唐紹榮， 歐陽敏， 唐朝明

(安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院，江西 安遠(yuǎn) 342100)

外傷性鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，傳統(tǒng)的保守治療方法是保持外耳道干燥同時(shí)全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染讓穿孔的鼓膜自行愈合，對于穿孔較小的鼓膜自愈率比較高但恢復(fù)周期較長，并且對于較大的穿孔一般難以自行愈合，最終需行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。我科2012年開始嘗試在穿孔早期行耳內(nèi)鏡干預(yù)治療并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析自2012年7月至2018年10月20例由外傷引起的鼓膜穿孔并同意接受早期耳內(nèi)鏡干預(yù)的患者臨床資料。20例患者中男8例，女12例，年齡12～45歲，中位年齡31歲。受傷方式：被人打傷15例，掏耳掏傷1例，爆炸傷4例。鼓膜穿孔大小2～3 mm 14例，3～5 mm 6例。所有患者術(shù)前行純音測聽測試，其中單純傳導(dǎo)性聽力下降6例，混合性聽力下降14例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前檢查常規(guī)用耳內(nèi)鏡檢查鼓膜穿孔的位置、大小、形狀并打印圖文報(bào)告存檔。純音測聽了解患者的聽力損失情況，顳骨高分辨CT了解有無顳骨骨折及聽骨鏈有無脫位。

1.2.2手術(shù)方式

1.2.2.1 患者取仰臥位頭偏向健側(cè)、常規(guī)消毒鋪巾，1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉。

1.2.2.2 應(yīng)用高清0度耳內(nèi)鏡再次確定鼓膜穿孔大小，依據(jù)鼓膜穿孔大小及聽力情況加用45度耳內(nèi)鏡觀察聽骨鏈連接的完整性[1]。

1.2.2.3 在耳內(nèi)鏡下用吸引器吸干凈外耳道及中耳腔的積血，用浸有紅霉素眼膏的明膠海綿顆粒做中耳腔填充材料同時(shí)用浸有紅霉素眼膏的明膠海綿的海綿片(直徑大于穿孔)按鼓膜修補(bǔ)內(nèi)置法墊于鼓膜下，用纖維勾針復(fù)位已經(jīng)卷曲的穿孔鼓膜并鋪平，鼓膜外再覆蓋一層浸有紅霉素眼膏的明膠海綿片，外耳道填塞紅霉素眼膏明膠海綿顆粒填塞至外耳道口[2]，外耳道口塞干燥的棉球。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后半個月后抽除填塞紗條觀察鼓膜愈合情況，20例小穿孔中19例術(shù)后半個月可見穿孔完全愈合(圖1、圖2)。1例因在理發(fā)店掏耳引起的穿孔(圖3)，在術(shù)后3天出現(xiàn)術(shù)耳疼痛考慮并發(fā)感染同時(shí)清除耳內(nèi)填塞明膠海綿，經(jīng)抗感染治療后3個月穿孔愈合。

圖3 患者在理發(fā)店掏耳時(shí)鼓膜外傷內(nèi)鏡檢查圖

圖1 患者受傷3天入院時(shí)耳內(nèi)鏡圖像

圖2 患者行手術(shù)貼補(bǔ)干預(yù)治療2周后復(fù)查耳內(nèi)鏡圖像

3 討 論

外傷性鼓膜穿孔是指由外傷引起的穿孔，分為直接外力作用和間接外力作用引起，在耳鼻喉急診中非常常見。

3.1外傷性鼓膜穿孔形成機(jī)制由于鼓膜結(jié)構(gòu)菲薄，在外耳道與鼓室內(nèi)氣壓壓力差突然變化太大、銳器貫穿或顳骨縱行骨折撕拉鼓膜時(shí)形成鼓膜穿孔，常見于耳部受到重?fù)?、挖耳、爆破等情況，可有疼痛、耳悶脹感、耳流血、聽力障礙、耳鳴眩暈等癥狀[3]。

3.2鼓膜穿孔的診斷耳內(nèi)鏡及鼓膜攝像檢查可確診。 耳內(nèi)窺鏡鼓膜攝像檢查因其視角廣、視野深、清晰度高，可以深入到外耳道峽部的內(nèi)側(cè)進(jìn)行觀察鼓膜及中耳腔情況，同時(shí)圖像處理軟件還能測量鼓膜穿孔的大小，對早期的鼓膜穿孔形成一個很直觀的明確診斷。早期的穿孔多呈裂孔狀、三角形、類圓形和不規(guī)則形等，可見創(chuàng)傷性特征性體征，即穿孔邊緣銳利、卷曲、周邊附有血痂或穿孔邊緣鼓膜有表層下出血(圖3)等[4]。直接外傷的穿孔位置一般在鼓膜后下方，而間接外傷引起的穿孔多在前下方[5]。

3.3外傷鼓膜穿孔的治療外傷性鼓膜穿孔的治療分為保守治療和手術(shù)治療。雖然大部分鼓膜小穿孔經(jīng)過保守治療能自行愈合，治療周期一般在數(shù)周至3個月不等，在治療期間的耳鳴、聽力下降會給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，一旦繼發(fā)感染會造成永久性鼓膜穿孔。在外傷早期利用耳內(nèi)鏡用浸有紅霉素眼膏的明膠海綿貼補(bǔ)對穿孔的鼓膜愈合起到一個橋梁支架作用，使穿孔邊緣的肉芽順“橋梁”健康地向中心不斷生長，形成新鼓膜，防止再生膜內(nèi)陷、粘連[6]。同時(shí)可以迅速恢復(fù)鼓室的生理環(huán)境，減輕患者的耳鳴、耳悶等不適癥狀，促進(jìn)穿孔鼓膜的愈合速度，縮短患者的治療周期。

耳內(nèi)鏡下行貼補(bǔ)治療相比顯微鏡具有：①無需行輔助切口創(chuàng)傷??；②視下操作，清晰度高，操作方便；③費(fèi)用低廉等優(yōu)勢[7]，對穿孔的鼓膜不會造成二次傷害。特別是對于有矛盾糾紛引起的鼓膜外傷性穿孔，早期干預(yù)治療加快了穿孔鼓膜的愈合速度，避免矛盾雙方的矛盾進(jìn)一步加劇，減輕社會矛盾，促進(jìn)社會的和諧發(fā)展。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下對外傷性鼓膜穿孔進(jìn)行早期干預(yù)治療，具有在不對創(chuàng)傷鼓膜造成二次傷害的情況下加快穿孔鼓膜的愈合速度，值得在臨床實(shí)際工作中推廣應(yīng)用。