盧惇　邵黎明

[摘要]：足弓破壞是現(xiàn)行《人體損傷致殘程度分級》（兩院三部委2017年發(fā)布）標(biāo)準(zhǔn)針對足損傷后傷殘等級評定給出的名詞。足弓傷殘等級的評定目前是通過攝足弓片測量足弓角度的方法判斷足弓有無破壞，此方法較單一、局限，因足弓的結(jié)構(gòu)復(fù)雜及損傷的多樣化，有必要在實(shí)踐工作的基礎(chǔ)，上加以總結(jié)，從而運(yùn)用更系統(tǒng)、更全面、更科學(xué)的評判方法。故以期使鑒定結(jié)論更科學(xué)客觀，更有利于案件的順利解決，并借此希望能對此類鑒定行為給以幫助。

[關(guān)鍵詞]：足部多發(fā)損傷;足弓破壞;傷殘鑒定

[中圖分類號]R927 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2107-2306（2020）04-107-02

1.1有關(guān)足弓的分級標(biāo)準(zhǔn)及檢驗(yàn)規(guī)范

《人體損傷致殘程度分級》[]（兩院E部委發(fā)布，自2017年1月1日起正式實(shí)施）標(biāo)準(zhǔn)5.7.6.6）、5.8.6.12）、5.9.6.14）、5.10.6.18）為足弓破壞分別評定為七級、八級、九級、十級條款。

《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》[2]（SF/ZJD0103006-2014）4.11足弓破壞：足損傷致跗、跖骨骨折愈合后足弓X線測量值背離臨床醫(yī)學(xué)足正常參考值和/或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（痙攣、毀損、缺失），謂足弓破壞。包括足損傷致扁平足、高弓足等，需注意與先天性變異、畸形相鑒別。足弓測量及足弓破壞的認(rèn)定應(yīng)行雙側(cè)足弓對照攝片。當(dāng)一側(cè)足部損傷時(shí)，與健側(cè)比對結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)所載正常參考值，判定傷側(cè)足弓破壞程度;當(dāng)雙足損傷時(shí)，比較正常參考值，判定足弓破壞程度。

1.2足弓破壞及案例分析

1.2.1足弓的解剖結(jié)構(gòu)

人體解剖學(xué)表述[2-5]，足弓由足跗骨與跖骨共同構(gòu)成，解剖上足.部各骨借關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉緊密相連，在縱、橫方向上形成凸向方的弓形外觀，分別為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓及橫弓。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨及內(nèi)側(cè)第1跖骨構(gòu)成，外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨及外側(cè)第5跖骨構(gòu)成，橫弓位于第1-5跖骨頭下，由內(nèi)、中間、外側(cè)楔骨等共同組成，僅在足非負(fù)重狀態(tài)下存在。

維持足弓的韌帶有跟舟韌帶、跖長韌帶、跖短韌帶、跖腱膜位于足底部，起于跟骨內(nèi)側(cè)粗隆止向前跨過跗骨和跖趾關(guān)節(jié)，附著在近趾骨跖面。此類類似韌帶樣的組織構(gòu)建跨越整個(gè)縱弓，但延展性比較弱;足部支持足弓的內(nèi)在肌有海外展、趾短屈肌，其對足縱弓由一定的彈性束縛力，而外在肌中腓骨長肌是維持橫弓的強(qiáng)大力量，其他如脛前肌、脛后肌、屈晦長肌和腓腸肌與跟腱也參與維持足弓。足弓的作用主要在于行走和跳躍時(shí)吸收力的作用，減少人體其他部分的震蕩，起到保護(hù)作用。

1.2.2足弓X線測量

足弓X線測量是傳統(tǒng)的影像技術(shù)，主要測量足弓骨性結(jié)構(gòu)的足弓角。通過足弓角測量數(shù)值來表達(dá)足弓靜態(tài)骨性構(gòu)架破壞與否[6]。首先攝取站立（負(fù)重）下雙側(cè)足部X線水平側(cè)位片，投照方法是站立位（雙足平立）水平側(cè)向投照，中心線對準(zhǔn)足外弓定點(diǎn)[7。當(dāng)然攝片時(shí)的負(fù)重程度、拍攝角度、被鑒定人的配合情況也都能影響到最終足弓的測量結(jié)果。

目前傳統(tǒng)攝片后可進(jìn)行足弓測量方法，具體步驟如下：

①內(nèi)側(cè)縱弓以距骨頭最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向跟骨與水平面接觸最低及第1跖骨頭與水平面接觸低點(diǎn)各作一條直線。兩直線相交形成的夾角內(nèi)角正常參考范圍為113°-130°

②外側(cè)縱弓以跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)及第5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，兩直線相交形成的夾角外弓角，正常參考范圍為130°-150°

③前弓以第1跖骨頭與接觸水平面最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向第1跗跖關(guān)節(jié)最低點(diǎn)及跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，測量兩直線相交形成的夾角，前弓角正常參考范圍為>13°

④后引以跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)及第5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，測量兩直線相交形成的夾角，后弓角正常參考范圍為>16°

橫弓的變化是伴隨著內(nèi)外側(cè)縱弓的變化而變化，在內(nèi)外側(cè)縱弓均正常的情況下，一般不能單獨(dú)根據(jù)前、后角弓角的度數(shù)來判斷橫弓破壞。由于橫弓在足底呈前寬后窄的拱形寬面，如同異形傘面，尚無X線測量方法可直接測量，而CT軸位圖像是足跗骨、跖骨橫斷面結(jié)構(gòu)，僅顯示部分橫弓弓形的截面，只宜觀察橫弓，尚不能用于準(zhǔn)確測量。

1.2.3案例分析

足弓組成骨骨折，遺留足弓破壞角度改變

[案例一]被鑒定人虞某，因道路交通事故受傷而入院就診，診斷為右足皮膚撕脫傷，右跖跗關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)楔骨骨折脫位，右脛前肌腱斷裂伴撕脫骨折，右蹲伸肌腱斷裂，右足背動(dòng)脈斷裂，右腓淺神經(jīng)挫傷等。復(fù)查X線片示：雙側(cè)足弓角對比，右側(cè)外側(cè)縱弓破壞（具體度數(shù)見表一）。

[案例二]被鑒定人李某，因道路交通事故受傷而入院就診，診斷為左足第五跖骨基底部骨折，多處軟組織挫傷。復(fù)查X線片示：雙側(cè)足弓對比，左側(cè)外側(cè)縱弓負(fù)重位角度明顯超正常值范圍，足弓部分破壞（具體度數(shù)見表一）。

案例剖析：案例一足部足弓組成骨質(zhì)結(jié)構(gòu)多發(fā)骨折合并軟弓損傷，外觀形態(tài)及攝片縱弓形態(tài)均改變明顯，縱弓角不在正常參考值以內(nèi)，足弓損傷基礎(chǔ)明確，根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》要求，符合足弓破壞的后遺癥表現(xiàn)，故足弓破壞明確，予以定殘。根據(jù)足弓的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定及《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》要求，足部損傷，經(jīng)治療終結(jié)后，給子攝雙足縱弓對比側(cè)位X線片，測量足弓角值背離臨床醫(yī)學(xué)足正常參考值的情況，自然可以給予定殘。

案例二：損傷為第五跖骨基底處骨折，雖然骨折為一處，且軟組織損傷較輕，但第五跖骨基底部為外側(cè)縱弓測量點(diǎn)之一，該部位骨折、移位、軟組織損傷腫脹牽拉、機(jī)化，均能影響足弓測量數(shù)值。故攝片遺留外側(cè)縱弓角在非正常范圍，而健側(cè)外側(cè)縱弓角在正常范圍內(nèi)，并且外側(cè)縱弓角改變度數(shù)較明顯，損傷與遺留足弓改變的后遺癥存在相關(guān)性，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求評殘。