鄧小兵　黃樂(lè)林　肖華平

[摘要]目的探討右美托咪定用于腰椎手術(shù)控制性降壓效果及對(duì)腦氧代謝和術(shù)后認(rèn)知功能水平的影響。方法選取本院2016年8月-2018年10月100例行腰椎手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例患者，所有患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉誘導(dǎo)，觀察組在誘導(dǎo)后開始注射右美托咪定，劑量為0.4ug/（kg*h），一直到手術(shù)結(jié)束前30min停止，對(duì)照組給予0.9%的氯化鈉溶液代替右美托咪定，用法與用量均與觀察組一致，比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（TO）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、氣管拔管后（T3）術(shù)后24h（T4）、術(shù)后8h（T5）、術(shù)后72h（T6）以及術(shù)后7d（T7）各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。結(jié)果觀察組T3時(shí)刻平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）水平低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組T1、T2、T3時(shí)刻動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈球部血氧差（D（a-jv）02）與腦氧攝取量（CEO2）水平低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者TO與T7時(shí)刻認(rèn)知功能評(píng)分比較（P>0.05）;觀察組患者T4、T5、T6時(shí)刻認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P>0.05）;觀察組患者控制性降壓時(shí)間短于對(duì)照組，蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論腰椎手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定控制性降壓可縮短患者降壓誘導(dǎo)時(shí)間，雖蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但可抑制氣管拔管過(guò)程中心血管反應(yīng)，降低患者圍術(shù)期腦代謝水平，改善術(shù)后認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞]：腰椎手術(shù);右美托咪定;控制性降壓;腦氧代謝

[中圖分類號(hào)]R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2107-2306（2020）04-053-03

手術(shù)治療腰椎疾病能夠準(zhǔn)確、迅速、徹底解除患者病痛，因此臨床中許多腰椎疾病患者通過(guò)手術(shù)治療。腰椎手術(shù)椎體及周圍組織中血管較為豐富，手術(shù)過(guò)程中易導(dǎo)致出血，且由于操作部位較深，止血過(guò)程不易進(jìn)行，容易影響術(shù)野清晰度，增加手術(shù)難度"。手術(shù)治療影響患者呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，與此同時(shí)行腰椎手術(shù)的患者多為中老年人，合并各種類型的基礎(chǔ)疾病，因此選擇合適的麻醉方案，在確保麻醉深度的同時(shí)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)提高手術(shù)安全性，減少患者的痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)具有積極意義[2]。右美托咪定作為新型的高選擇性a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜與覺(jué)醒作用，可減少麻醉與手術(shù)過(guò)程中引起的應(yīng)激反映，維持患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]。本研究將右美托咪定應(yīng)用到腰椎手術(shù)中，觀察患者控制性降壓效果以及其對(duì)腦氧代謝和術(shù)后認(rèn)知功能水平的影響，分析右美托咪定在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料選取本院2016年8月-2018年10月100例行腰椎手術(shù)患者，所有患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉誘導(dǎo)，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例患者。觀察組患者中包括男性31例，女性29例;年齡35-77歲，平均（58.94+5.94）歲;體重47-81kg，平均體重（61.87±3.16）kg;依照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：I級(jí)30例，I級(jí)20例。對(duì)照組患者中包括男性32例，女性28例;年齡37-78歲，平均（58.89+5.83）歲;體重48-80kg，平均體重（61.79±3.24）kg;依照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：I級(jí)29例，I級(jí)21例。兩組患者一般資料比較（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）于本院擇期進(jìn)行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥或腰椎骨折患者;（2）年齡18-80歲;（3）ASA分級(jí)：I-I級(jí);（4）臨床資料完整。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并顱腦外傷或嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷;（2）合并高血壓、冠心病、心功能不全或重度心律失常等;（3）合并心、肝、腎功能障礙;（4）合并凝血或免疫功能障礙;（5）存在阿片類藥物成癮、酗酒或?yàn)E用藥物者;（5）長(zhǎng)期使用免疫抑制劑類藥物;（6）合并酸堿平衡或電解質(zhì)紊亂等內(nèi)分泌疾病。

1.4方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧濃度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴入長(zhǎng)托寧0.5mg（廠家：成都力思特制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606），地塞米松10mg（廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021967），舒芬太尼0.3ug/kg（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171），丙泊酚2mg/kg（廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079），羅庫(kù)溴銨0.7mg/kg（廠家：N.V.ORGANON，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130486），氣管插管，呼吸頻率為12次/min，潮氣量為8-10ml/kg，吸：呼比為1：2。麻醉維持：微量泵人丙泊酚6-8mg/kg、瑞芬太尼0.3-0.5ug/（kg"h），間斷性給予羅庫(kù)溴銨0.lmg/kgo于手術(shù)結(jié)束前20min停止右美托咪定及生理鹽水輸人，靜脈滴人舒芬太尼5μg，縫皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明lmg（廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41022269）和阿托品0.5mg（廠家：寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020793）。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵入右美托咪定0.4ug/（kg*h）（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248），對(duì)照組靜脈持續(xù)泵入等量0.9%氯化鈉溶液（廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51021158）。手術(shù)開始時(shí)靜脈輸注尼卡地平2.5ug/（kg.h）（廠家：廣東粵龍藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20053757），使MAP降低至60-70mmHg，之后調(diào)整輸注速率維持MAP在此水平，縫合傷口時(shí)停止使用尼卡地平。

1.5觀察指標(biāo)分別測(cè)定麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T）、氣管拔管后（T3）、術(shù)后24h（T4）、術(shù)后48h（T5）、術(shù)后72h（T6）以及術(shù)后7d（T7）各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。

1.5.1血壓與心率水平分別測(cè)定TO、T1、T2、T3時(shí)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（R）水平。

1.5.2腦氧代謝水平分別于TO、Tl、T2、T3時(shí)刻采集頸內(nèi)靜脈球部和橈靜脈血各2ml，以GEMPremier3000血?dú)夥治鰞x測(cè)量動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、血紅蛋白值（Hb）水平，計(jì)算動(dòng)脈一頸內(nèi)靜脈球部血氧差（D（a-jv）02）與腦氧攝取量（CEO2）水平。Fick公式門：CEOz=SaO2-SjvOz;D（a-jv）0z=（Hbx1.36xSaOz+0.0031xPaO2）-（Hbx1.36xSjvO2+0.0031xPjvOz）。

1.5.3認(rèn)知功能分別于TO、T4、T5、T6、T7時(shí)刻以簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢測(cè)量表（Mini-MentalStateExamimation，MMSE）[5]評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，該量表共19項(xiàng)，1-5項(xiàng)為時(shí)間定向能力，6-10項(xiàng)為地點(diǎn)定向能力，11項(xiàng)則為語(yǔ)言即刻記憶能力，12項(xiàng)為檢查注意計(jì)算能力，13項(xiàng)為短程記憶能力，14項(xiàng)為物體命名能力，15項(xiàng)為語(yǔ)言復(fù)述能力，16項(xiàng)為閱讀理解能力，17項(xiàng)為語(yǔ)言理解能力，18項(xiàng)為語(yǔ)言表達(dá)能力，19項(xiàng)為圖形描畫能力。量表總分30分，依據(jù)患者文化程度，將<17分文育，<20分小學(xué)文化程度患者，<24分中學(xué)及以上文化程度患者，認(rèn)定為認(rèn)知功能缺損。

1.5.4蘇醒質(zhì)量詳細(xì)記錄三組患者控制性降壓時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間。評(píng)估患者蘇醒后躁動(dòng)情況。躁動(dòng)評(píng)分：安靜、合作計(jì)1分;吸痰時(shí)肢體存在躁動(dòng)計(jì)2分;無(wú)刺激時(shí)躁動(dòng)，但不需要采取外力制動(dòng)計(jì)3分;躁動(dòng)不合作，需要外力制動(dòng)計(jì)4分。

1.5.5不良反應(yīng)比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)，組間無(wú)時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x”檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者平均動(dòng)脈壓與心率水平比較

兩組患者T0、T1、T2時(shí)刻HR、MAP水平比較（P>0.05）;觀察組T3時(shí)刻HR、MAP水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者腦氧代謝水平比較

兩組患者TO時(shí)刻CEO2、D（a-jv）0，水平比較（P>0.05）;兩組患者T1、T2時(shí)刻CEO2、D（a-jv）02水平較TO時(shí)刻升高（P<0.05）;觀察組Tl、T2、T3時(shí)刻CEO2、D（a-jv）02水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.1兩組患者認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較

兩組患者TO與T7時(shí)刻認(rèn)知功能比較（P>0.05）;觀察組患者T4、T5、T6時(shí)刻認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者麻醉一般情況比較

觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P>0.05）;觀察組患者控制性降壓時(shí)間短于對(duì)照組，蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

見表5。

3討論

腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者存在緊張恐懼心理，需適當(dāng)給予麻醉催眠，降低應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生，提高手術(shù)順應(yīng)性。圍拔管期間患者麻醉變淺、再加上吸痰以及術(shù)后疼痛的刺激，可導(dǎo)致交感一腎上腺素系統(tǒng)興奮，血壓水平升高、心率增快，甚至引發(fā)心腦血管意外的發(fā)生[6]。

右美托咪定為美托咪定右旋對(duì)映異構(gòu)體，對(duì)a2受體具有高度的選擇性，親和力是達(dá)到a1受體的1600倍以上，其一方面作用于中樞神經(jīng)突觸前及突觸后，達(dá)到抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜興奮性的目的;另一方面右美托咪定可抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，降低細(xì)胞cMAP水平，激活鉀通道細(xì)胞超極化過(guò)程，生成突觸后抑制劑來(lái)抑制鈣離子內(nèi)流，抑制遞質(zhì)釋放"～。與此同時(shí)，右美托咪定對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)影響較小，無(wú)呼吸抑制作用，可有效抑制交感神經(jīng)興奮，降低兒茶酚水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，與阿片類藥物合用時(shí)，可延長(zhǎng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，效果顯著"。吳路加等"研究表明右美托咪定作為輔助用藥可使患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，同時(shí)無(wú)呼吸抑制的發(fā)生。本研究中兩組患者TO、TI、T2時(shí)刻HR、MAP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種患者血壓水平均得到有效控制，達(dá)到預(yù)期的降壓目標(biāo)，觀察組控制性降壓達(dá)到目標(biāo)血壓所需時(shí)間明顯縮短，血壓更容易被降低和維持。觀察組患者拔管時(shí)HR、MAP水平低于對(duì)照組，右美托咪定可有效預(yù)防麻醉停藥后患者拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)水平，患者術(shù)后蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組。本研究中觀察組患者蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，這可能是由于對(duì)照組停藥后鎮(zhèn)痛作用迅速消失，而觀察組右美托咪定消除半衰期的時(shí)間約為2h。兩組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定用于腰椎手術(shù)控制性降壓安全性較高。

正常狀態(tài)下，腦氧代謝率改變與腦血流量同步，當(dāng)腦氧代謝率提高時(shí)，腦血管也隨之加強(qiáng)，自動(dòng)擴(kuò)張，使腦血流量提升，當(dāng)腦氧供需處于不平衡狀態(tài)時(shí)，腦氧代謝率上升時(shí)會(huì)引起繼發(fā)性腦損害的發(fā)生"。腰椎手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)傷較大，應(yīng)激性較強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)往往可能導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，失去正常腦氧代謝水平。右美托咪啶可抑制去甲腎上腺素的釋放，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，減弱交感神經(jīng)張力，使得血管舒張，降低動(dòng)脈血壓，減小腦灌注壓，降低腦血流量和減弱腦氧代謝水平"。戴旭等"研究報(bào)告中顯示右美托咪定可降低手術(shù)過(guò)程中CEO2、D（a-jv）02水平，改善腦氧供需狀態(tài)，本研究與其研究結(jié)果一致，觀察組Tl、T2、T3時(shí)CEO2、D（a-jv）O水平均低于對(duì)照組，且觀察組患者手術(shù)結(jié)束后達(dá)到和誘導(dǎo)前相似水平，表明右美托咪定的使用有利于維持腦氧供需平衡。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是認(rèn)知功能紊亂性疾病類型，其發(fā)生可引起患者康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，嚴(yán)重時(shí)甚至造成癡呆叫。本研究對(duì)比分析兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能差異，觀察組患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)認(rèn)知功能MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，周靜等”研究結(jié)果支持本結(jié)論，表明右美托咪定有利于麻醉術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，這可能是由于右美托咪定的腦保護(hù)作用，降低腦氧代謝率，提高超氧化物歧化酶含量，拮抗麻醉藥所造成的腦損傷。

綜上所述，右美托咪定用于腰椎手術(shù)控制性降壓是安全有效的，患者降壓誘導(dǎo)時(shí)間縮短，雖蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但可有效抑制氣管拔管過(guò)程中心血管反應(yīng)，降低患者圍術(shù)期腦代謝水平，改善術(shù)后認(rèn)知功能。

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