張浩軒，陸 進，劉海榮

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030；2.皖南醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

2018年9月教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局三部委下發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》[1](以下簡稱《意見》)，目的是為了樹立“大健康”理念，深化醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學(xué)教育改革，培養(yǎng)新時代優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才?！兑庖姟分赋觯焊叩柔t(yī)學(xué)院校要改變?nèi)瞬排囵B(yǎng)觀念，從“以疾病治療為中心”向“以促進健康為中心”轉(zhuǎn)變?？梢?，在新時代“生物-心理-社會-環(huán)境”的大健康醫(yī)學(xué)模式下[2]，醫(yī)學(xué)本科生所具備知識能力素質(zhì)結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了改變[3]，評價作為高等醫(yī)學(xué)教育的一個至關(guān)重要環(huán)節(jié)，必須要跟上新時代的步伐和滿足新時代的要求。

目前，在對醫(yī)學(xué)本科生的綜合能力進行評價時仍然存在“重分數(shù)，輕能力”、“評價體系片面、主觀和操作性差”等弊端[4-5]，忽視臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文素養(yǎng)、創(chuàng)新能力和溝通能力等方面的評價。因此，本課題組根據(jù)近年來頒布出臺的醫(yī)學(xué)教育改革相關(guān)政策意見和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，以《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》、《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》以及《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)指標(biāo)為基礎(chǔ)，經(jīng)過多輪篩選，采用Delphi方法對能力結(jié)構(gòu)指標(biāo)和評價體系進行系統(tǒng)研究。通過研究梳理出較為全面的評價指標(biāo)和建立科學(xué)的評價體系，以期對醫(yī)學(xué)生能力和教育效果做出準(zhǔn)確評判，準(zhǔn)確獲得反饋信息，分析并診斷醫(yī)學(xué)教育過程中存在的問題，從而推進課程體系和教學(xué)方式方法改革，優(yōu)化醫(yī)學(xué)生知識能力素質(zhì)結(jié)構(gòu)的培養(yǎng)，為完善以能力為導(dǎo)向的評價體系[2]提供科學(xué)依據(jù)和參考。

1 資料和方法

1.1被咨詢專家的確定遵循權(quán)威性和代表性相結(jié)合的原則，被咨詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)研究生導(dǎo)師，并有一定的權(quán)威性和代表性；(2)熟悉醫(yī)學(xué)生教育工作，對醫(yī)學(xué)生教育工作有較深入的研究和實踐探索。

從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)等3個一級學(xué)科中各隨機抽取5～10名導(dǎo)師，共22人作為本研究的專家團隊，不區(qū)分性別。三輪調(diào)查專家相同，均為22名。

1.2評價對象評價對象是經(jīng)過多次論證形成的醫(yī)學(xué)生綜合能力指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系共分為2個級別，一級指標(biāo)4個，分別為知識能力、技術(shù)能力、社會能力和學(xué)習(xí)能力；二級指標(biāo)20個，將一級指標(biāo)進一步細化，涵蓋了醫(yī)學(xué)生綜合能力的各個方面。

1.3研究方法本研究采用Delphi法確定各級指標(biāo)的權(quán)重，為了保證問卷的質(zhì)量，借助學(xué)校學(xué)科建設(shè)會議開展專家咨詢，采用現(xiàn)場發(fā)放問卷的形式集中完成，并對每輪專家咨詢的反饋意見和提出的問題進行匯總。

1.4統(tǒng)計指標(biāo)的量化專家的權(quán)威程度由專家對方案作出的判斷依據(jù)和對問題的熟悉程度兩方面決定，其中，判斷依據(jù)量化值見表1；熟悉程度分為5級：非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉，很不熟悉，權(quán)重分別為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2[6]。

表1 判斷依據(jù)及熟悉程度量化表

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人獨立錄入法錄入數(shù)據(jù)；采用IBM SPSS Statistics(V21.0)進行統(tǒng)計分析。被咨詢專家的基本情況采用描述性統(tǒng)計，積極系數(shù)用咨詢問卷的有效回收率表示，權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

1.6相關(guān)指標(biāo)說明積極系數(shù)等于(收回的問卷數(shù)/發(fā)放的問卷數(shù)) × 100%，反映專家對該研究的關(guān)注程度，一般認為積極系數(shù)達70%就非常好[7]。

專家的權(quán)威程度(Cr)，為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均數(shù)，即Cr=(Ca+Cs)/2，一般認為專家權(quán)威程度大于或等于0.70即可以接受[7]。

協(xié)調(diào)程度由Kendall系數(shù)(W)體現(xiàn)，反映了專家意見的一致性，其值在0～1之間，其值越大且χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義，表明專家的協(xié)調(diào)程度越高[7]。

變異系數(shù)(CV)反映專家意見的波動程度，其值越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高[7]。

2 結(jié) 果

2.1被咨詢專家的積極系數(shù)本研究共進行三輪專家咨詢，每輪均發(fā)放22份問卷，均回收22份問卷，且均為有效問卷，回收率均為100%，即積極系數(shù)均為100%。

2.2被咨詢專家的基本情況Delphi法專家團隊成員共22名，均為長期從事醫(yī)學(xué)生教育的研究生導(dǎo)師，涵蓋了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)三個一級學(xué)科，其基本情況見表2。

表2 Delphi法專家團隊成員基本情況

2.3被咨詢專家的權(quán)威程度本研究Ca=0.78，Cs=0.88，Cr=(0.78+0.88)/2=0.83，說明本研究專家咨詢所得的結(jié)果具有權(quán)威性。

2.4被咨詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4.1專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其卡方檢驗一級指標(biāo)：三輪咨詢的專家意見Kendall系數(shù)分別為0.705、0.722、0.812。經(jīng)檢驗后差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；二級指標(biāo)：三輪咨詢的專家意見Kendall系數(shù)分別為0.704、0.723、0.834，經(jīng)檢驗后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表明一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的專家意見協(xié)調(diào)程度均較高。結(jié)果見表3。

表3 Delphi法專家協(xié)調(diào)程度結(jié)果

2.4.2各指標(biāo)評價結(jié)果的變異系數(shù)經(jīng)過三輪專家咨詢，一級指標(biāo)中變異系數(shù)最大為0.14，最小為0.06；二級指標(biāo)中變異系數(shù)最大為0.17，最小為0.06，表明一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的專家意見協(xié)調(diào)程度均較高。結(jié)果見表4和表5。

表5 Delphi法專家咨詢二級指標(biāo)變異系數(shù)和權(quán)重結(jié)果

表4 Delphi法專家咨詢一級指標(biāo)變異系數(shù)和權(quán)重結(jié)果

2.5指標(biāo)修改情況針對具體指標(biāo)的評分結(jié)果，并考慮專家提出的意見，通過課題組成員討論，確定對具體指標(biāo)作出如下調(diào)整：將原知識能力中英語水平和計算機水平合并為語言工具知識(第一輪專家咨詢后)；將原技術(shù)能力中思維判斷能力和選擇技術(shù)能力合并為判別選擇能力，文字能力改為語言運用能力(第二輪專家咨詢后)。

3 討 論

3.1本研究的科學(xué)性和可靠性運用Delphi法專家遴選是關(guān)鍵，研究成敗在很大程度上取決于專家的可靠性。本研究共遴選了22名專家參與，職稱學(xué)歷等較高、工作年限較長，都從事醫(yī)學(xué)教育等相關(guān)領(lǐng)域的工作，來源于三個一級學(xué)科，故本研究遴選的專家在一定程度上具有代表性、合理性和科學(xué)性。研究過程中對專家進行三輪問卷咨詢并全部回收，專家的積極系數(shù)均為100%，專家的權(quán)威系數(shù)為0.83，專家的協(xié)調(diào)程度逐漸增高，范圍為0.704～0.834，且均檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上表明，運用Delphi法遴選的專家積極性高、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度好，構(gòu)建的醫(yī)學(xué)本科生綜合能力評價指標(biāo)體系具有一定的可靠性和權(quán)威性。

3.2本研究的指標(biāo)體系分析

3.2.1知識能力知識能力包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(22.45)、臨床醫(yī)學(xué)知識(30.18)、公共衛(wèi)生知識(16.27)、人文自然知識(11.36)和語言工具知識(19.73)等5類，其中臨床醫(yī)學(xué)知識權(quán)重最高，而其在三輪專家咨詢中權(quán)重呈下降趨勢(第一輪40.55，第二輪34.27)，與之相對的是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識權(quán)重呈上升趨勢(第一輪18.36，第二輪20.36)，說明在醫(yī)教協(xié)同的理念下，對醫(yī)學(xué)本科生的教育不再是臨床醫(yī)學(xué)的唯一，而是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的并重，這為培養(yǎng)“醫(yī)學(xué)+”復(fù)合型高層次人才的培養(yǎng)夯實了基礎(chǔ)，也是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)本科綜合能力評價體系的改革。公共衛(wèi)生知識和人文自然知識權(quán)重較為穩(wěn)定，三輪均值分別為16.33、11.33，其可能是因為所選的專家是來自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)三個一級學(xué)科，無公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科的專家，故這兩方面知識的權(quán)重未見明顯波動。語言工具知識權(quán)重亦成上升趨勢(第一輪16.86，第二輪17.23)，說明了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”背景下，在加快推進現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的深度融合作為改革的戰(zhàn)略選擇中，醫(yī)學(xué)本科生的信息化能力日趨受到重視。

3.2.2技術(shù)能力技術(shù)能力在整個指標(biāo)體系中權(quán)重最高，其從一方面說明了作為“突出了以勝任力為導(dǎo)向教育教學(xué)改革”[1]對醫(yī)學(xué)本科生綜合能力評價的導(dǎo)向。技術(shù)能力包括臨床實踐能力(25.36)、實驗操作能力(20.45)、鑒別選擇能力(23.91)、語言運用能力(14.73)、工具使用能力(15.55)等5類，其中臨床實踐能力權(quán)重最高，其與知識能力中“臨床醫(yī)學(xué)知識”相對應(yīng)，說明了在對醫(yī)學(xué)本科綜合能力評價體系中臨床醫(yī)學(xué)能力的重要性和基礎(chǔ)性；鑒別選擇能力次之，凸顯了應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識等對實際情況進行分類、處理和決策的能力在醫(yī)學(xué)本科生綜合能力中的關(guān)鍵性；實驗操作能力主要是指使用實驗器材有效開展相關(guān)實驗的能力，如RT-PCR、Western blot和ELISA等；工具使用能力主要包括對相關(guān)設(shè)備如計算機、醫(yī)療器械等的應(yīng)用能力，兩者均為“醫(yī)學(xué)+”復(fù)合型高層次人才的必備能力。

3.2.3社會能力本指標(biāo)體系中社會能力更多的是展現(xiàn)社會技能方面，主要包括與他人有關(guān)的行為和與自己有關(guān)的行為，其主要是體現(xiàn)德醫(yī)雙修的素質(zhì)能力培養(yǎng)：情緒管理能力權(quán)重最高(24.55)，說明該指標(biāo)對于醫(yī)學(xué)生的職業(yè)生涯具有重要的指導(dǎo)作用，可調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)生的心理狀態(tài)，以保持適當(dāng)?shù)那榫w體驗與行為反應(yīng)，提高醫(yī)學(xué)生的抗風(fēng)險能力和抗壓力；其次是自我約束能力(22.41)，該指標(biāo)主要反應(yīng)遵紀(jì)守法的情況，尤其是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面，是對“進一步加強以醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)價值觀為基本內(nèi)容的職業(yè)素質(zhì)教育”[1]的一種體現(xiàn)；再次為人際交往能力(20.59)，該指標(biāo)主要反應(yīng)醫(yī)患、醫(yī)護、醫(yī)技等群體的溝通能力，以促進醫(yī)學(xué)本科生交流溝通能力的培養(yǎng)。

3.2.4學(xué)習(xí)能力醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)是一個長期的過程，學(xué)習(xí)能力的重要性不言而喻，但在本指標(biāo)體系中，其權(quán)重最低，經(jīng)討論發(fā)現(xiàn)，大部分專家認為學(xué)習(xí)能力更多地是基于醫(yī)學(xué)生的個體特征，個體的差異影響較大，而本研究的目的是建立一個具有“普適性”的醫(yī)學(xué)本科生綜合能力評價體系，故對該部分賦權(quán)較低。學(xué)習(xí)能力中權(quán)重最高的是自主學(xué)習(xí)能力(27.32)，一方面體現(xiàn)了推進以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的教學(xué)方式方法改革的重要性，另一方面表明了在醫(yī)學(xué)進展日新月異的今天，一定的自主學(xué)習(xí)能力是成為一名合格醫(yī)學(xué)生的要求, 學(xué)生要樹立自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的觀念，要認識到持續(xù)發(fā)展、自我發(fā)展的重要性[8]；其次為創(chuàng)新思維能力(22.23)，在傳統(tǒng)教育模式下的學(xué)生，普遍表現(xiàn)出“盲從書本、盲從權(quán)威”現(xiàn)象，在醫(yī)學(xué)生身上這種情況通常表現(xiàn)更為突出，而醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要醫(yī)學(xué)生在掌握相關(guān)知識的前提下，對其進行批判、發(fā)散和聚合，激發(fā)創(chuàng)新思維，從而為培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才提供動力。

3.2.5補充說明醫(yī)學(xué)是一門實踐性科學(xué)，科學(xué)研究是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)和推動力[9]。醫(yī)學(xué)本科生必須具備一定的科研知識，才能形成科研能力，更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求?？蒲心芰κ莿?chuàng)新意識、創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)的載體[10-11]，是一級綜合指標(biāo)，該能力包括文獻查閱、實驗操作、實驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計、實驗總結(jié)以及論文撰寫等。研究過程中發(fā)現(xiàn)，科研能力與其他一級指標(biāo)涵蓋內(nèi)容有部分交叉和重復(fù)，故本研究將科研能力涵蓋的內(nèi)容分散至鑒別選擇能力、創(chuàng)新思維能力和實驗操作能力中，以便更好的區(qū)分。

3.3不足之處從已有的文獻來看，雖然對醫(yī)學(xué)生綜合能力評價的方法目前有多種，也不同程度的取得一定的效果，但由于專業(yè)不同、地區(qū)不同和指標(biāo)不同，導(dǎo)致評價體系不同，以至于評價結(jié)果片面、量化標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確和操作復(fù)雜，缺乏科學(xué)性、合理性和可操作性[12-13]。與現(xiàn)有研究相比較，本研究在保證全面性的基礎(chǔ)上更具有可操作性，且具有一定的實用價值。鑒于Delphi法自身的不足之處和專家的主觀性，加之采用的方便抽樣方法，其帶來的不可推廣性不可避免；此外，量表的信度和效度還需要在具體的評價活動中進一步驗證，以便調(diào)整和完善指標(biāo)體系，更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)生綜合能力的評價。