齦溝液檢查：將30號(hào)藍(lán)色吸潮紙尖的尖端剪去5mm后紫外線照射2h，于無(wú)菌操作臺(tái)進(jìn)行操作，將每4根吸潮紙尖分為一組，放入0.5ml已消毒好的EP（Eppendorf）管中，編號(hào)、電子天平稱重，記錄后待用。臨床操作時(shí)，需戴無(wú)菌手套，小心去除待取部位的齦上菌斑、牙石。 然后無(wú)菌干棉球隔濕，用氣槍吹干牙面后（10s），每個(gè)患者選取16、11、26、36、31、46牙位，每個(gè)牙頰、舌面的近中和遠(yuǎn)中4個(gè)位點(diǎn)，將吸潮紙尖輕輕插入受試牙體頰、舌面的近中和遠(yuǎn)中4個(gè)位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)用單根吸潮紙尖采集，遇輕微阻力即止，30s后取出（如被血污染則棄除）。將取完后的24根吸潮紙尖一同放回原EP管中稱重，減去原記錄重量，即為所測(cè)齦溝液重量。記錄后將EP管封口，置于-80℃冰箱凍存?zhèn)溆?。整個(gè)過(guò)程均由一人獨(dú)立完成。樣本在常溫下完全解凍后，加150μl PBS緩沖液（pH=7.4，0.01mol/L）， 微型混合器震蕩2min，間隔5min后再次震蕩2min，4℃，3 000r/min離心10min。然后用微量移液管取上清液100μl分別加入兩個(gè)EP管50μl，ELISA法進(jìn)行IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平的檢測(cè)。

1.2.2.2 齦乳頭高度（PH）、齦乳頭指數(shù)（PI）測(cè)量：在相鄰牙的牙齦緣最高點(diǎn)作一條恒定的水平參考線，并利用游標(biāo)卡尺測(cè)量該線與所評(píng)價(jià)的齦乳頭最高點(diǎn)之間的距離，得出的距離即為PH，進(jìn)一步根據(jù)PH與鄰間隙的情況進(jìn)行分級(jí)得出PI。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者治療總有效率：治療后3個(gè)月，根據(jù)瓦萊麗·克拉里修等人修訂的《牙周病診療指南》[10]將患者的治療效果分為：顯效：患者牙齒松動(dòng)、牙齦出血等臨床癥狀完全消失，牙周袋深度減少≥2mm;有效：患者牙齒松動(dòng)、牙齦出血等臨床癥狀有所緩解，牙周袋深度減少超過(guò)1～2mm;無(wú)效：患者癥狀無(wú)明顯變化，牙周袋深度減少未能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組患者治療前、治療后6周、3個(gè)月齦溝液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平。

1.3.3 兩組患者治療前后美學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)：治療前、治療后6周、3個(gè)月PI和PH。PI據(jù)Jemt T[8]評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：無(wú)齦乳頭記為0級(jí)，齦乳頭高度<1/2鄰間隙記為1級(jí)，齦乳頭高度>1/2鄰間隙但未充滿鄰間隙記為2級(jí)，齦乳頭完全充滿鄰間隙記為3級(jí);PH參照Grossberg的[9]方法，以相鄰牙齦緣最高點(diǎn)作水平參考線，該線與所評(píng)價(jià)的齦乳頭最高點(diǎn)之間的距離記為PH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究中所有資料均采用IBM公司SPSS 23.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（百分比）[n（%）]表示，并行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取雙側(cè)α=0.05;以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均選取雙側(cè)α=0.05;P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較：觀察組患者治療總有效率96.67%，明顯高于對(duì)照組的86.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.927， P=0.048），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后齦溝液炎癥因子水平比較：治療前，兩組患者齦溝液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;治療后，兩組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平呈下降趨勢(shì)，OPG水平呈上升趨勢(shì)，治療3個(gè)月后觀察組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平明顯低于對(duì)照組，OPG水平明顯高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后PI和PH比較：治療前，兩組患者PI和PH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;治療后，兩組患者PI和PH均呈上升趨勢(shì)，治療后6周、治療后3個(gè)月PI和PH水平均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于治療組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? 討論

牙周組織與口唇以及顏面組織的協(xié)調(diào)性是口腔美觀性的關(guān)鍵因素之一，當(dāng)牙周病發(fā)生時(shí)由于牙周組織的炎癥出現(xiàn)還可使患者前牙區(qū)相關(guān)牙齒伸長(zhǎng)，并且發(fā)生一定程度的傾斜，進(jìn)而導(dǎo)致牙間隙得以增大、牙齦乳頭高度降低，對(duì)患者的牙齒功能以及美觀有重要的影響。尤其對(duì)于重度牙周炎患者，其牙周組織喪失，在不平衡肌力的影響下可繼發(fā)咬合創(chuàng)傷，對(duì)患者口腔美學(xué)影響較大。有研究表明[11-12]，當(dāng)齦乳頭的退縮距離超過(guò)2mm時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致視覺(jué)黑三角的形成，從而影響人體牙齒功能以及口腔美學(xué)。

關(guān)于益生菌在臨床治療中的應(yīng)用多集中在胃腸道等消化系統(tǒng)疾病中，我國(guó)關(guān)于在口腔疾病中的應(yīng)用效果一直缺乏研究證實(shí)。有研究表明[13-15]，雙歧桿菌等專性厭氧菌可通過(guò)黏附作用與上皮結(jié)合形成菌膜屏障，一方面可通過(guò)消耗游離氧而有效抑制需氧菌，競(jìng)爭(zhēng)性抑制兼性厭氧菌;另一方面，研究中采用的雙歧桿菌等專性厭氧菌還可通過(guò)分泌短鏈脂肪酸對(duì)黏膜表面的酸堿度進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制外來(lái)菌的侵襲，進(jìn)而減少組織的破壞?？谇火つづc腸道黏膜不同，故益生菌的給藥方式不同，益生菌在口腔疾病中的應(yīng)用主要是以含服為主，其主要作用是通過(guò)抑制致病菌，進(jìn)而減少機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)抗菌斑微生物而產(chǎn)生的一系列免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致牙周組織繼發(fā)損傷。RANKL-OPG系統(tǒng)是牙周組織骨代謝最重要的環(huán)節(jié)之一，RANKL作為NF-κB的激活受體可有效刺激骨的吸收;OPG是RANKL的餌受體，其主要通過(guò)與RANKL結(jié)合形成競(jìng)爭(zhēng)性抑制，進(jìn)而抑制骨吸收，增加骨量。因此，慢性牙周炎患者齦溝液中RANKL以及RANKL-OPG比值較正常人更高[16]。除此之外，IL-1β作為一種具有多種生物學(xué)活性的細(xì)胞因子也參與了慢性牙周炎牙周組織骨代謝，能與其他多種細(xì)胞因子協(xié)調(diào)促進(jìn)骨的吸收[18]，而TNF-α和IL-17也是常見(jiàn)的促炎癥因子[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，且患者的PI和PH改善更顯著，筆者分析是因?yàn)橐嫔诳谇坏亩ㄖ?，通過(guò)調(diào)節(jié)患者口腔微環(huán)境，發(fā)揮抑制其他細(xì)菌及有害物質(zhì)的損害作用，進(jìn)而減少牙周組織的破壞，并促進(jìn)組織的修復(fù)，從而產(chǎn)生牙周組織的修復(fù)及美學(xué)改善效果。且觀察組患者齦溝液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平降低更顯著，OPG水平呈上升趨勢(shì)更顯著，筆者分析其原因主要是益生菌具有良好的抗菌能力[13]，以及維持菌群平衡的能力，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制口腔致病菌的黏附、定植、生長(zhǎng)、繁殖，提供有益菌群，使口腔菌群重新恢復(fù)平衡狀態(tài)[19];另一方面，Hu S等[20]的研究表明，益生菌通過(guò)調(diào)節(jié)患者機(jī)體炎癥因子，改善口腔黏膜的免疫能力，進(jìn)而有效減少機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)抗菌斑微生物產(chǎn)生的一系列免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致牙周組織繼發(fā)損傷;免疫炎癥反應(yīng)的降低也為牙周組織的修復(fù)提供了更良好的調(diào)節(jié)，因此患者更容易獲得更好的美學(xué)效果。而隨著益生菌治療時(shí)間的延長(zhǎng)，益生菌的抗菌能力以及競(jìng)爭(zhēng)性抑制口腔致病菌的黏附、定植、生長(zhǎng)、繁殖等特點(diǎn)給患者帶來(lái)的臨床獲益更高。但本研究亦有不足之處，研究的樣本量較小，且研究對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短，僅針對(duì)患者益生菌制劑輔助治療的短期獲益，有待在未來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，深化研究?jī)?nèi)容，驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述，益生菌制劑輔助治療不同程度慢性牙周炎臨床治療中的應(yīng)用效果顯著，可有效改善患者齦溝液炎癥相關(guān)因子的水平，提升牙周組織美學(xué)效果，值得在不同嚴(yán)重程度牙周病臨床治療中應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-07-08

本文引用格式：呂敏敏，于蘭，郭潔，等.益生菌制劑輔助治療慢性牙周炎療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：138-142.