何蔚　唐芳　胡豇

[摘要]：新型冠狀病毒疫情期間，各行各業(yè)在有效防控措施下，逐步開始合理有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求通知》，我院骨科為確保滿足民眾醫(yī)療需求，恢復(fù)醫(yī)療秩序，逐步復(fù)工。本文著重介紹骨科在此次疫情期間的臨床工作中，如何對患者就診進(jìn)行管理，如何保障重點(diǎn)人群就醫(yī)，如何做好病房管理這幾個(gè)方面的具體經(jīng)驗(yàn)，以供同行在特殊時(shí)期的復(fù)工管理方面有所參考。

[關(guān)鍵詞]：新型冠狀病毒肺炎;骨科;復(fù)工;患者就診;重點(diǎn)人群;病房管理

[中圖分類號(hào)]R816.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2107-2306（2020）04-220-02

新型冠狀病毒肺炎（coronavirusdisease2019，COVID-19），是由SARS-CoV-2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2）病毒感染引起的急性呼吸道傳染病[[[1]WuF，ZhaoS，YuB，etal.AnewcoronavirusassociatedwithhumanrespiratorydiseaseinChina[J].Nature，2020：1-5]]。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)指出，COVID-19傳播性極強(qiáng)，其潛伏期最長或達(dá)24天，主要傳播途徑包括飛沫與接觸傳播為主要途徑，并存在氣溶膠和糞口傳播的可能[[2]GuanW，NiZ，HuY，etal.Clinicalcharacteristicsof2019novelcoronavirusinfectioninChina[J].MedRxiv，2020.]]。隨著疫情不斷在全世界傳播，COVID-19嚴(yán)重威脅到全人類的正常生活和生命健康。

截止2020年2月26日，四川省疫情總體上得到有效控制，遂將疫情防控應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別由突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)調(diào)整為二級(jí)響應(yīng)。在此形勢下，省內(nèi)各行各業(yè)在分區(qū)分級(jí)精準(zhǔn)防控的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格落實(shí)“外防輸入，內(nèi)防反彈”策略，逐步開始合理有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)，因此，意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，為滿足廣大群眾基本就醫(yī)需求，特別是骨與軟組織惡性腫瘤患者等重點(diǎn)人群迫切的就醫(yī)需求。疫情之下，我院骨科成立了由科室主任負(fù)責(zé)的COVID-19抗疫管理小組與醫(yī)療質(zhì)量控制管理小組，結(jié)合此次COVID-19的流行特點(diǎn)[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì).關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通矢[EB/OLJ.[2020-03-041].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7652m/202003/a31191442e29474b98bfed5579d5af95.shtml.]與骨科臨床工作特點(diǎn)，通過對患者就診管理，制定保障重點(diǎn)人群就醫(yī)方案，實(shí)施病房運(yùn)行管理等一系列針對性措施，逐步復(fù)工，恢復(fù)醫(yī)療秩序，全面向群眾提供日常醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，確保醫(yī)務(wù)人員及患者的醫(yī)療安全，最大程度降低或規(guī)避院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下：

1患者就診

1.1院前診治工作

1.1.1網(wǎng)絡(luò)門診

疫情防控期間，我院開通網(wǎng)絡(luò)門診，骨科醫(yī)生對復(fù)診及慢性骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行網(wǎng)上問診，減少其來醫(yī)院就診次數(shù)，安撫大眾情緒，同時(shí)安排真正有醫(yī)療需求的患者盡快來醫(yī)院就診。

1.1.2網(wǎng)絡(luò)科普

骨科醫(yī)護(hù)人員積極創(chuàng)作科普文章，通過我院骨科微信公眾號(hào)推廣，運(yùn)用通俗易懂的圖文，使民眾了解骨科急癥的應(yīng)急處理，指導(dǎo)患者居家康復(fù)鍛煉，倡導(dǎo)健康生活方式，減少就醫(yī)次數(shù)。

1.2門診工作

“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早報(bào)告，早隔離，早治療”是傳染病防控的關(guān)鍵。門診人流量大，密集度高，接觸環(huán)境多，是防控重點(diǎn)[[4]稅章林，茍悅，袁璐等.突發(fā)急性傳染病的門診防控策略初探[J/OL].中國醫(yī)院管理：1-5[2020-03-11].ttp：//kns.cnki.net/kcms/detail/23.1041.C.20200227.2157.016.html.]].

疫情期間，我院門診取消現(xiàn)場掛號(hào)，實(shí)行全面預(yù)約制，預(yù)約掛號(hào)前，需如實(shí)填寫電子版《流行病學(xué)調(diào)查表》。就診當(dāng)天，除患者本人佩戴口罩，憑預(yù)約掛號(hào)憑證，掃描微信二維碼如實(shí)填寫《流行病學(xué)調(diào)查表》后，方可進(jìn)入診療區(qū)，其他陪同人員不得進(jìn)入（兒童、老年患者等特殊情況允許有一名親屬陪同）。

我院門診實(shí)行三級(jí)預(yù)檢分診制，任何環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱或疑似患者，由專人陪同至發(fā)熱門診就診。

骨科為滿足患者就診需求，增加診室至3間，號(hào)源增加至每日120人次，出診醫(yī)師由主治醫(yī)師與高年資專家相結(jié)合、各亞專業(yè)醫(yī)師相結(jié)合。嚴(yán)格實(shí)行“一醫(yī)一室一患”制度，嚴(yán)格實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，診治時(shí)需再次詢問患者流行病學(xué)史，并在門診病例中完整填寫后方可開始專科診療工作。骨科醫(yī)生診療過程中，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對當(dāng)診只開了檢查，向患者交代下一步就診方式并做好病例記錄。

1.3急診工作

隨著各行各業(yè)逐步復(fù)工復(fù)產(chǎn)，骨科急癥患者增多。骨科急癥包括：肢體開放性骨折、骨盆骨折，骨筋膜間隔綜合征、老年人髖部骨折、韌帶肌腱斷裂、脊柱骨折等。

COVID-19疫情防控期間，我院急診大樓實(shí)行三級(jí)預(yù)檢分診制，對骨科急癥的急救，應(yīng)遵循救人第一、妥善保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的“安全救援原則”，保證醫(yī)務(wù)人員安全前提下實(shí)施急救處理。骨科急診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行專科評(píng)估的同時(shí)進(jìn)行COVID-19感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格按照風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行感染防控后，再進(jìn)行?？圃\治[5]唐佩福，侯志勇，吳新寶等.中華創(chuàng)傷骨科雜志[J]，2020，22（2）.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2020.02.002.]，具體處理流程見圖1。

2.保障重點(diǎn)人群就醫(yī)

2.1骨與軟組織惡性腫瘤患者

骨與軟組織惡性腫瘤迄今仍是威脅人類生命健康的頑疾，及時(shí)有效的手術(shù)及化療是目前公認(rèn)的行之有效地延長患者生存期的辦法。我科擬定出需盡快收治人院的患者名單，由主管醫(yī)生提前電話聯(lián)系患者，并進(jìn)行流行病學(xué)史初篩，排除有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰腹瀉等癥狀，根據(jù)排查情況，通知“四無”（無疫區(qū)史、無接密切觸史、無疑似接觸史、無身體不適）患者門診就診檢查后，開立人院證收治人院，具體人院流程見圖1。

2.2有迫切醫(yī)療需求的患者

根據(jù)門急診就診患者情況，滿足有急迫醫(yī)療需求的患者，優(yōu)先收治骨折，脫位，韌帶肌腱斷裂、肢體開放傷，骨與軟組織感染（包括結(jié)核），伴脊髓神經(jīng)損傷的脊柱疾病，嚴(yán)重影響肢體功能的骨關(guān)節(jié)病。接診醫(yī)生根據(jù)病情收治人院，具體人院流程見圖1。

2.3限期手術(shù)

為保障骨與軟組織惡性腫瘤與急危重癥患者及時(shí)有效進(jìn)行手術(shù)治療，我科逐步開展限期手術(shù)，術(shù)前患者需排除COVID-19方可安排手術(shù)，同時(shí)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，《手術(shù)通知單》需科主任簽字，醫(yī)務(wù)部蓋章后交至手術(shù)室。術(shù)前需與手術(shù)室、麻醉醫(yī)師溝通，確保各項(xiàng)準(zhǔn)備工作充分到位。

3病房管理

3.1整合病區(qū)

疫情大爆發(fā)期，病區(qū)實(shí)行“一房一患”制度，床位數(shù)由186張降至43張。隨著運(yùn)逐步復(fù)工，將床位數(shù)增至140張，病床間隔1.5m，同時(shí)每個(gè)病區(qū)盡頭設(shè)置科室臨時(shí)隔離病房，以滿足患者就診需求。

3.2住院患者及陪護(hù)防控管理

由于醫(yī)院人員聚集，病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)性大，因此加強(qiáng)住院患者及陪護(hù)的管理至關(guān)重要，我科通過以下措施進(jìn)行防控管理：

（1）加強(qiáng)患者及家屬健康宣教，使其充分認(rèn)識(shí)此次疫情嚴(yán)重性，特別加強(qiáng)CoVID-19相關(guān)自我防護(hù)（正確佩戴口罩、手衛(wèi)生等）知識(shí)宣教，簽署《新型冠狀病毒疫情防控承諾書》。

（2）病房實(shí)行單間封閉管理，囑盡量不留陪護(hù)，如病情確需陪護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行“一床一陪護(hù)”制度，要求固定陪護(hù)人員，發(fā)放陪伴證（背面貼身份證復(fù)印件以便查對），指導(dǎo)正確佩戴口罩，勤洗手，禁止串門，禁止外出，同時(shí)簽署《新型冠狀病毒肺炎期間住院患者陪護(hù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院統(tǒng)一配餐制度，分餐進(jìn)食。

（4）醫(yī)院在病房大樓實(shí)施門禁管理，同時(shí)病區(qū)設(shè)專人實(shí)施人員管理，病人憑手腕帶進(jìn)入，家屬（限1名）憑陪護(hù)證及健康證明方可進(jìn)入，同時(shí)拒絕家屬探視。

3.3工作人員管理

3.3.1工作制度

病區(qū)所有工作人員（醫(yī)生，護(hù)士，規(guī)培醫(yī)生、護(hù)士，進(jìn)修醫(yī)生、護(hù)士，實(shí)習(xí)生，護(hù)工，清潔工），由彈性工作制度逐步恢復(fù)正常上班制度，根據(jù)病區(qū)情況合理調(diào)配人力資源和班次安排，滿足工作需要，同時(shí)避免醫(yī)護(hù)人員過度勞累。

3.3.2醫(yī)護(hù)人員調(diào)配及應(yīng)急工作

自疫情發(fā)生以來，我科醫(yī)護(hù)積極響應(yīng)，主動(dòng)請纓，在科室主任與護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，派出1人隨四川醫(yī)療隊(duì)奔赴武漢抗疫，名醫(yī)護(hù)人員支援防疫一線科室（急診科、呼吸科、感染科、重癥監(jiān)護(hù)室），6名醫(yī)護(hù)人員調(diào)配至發(fā)熱門診，應(yīng)急隔離病房，COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院進(jìn)行診療工作。

3.4病區(qū)篩查上報(bào)

病區(qū)每日設(shè)置專人專崗，對病區(qū)所有工作人員、患者及家屬進(jìn)行流行病學(xué)史篩查，測4次體溫，詢問有無咳嗽等呼吸道癥狀，每日整理上報(bào)。如有發(fā)熱或接觸史人員，按規(guī)定實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施，予以上報(bào)。

3.5住院發(fā)熱患者處理

病區(qū)住院患者出現(xiàn)其他原因不可解釋的發(fā)熱和呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)人科室臨時(shí)隔離病房，專人管理，陪護(hù)也不得離開病房，并在做好防護(hù)措施前提下做CoVID-19篩查（胸部CT、血常規(guī)、血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體/IgG），若所有檢查結(jié)果顯示陰性，解除隔離，本科室繼續(xù)治療。若任一項(xiàng)結(jié)果陽性，則立即請我院“住院患者cOVID-19應(yīng)急小組”會(huì)診，會(huì)診意見排除可疑，繼續(xù)本科室治療，會(huì)診若為可疑病例時(shí)，立即上報(bào)，同時(shí)轉(zhuǎn)入我院應(yīng)急隔離病房繼續(xù)隔離治療。

3.6工作人員防護(hù)培訓(xùn)

3.6.1醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

疫情發(fā)生后，在科室主任與護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，多次組織科室人員通過微信群發(fā)放視頻的方式，在線學(xué)習(xí)手衛(wèi)生、穿脫隔離衣、規(guī)范采集口咽與鼻咽拭子，以及環(huán)境消毒等防護(hù)工作流程。同時(shí)，通過騰訊會(huì)議APP的方式，包括PPT分享、語言講解的方式，學(xué)習(xí)COVID-19診療和防控的相關(guān)知識(shí)。并且，每次培訓(xùn)完后15min內(nèi)，所有人員通過問卷星形式進(jìn)行在線考核，對考核不合格者，進(jìn)行一對一個(gè)別輔導(dǎo)，確保人人掌握。

3.6.2工勤人員培訓(xùn)

對病區(qū)的護(hù)工，清潔工進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)，以圖文講解，操作示范，問答形式，確保重要信息的掌握，提高其對COVID-19相關(guān)知識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，做好自我防護(hù)，做好病區(qū)日常消毒和隔離工作。

3.7病房院感防控

COVID-19病房院感防控主要包括：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫預(yù)防和接觸預(yù)防措施，根據(jù)預(yù)期暴露的風(fēng)險(xiǎn)，正確使用個(gè)人防護(hù)用品;嚴(yán)格按照手衛(wèi)生執(zhí)行手衛(wèi)生;加強(qiáng)病房環(huán)境設(shè)備消毒管理;規(guī)范處置醫(yī)療廢物。

3.7.1病房消毒

（1）空氣消毒

病房做好開窗通風(fēng)，減少人員走動(dòng)，才用定向通風(fēng)式空氣消毒。如需對病房進(jìn)行終末消毒，則采用2000mg/L過氧乙酸溶液進(jìn)行氣溶膠噴霧消毒，密閉60min后開窗通氣[[]]。

（2）物體表面消毒

地面消毒：采用500-1000mg/L有效氯溶液或1000mg/L過氧乙酸水溶液對地面進(jìn)行擦拭或噴灑消毒。

物體消毒：每日對使用過的醫(yī)療設(shè)備，病床等物體表面用1000-2000m/L有效氯溶液進(jìn)行消毒，專人負(fù)責(zé)，消毒后要有記錄和標(biāo)識(shí)[[]]。

3.7.2感染性醫(yī)療廢物處理

如果病房內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，按規(guī)范要求實(shí)施及時(shí)有效的隔離，患者所有相關(guān)的廢棄物均當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物。根據(jù)國家衛(wèi)健委“關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢物管理工作的通知”，嚴(yán)格依照《傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求進(jìn)行感染性廢物的管理和處置。

3.8防護(hù)物資管理

在疫情影響下，積極申領(lǐng)防護(hù)物資（醫(yī)用外科手套、N95口罩、醫(yī)用帽子、防護(hù)服、護(hù)目鏡、酒精等），確?？剖曳雷o(hù)物資能滿足臨床工作的使用。由于防護(hù)物資緊缺，各病區(qū)做好臺(tái)賬，每日設(shè)專人上鎖管理，嚴(yán)格按需發(fā)放給工作人員，患者及其陪護(hù)，做好登記，保障物資合理使用，同時(shí)，負(fù)責(zé)防護(hù)物資使用后按要求統(tǒng)一處理。

4.結(jié)語

當(dāng)前疫情防控形勢依然嚴(yán)峻，疫情之下，學(xué)會(huì)和疫情相處，在疫情下生存，是我們不得不面臨的現(xiàn)實(shí)選擇。我院骨科始終堅(jiān)持“疫情第一、因地施策、確保防護(hù)”的總體原則，探索性地通過對就診患者管理，制定保障重點(diǎn)人群就醫(yī)方案，病房管理這一系列措施，逐步有序復(fù)工，恢復(fù)醫(yī)療秩序，滿足廣大群眾基本就醫(yī)需求，同時(shí)避免在診治過程中出現(xiàn)患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員之間發(fā)生交叉感染，為打贏這場戰(zhàn)役貢獻(xiàn)了一份實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。相信在黨的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和全國人民的共同努力下，眾志成城，共克時(shí)艱，不久就會(huì)取得這次疫情阻擊戰(zhàn)的勝利！

參考文獻(xiàn)：

[1] Wu F， Zhao S， Yu B， et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China[J]. Nature， 2020： l-5.

[2] Guan W，Ni Z， Hu Y， et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China[J]. MedRxiv， 2020.

[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì).關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知[EB/OL].[2020-03-04].htp//www.nhc.gov.cn/yzygi/s7652m/202003/a31191442e29474b98bfed5579d5af95.shtml.

[4]稅章林，茍悅，袁璐等.突發(fā)急性傳染病的門診防控策略初探[J/OL].中國醫(yī)院管理：1-5[2020-03-11.http：//ns.cnk.ne/kems/detail/23.1041.C.20200227.2157.016.html.

[5]唐佩福，侯志勇，吳新寶等.中華創(chuàng)傷骨科雜志[J]，2020，22（2）.DOI：10.3760/cma.j.isn.1671-7600.2020.02.002.

[6]牛曉輝.骨肉瘤洽療的歷史、現(xiàn)狀和未來[J].骨科臨床與研究雜志，2019，4（05）：257-260.

[7]魏秋華，任哲.2019新型冠狀病毒感染的肺炎疫源地消毒措施[J].中國消毒學(xué)雜志，2020，37（01）;59-62.

[8]張文福，何俊美，帖金鳳等.冠狀病毒的抵抗力與消毒[J].中國消毒學(xué)雜志2020，37（01）;63-67.