韋開(kāi)祿 林瑋鍵 肖寧

【摘要】目的 ?探討膀胱逼尿肌收縮力指標(biāo)-膀胱收縮指數(shù)（bladder contractility index， BCI）與前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasia，BPH）患者排尿期癥狀指標(biāo)最大尿流率（Qmax）和膀胱殘余尿量（post-voiding residual ，PVR）的關(guān)系。方法 對(duì)82例BPH患者術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查，比較降低組（BCI<100，39例）和正常組（BCI≥100，43例）患者的一般情況、Qmax和PVR。結(jié)果 兩組患者年齡相似，降低組Qmax為5.44±0.39ml/s，明顯低于正常組（7.0±0.48 ml/s）（P=0.0137）;降低組PVR為161.6±19.09ml，明顯多于正常組（67.45±11.80ml）（P<0.01）。結(jié)論 Qmax<5.4ml/s或PVR>161ml提示膀胱逼尿肌失代償且纖維化可能，建議及時(shí)外科干預(yù)，但是合理性仍需進(jìn)一步研究。

【關(guān)建詞】：逼尿肌;膀胱收縮系數(shù);最大尿流率;膀胱殘余尿量;尿動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R2 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2020）04-014-02

The research of relationship between bladder contractility index and symptoms of voiding phase in patients with benign prostatic hyperplasia

Wei KaLu1， Lin WeiJian2， Xiao Ning1，2^*

1.Department of urology， The Second Affiliated Hospital of GuiLin Medical Univesity， GuiLin， 541199， China

2.Continence research Clinic，ShaoYang Central Hospital， ShaoYang， 422000， China

[abstract] Objective To explore the relationship between bladder contractility index （BCI） and， respectively， Qmax and post-voiding residual （PVR） of patients with benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods The general and pre-operational ?urodynamic data of 82 patients with BPH was collected， of whose was divided into two groups， BCI decreasing group （BCI<100，n=39）and normal group（BCI≥100，n=43），and age， Qmax and post-voiding residual （PVR） was compared between both groups. Results The age of patients with BPH in two groups was nearly consistency， and Qmax and PVR in BPH patients of BCI decreasing group was， significantly and respectively， lower （5.44±0.39 vs 7.0±0.48ml/s， P=0.0137） and higher （161.6±19.09 vs 67.45±11.80ml ml/s， P<0.01） than normal group. Conclusions ?The decompensation phase and fibrosis of detrusor may be implied if Qmax is less than 5.4ml/s or PVR over 161ml， at when the surgical procedure should be undergo to preclude detrusor underactivity， but there would be some researches in the surgical rationality in the further.

Keywords： detrusor; bladder contractility index; Qmax; post-voiding residual; urodyanmic

前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常見(jiàn)疾病，癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、排尿費(fèi)力、尿不盡、尿失禁甚至尿潴留等下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms， LUTS），嚴(yán)重危害患者身心健康^[1]。膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction， BOO）是導(dǎo)致BPH患者下尿路癥狀的原因之一，但是膀胱逼尿肌收縮力降低（underactivity of detrusor contractility， UD）也是一個(gè)不可忽視的原因^[2]。治療BPH的方法包括觀察等待、藥物治療和手術(shù)治療等，保守治療無(wú)效患者最佳選擇為手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（Transurethral resection of prostate，TURP）仍是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是BPH患者行TURP可以解除BOO，仍有部分患者術(shù)后療效不佳，UD可能是其中重要原因^[3]。因此，術(shù)前明確BPH患者膀胱逼尿肌收縮力，分析其與患者排尿情況的關(guān)系，能夠更深入理解患者LUTS的病因，對(duì)于預(yù)測(cè)TURP術(shù)后治療也有重要臨床意義。2019年7月至2020年6月，我科收治82例BPH患者，現(xiàn)對(duì)患者TURP術(shù)前尿動(dòng)力資料進(jìn)行分析，探索膀胱收縮指數(shù)（bladder contractility index， BCI）與最大尿流率（Qmax）和膀胱殘余尿量（post-voiding residual ，PVR）關(guān)系。

1.資料與方法

1.1 一般資料 ?本組BPH患者82例，

年齡56-83歲，急性尿潴留入院31例，膀胱結(jié)石35例，其余均以長(zhǎng)期保守治療無(wú)效的LUTS就診入院。本組患者排除神經(jīng)源性膀胱，無(wú)前列腺或盆腔及尿道手術(shù)史，無(wú)尿道外傷史。TURP和尿動(dòng)力學(xué)檢查分別由同一名副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師完成。其中按照術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查中膀胱收縮指數(shù)（bladder contractility index， BCI）分為兩組，降低組（BCI<100）39例，常組（BCI≥100）43例，收集兩組患者Qmax和PVR（表1）。

1.2 尿動(dòng)力學(xué)檢查方法

尿動(dòng)力學(xué)檢查采用德國(guó)ANDROMEDA尿動(dòng)力學(xué)分析儀，超聲采用邁瑞DC-N3型多普勒檢查儀?；颊呒凹覍倬獣阅騽?dòng)力學(xué)檢查風(fēng)險(xiǎn)及獲益并簽署知情同意書。嚴(yán)格遵循國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）頒布的尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范（GUP）進(jìn)行測(cè)定、質(zhì)量控制和文檔記錄?；颊呓厥?，常規(guī)消毒檢查區(qū)域，分別經(jīng)尿道和肛門插入石蠟油潤(rùn)滑的F6和F8測(cè)壓管至膀胱和直腸，記錄膀胱內(nèi)壓和腹內(nèi)壓，兩者之差為逼尿肌壓。體外調(diào)零后，以30ml/min的速率灌注生理鹽水，患者感急迫排尿欲時(shí)，囑患者排尿，記錄Qmax、Qmax時(shí)逼尿肌壓力（Pdet.Qmax），BCI=5Qmax+Pdet.Qmax，經(jīng)腹超聲測(cè)量PVR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用表示，采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)所有資料行正態(tài)性檢驗(yàn)提示服從正態(tài)分布，兩組資料采用t檢驗(yàn)比較，P

2.結(jié)果

BCI降低組BPH患者年齡為71.63±1.26歲，相較正常組（71.15±1.13歲）稍高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.7798）;BCI降低組中Qmax為5.44±0.39ml/s，明顯低于正常組（7.0±0.48 ml/s），兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0137）;PVR在BCI降低組為161.6±19.09ml，明顯多于正常組（67.45±11.80ml），兩組具有顯著差異（P<0.01）（表1，圖1）。以上結(jié)果提示，膀胱逼尿肌收縮能力正常的BPH患者相較降低者，Qmax增加和PVR減少，說(shuō)明逼尿肌收縮能力與BPH患者排尿狀況相關(guān)。

3.討論

良前列腺增生癥（BPH）以尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻（BOO）和臨床上主要表現(xiàn)的下尿路癥狀（LUTS）為特征的一種疾病。BPH通常在40歲之后開(kāi)始，>50歲的男性中約有50%受到影響，80歲以后，約90%的男性受到影響。BPH患者除外夜尿增多、尿頻、尿急、排尿困難、尿不盡、尿失禁、血尿、膀胱結(jié)石、尿潴留甚至上尿路損害導(dǎo)致腎功能不全等，還明顯增加老年男性患者夜間跌倒幾率，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身心損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^{[1， 4]}。治療方案包括生活方式改變，藥物治療和手術(shù)治療。長(zhǎng)期BOO引起膀胱逼尿肌失代償，最終導(dǎo)致逼尿肌收縮力減弱（UD），造成10%～40%的BPH患者手術(shù)治療后效果不佳，術(shù)后仍有排尿困難、殘余尿多（≥200ml）甚至尿潴留、尿失禁等，由此常引起患者及家屬對(duì)手術(shù)效果的不滿意，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛^[4]。

尿動(dòng)力學(xué)是一門研究尿液從腎輸送到膀胱及其在膀胱內(nèi)儲(chǔ)存和排空的生理和病理過(guò)程的醫(yī)學(xué)科學(xué)^[5]。尿動(dòng)力學(xué)檢查（urodynamic tests， UDS）包括侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查和（invasion urodynamic tests， IUDS）非侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查（non-invasion urodynamic tests， NIUDS）^[6]。目前評(píng)估膀胱逼尿肌收縮力的“金標(biāo)準(zhǔn)”即采用IUDS，經(jīng)尿道和肛門分別插入測(cè)壓管進(jìn)行膀胱和直腸測(cè)壓，間接測(cè)量膀胱逼尿肌收縮力。它的測(cè)定核心為各壓力測(cè)定并計(jì)算各壓力值、逼尿肌收縮強(qiáng)度（瓦特因子WFmax）、逼尿肌收縮系數(shù)（BCI）等^[7]。其中WFmax和BCI是目前評(píng)估逼尿肌收縮力常用的兩個(gè)指標(biāo)，但是由于WFmax涉及較為復(fù)雜的電腦程序計(jì)算，而且對(duì)于尿動(dòng)力學(xué)檢查過(guò)程中質(zhì)量控制要求高，一些贗像會(huì)導(dǎo)致WFmax發(fā)生偏差，甚至無(wú)法計(jì)算結(jié)果。雖然WFmax較BCI在逼尿肌收縮能力分析方面稍具優(yōu)勢(shì)，由于BCI=5Qmax+ Pdet.Qmax，因此BCI可以通過(guò)復(fù)習(xí)檢查結(jié)果時(shí)人工校正，計(jì)算較WFmax更為簡(jiǎn)單和方便，臨床應(yīng)用也更為廣泛^[8]。

BPH患者排尿期癥狀常表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿不盡、間斷排尿及尿潴留等，國(guó)際前列腺癥狀學(xué)評(píng)分（international prostate symptoms score， IPSS）可以對(duì)患者儲(chǔ)尿期、排尿期的主觀癥狀進(jìn)行評(píng)分，但是鑒于患者人文背景、文化水平及經(jīng)濟(jì)狀況不一，也造成IPSS難以真實(shí)反映患者癥狀，相較于更為客觀的Qmax和PVR，臨床應(yīng)用欠廣泛^[4]。因此，本研究沒(méi)有選擇IPSS作為研究對(duì)象。BPH患者早期可以通過(guò)膀胱逼尿肌增厚，實(shí)現(xiàn)逼尿肌收縮力增強(qiáng)，克服BOO，此時(shí)患者多表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期癥狀，如夜尿增多、尿頻、尿急等，Qmax降低和PVR增多可能并不明顯。若BOO不能得到有效緩解，逼尿肌增厚的代償期會(huì)逐漸發(fā)展為失代償期，病理特征為逼尿肌纖膠原蛋白增加、肌肉組織減少，逐漸纖維化，導(dǎo)致膀胱小梁增生、膀胱憩室等，患者會(huì)表現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿不盡、甚至尿潴留等癥狀^[9]。此時(shí)，由于逼尿肌收縮力減弱，Qmax和PVR的變化較代償期更為明顯，本研究也證實(shí)了這種病理生理過(guò)程。

BPH患者大部分因急性尿潴留和膀胱結(jié)石而行手術(shù)治療，而前者作為病理過(guò)程的不良事件，反映了逼尿肌收縮力減弱，也是失代償期的重要標(biāo)志^[10]。因此，應(yīng)該在發(fā)生急性尿潴留前，給予患者及時(shí)的正確治療，解除BOO， 減少不良事件的發(fā)生。然而，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南并沒(méi)將Qmax和PVR的具體數(shù)值作為手術(shù)指征^[4]，本研究提示Qmax<5.4ml/s或PVR>161ml，逼尿肌收縮力降低且逐漸失代償期可能性較大，為了防止逼尿肌的進(jìn)一步纖維化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予外科干預(yù)。但是，此時(shí)外科干預(yù)時(shí)機(jī)的合理性仍有爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究。

本研究仍存在以下缺陷：①納入病例較少;②缺乏術(shù)后的隨訪資料，未能對(duì)兩組患者手術(shù)后的中長(zhǎng)期療效進(jìn)行相互分析，明確外科干預(yù)時(shí)機(jī)的合理性;③未能結(jié)合患者的BOO程度分析Qmax和PVR的變化。因此，增大樣本量，進(jìn)行中長(zhǎng)期術(shù)后療效分析，以及分析排尿期癥狀中DU和BOO之間的關(guān)系，是筆者今后的研究方向。同時(shí)，目前檢測(cè)逼尿肌收縮力完全依賴IUDS，檢查費(fèi)用較高，需要留置膀胱和直腸測(cè)壓管，存在感染和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，因此研究NIUDS在檢測(cè)逼尿肌收縮力的應(yīng)用也十分必要。

本研究通過(guò)分析逼尿肌收縮力降低和正常的BPH患者Qmax和PVR，發(fā)現(xiàn)前者Qmax低于后者，但是前者PVR明顯多于后者，而且Qmax<5.4ml/s或PVR>161ml提示膀胱逼尿肌可能逐漸失代償并纖維化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)外科干預(yù)，但仍需通過(guò)擴(kuò)大樣本并進(jìn)行中長(zhǎng)期術(shù)后療效隨訪予以進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]GORMLEY E A， LIGHTNER D J， FARADAY M， et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder （non-neurogenic） in adults： AUA/SUFU guideline amendment [J]. The Journal of urology， 2015， 193（5）： 1572-1580.

[2]MATSUKAWA Y， YOSHIDA M， YAMAGUCHI O， et al. Clinical characteristics and useful signs to differentiate detrusor underactivity from bladder outlet obstruction in men with non-neurogenic lower urinary tract symptoms [J]. International journal of urology ： official journal of the Japanese Urological Association， 2020， 27（1）： 47-52.

[3]GAMMIE A， KAPER M， STEUP A， et al. Signs and symptoms that distinguish detrusor underactivity from mixed detrusor underactivity and bladder outlet obstruction in male patients [J]. Neurourology and urodynamics， 2018， 37（4）： 1501-1505.

[4]GRATZKE C， BACHMANN A， DESCAZEAUD A， et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction [J]. European urology， 2015， 67（6）： 1099-1109.

[5]BROWN E T， KRLIN R M， WINTERS J C. Urodynamics： examining the current role of UDS testing. What is the role of urodynamic testing in light of recent AUA urodynamics and overactive bladder guidelines and the VALUE study？ [J]. Current urology reports， 2013， 14（5）： 403-408.

[6]MANGAT R， HO H S S， KUO T L C. Non-invasive evaluation of lower urinary tract symptoms （LUTS） in men [J]. Asian journal of urology， 2018， 5（1）： 42-47.

[7]PATEL B N， KOBASHI K C. Practical use of the new American Urological Association adult urodynamics guidelines [J]. Current urology reports， 2013， 14（3）： 240-246.

[8]OSMAN N I， CHAPPLE C R， ABRAMS P， et al. Detrusor underactivity and the underactive bladder： a new clinical entity？ A review of current terminology， definitions， epidemiology， aetiology， and diagnosis [J]. European urology， 2014， 65（2）： 389-398.

[9]OSMAN N I， ESPERTO F， CHAPPLE C R. Detrusor Underactivity and the Underactive Bladder： A Systematic Review of Preclinical and Clinical Studies [J]. European urology， 2018， 74（5）： 633-643.

[10]AGGARWAL H， ZIMMERN P E. Underactive Bladder [J]. Current urology reports， 2016， 17（3）： 17.

作者簡(jiǎn)介：韋開(kāi)祿，男，主治醫(yī)師

*通訊作者：肖寧，男，副教授，郵箱：xy20001816@163.com

基金項(xiàng)目：湖南省科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2017SK51404）;廣西衛(wèi)健委科研課題項(xiàng)目（編號(hào)：Z20200894）